Аллергический ринит — фактор высокого риска развития бронхиальной астмы

Проблема аллергических ринитов (АР) у детей сегодня актуальна. Это объясняется их высоким удельным весом в структуре аллергических болезней (60-70%) и достаточно широкой распространенностью в детской популяции: в средне — 10-15%, а у детей в

Проблема аллергических ринитов (АР) у детей сегодня актуальна. Это объясняется их высоким удельным весом в структуре аллергических болезней (60-70%) и достаточно широкой распространенностью в детской популяции: в средне — 10-15%, а у детей в возрасте 5-8 лет — от 9 до 42%. Неблагоприятные последствия этого заболевания обычно недооценивают. АР не только ухудшает умственные способности (дети, страдающие АР, пропускают школу чаще, чем их сверстники, имеют низкую успеваемость), но и оказывает нежелательное влияние на эмоциональное состояние и социальную адаптацию детей, что приводит к снижению качества жизни. Аллергический ринит является фактором высокого риска развития бронхиальной астмы. Почти у половины пациентов с аллергическим ринитом в последующем развивается бронхиальная астма. Кроме того, поздняя диагностика АР и несвоевременное назначение адекватного и целенаправленного лечения приводит к серьезным осложнениям со стороны ЛОР органов: хроническому синуиту или среднему отиту. Все это свидетельствует о важности проблемы аллергических ринитов для практического здравоохранения и объясняет пристальное внимание к ней педиатров, аллергологов, отоларингологов и врачей других специальностей.

Согласно международному консенсусу по лечению АР, опубликованному в 2000 г., аллергический ринит — заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого л ежит аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимыми аллергенами, клинически проявляющееся ринореей, заложенностью носа, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием. Дополнительная симптоматика может включать головную боль, нарушение обоняния и проявления конъюнктивита.

Механизмы развития аллергического ринита

В зависимости от особенностей течения и обострений аллергических ринитов, связанных со временем года, у детей выделяют круглогодичную и сезонную формы заболевания. Сезонный аллергический ринит обусловлен воздействием пыльцевых и грибковых аллергенов, а круглогодичный аллергический ринит — влиянием клещей домашней пыли, аллергенов домашних животных, пера и пуха подушек, тараканов, мышей, крыс, некоторых видов плесневых грибов.

Механизмы развития аллергического ринита за последние 15 лет изучены довольно подробно. Ведущая роль в патогенезе АР принадлежит IgE — опосредованным аллергическим реакциям, ответственным за развитие аллергического воспаления и гиперреактивности слизистой оболочки носа. Это подтверждается наличием эозинофильного воспаления и усиления экспрессии адгезивных молекул на эндотелиальных и эпителиальных клетках верхних дыхательных путей, накоплением активированных тучных клеток и клеток Лангерганса, базофилов, Т-лимфоцитов, цитокинов и хемокинов в слизистой оболочке носа.

При взаимодействии аллергена с фиксированными на мембране тучных клеток специфическими IgE-антителами развивается немедленная реакция (ранняя фаза аллергического ответа), в ходе которой секретируются медиаторы (гистамин, лейкотриены, простагландины, кинины), приводящие к развитию отека, повышению проницаемости сосудов, гиперсекреции слизи и нарушению проходимости носовых ходов. Поздняя фаза аллергического ответа осуществляется за счет вовлечения в этот процесс других резидентных клеток и клеток крови с развитием хронического воспаления в слизистой оболочке носа. При этом эозинофилы играют одну из ключевых ролей в поддержании хронического воспаления в слизистой оболочке носа через выделение ими лейкотриенов, цитокинов и эозинофильных протеинов.

Диагностика аллергического ринита

При диагностике аллергических ринитов необходимо знать характерные клинические признаки и особенности течения заболевания. Для аллергического ринита свойственны следующие симптомы: постоянно приоткрытый рот, расширенная спинка носа, наличие поперечной гиперпигментированной складки выше кончика носа, темные круги под глазами («аллергические фонари»). При риноскопическом осмотре у больных с аллергическим ринитом отмечается сужение носовых ходов за счет отека слизистой оболочки, которая имеет бледно-синюшный цвет. В полости носа выявляется обильное или умеренное количество светлого слизистого секрета, нередко стекающего в носоглотку. Очень важно на первом этапе осмотра и обследования определить природу ринита.

Наличие аллергических заболеваний в семье повышает вероятность аллергического ринита. Положительные результаты кожного тестирования с набором стандартных аллергенов, высокий уровень общего и специфических IgE-антител в сыворотке крови и секретах носовых ходов, повышенное количество эозинофилов в крови и носовом секрете подтверждают диагноз аллергического ринита.

В разработанных и принятых в последнее время рекомендациях обращается особое внимание на необходимость тщательного обоснования диагноза у больных с клиническими проявлениями ринита. В действительности у одного больного ринит может быть обусловлен наличием сразу нескольких этиологических факторов, каждый из которых требует отдельного дополнительного обследования.

Аллергический ринит следует дифференцировать с другими заболеваниями и пороками развития. Среди них в первую очередь необходимо выделить следующие: инфекционный ринит (хроническое течение), пороки развития (искривление носовой перегородки, врожденная атрезия хоан), инородные тела, аденоидные вегетации, опухоли носоглотки, полипы в носу, гранулематоз Вегенера, туберкулез, первичная дискинезия ресничек, медикаментозный ринит и иммунодефицитные заболевания.

Основные направления терапии АР Современная терапия АР, основанная на результатах последних данных о патогенезе данного заболевания, направлена прежде всего на устранение хронического аллергического воспаления в слизистой оболочке носа и предупреждение его возникновения. Она предусматривает: проведение комплекса элиминационных мероприятий по устранению контакта с причинно-значимыми аллергенами, назначение фармакологических препаратов антимедиаторного и противовоспалительного действия, проведение специфической иммунотерапии (аллерговакцинации).

Лечение детей, страдающих аллергическими ринитами, представляет собой трудную задачу. Оно проводится комплексно с использованием общих и местных методов воздействия на организм, а также с учетом индивидуальных особенностей больного ребенка.

Широко используются в терапии аллергических ринитов антигистаминные препараты системного действия. Однако некоторые из них могут оказывать седативное действие и отрицательно влиять на учебу в школе. Результаты большого числа контролируемых плацебо исследований демонстрируют выраженные нежелательные эффекты седативных антигистаминных средств первого поколения. Например, Vuurman и соавт. показали, что дети с атопией выполняли тесты на компьютере хуже, чем дети, не страдающие аллергией. Результаты тестов у детей с атопией, получавших плацебо, оказались лучше, чем у детей, которым назначали дифенгидрамин.

Телфаст в лечении аллергического ринита у детей

Антигистаминный препарат нового поколения фексофенадин (Телфаст, Aventis) оказывает селективное действие на Н₁-рецепторы и не дает антихолинергических эффектов, характерных для многих препаратов первого и второго поколения. Частота и тяжесть зарегистрированных нежелательных явлений были сходными в группах Телфаста и плацебо. Кроме того, в исследованиях у взрослых Телфаст не вызывал седации даже в дозах, которые более чем в 11 раз превышали рекомендуемую. Недавно Hindmarch и соавт. опубликовали обзор контролируемых исследований, в которых изучались седативные эффекты антигистаминных средств и их влияние на психомоторную и когнитивную функцию у здоровых добровольцев с помощью стандартизированных количественных методов. В отличие от цетиризина и лоратадина, Телфаст не оказывал влияния на объективные и субъективные показатели психомоторной функции и не вызывал когнитивных нарушений даже в дозах, превышавших рекомендуемые.

Установлена эффективность Телфаста при среднетяжелом и тяжелом сезонном АР у больных в возрасте 12 лет и старше. Во всех доклинических и клинических исследованиях Телфаст даже в высоких дозах и при длительном применениии (240 мг два раза в сутки в течение 12 месяцев) по безопасности не отличался от плацебо. Головная боль и другие нежелательные реакции, такие как сонливость и утомляемость, в группах фексофенадина и плацебо встречались со сходной частотой.

В одном из исследований были продемонстрированы безопасность и хорошая переносимость Телфаста в дозах 30 и 60 мг однократно у детей (n=14, средний возраст 9,8±1,8 лет). В этом исследовании фармакокинетика фексофенадина у детей оказалась сходной с таковой у взрослых.

В двух крупных двойных слепых рандомизированных, контролируемых плацебо параллельных исследованиях (D. Graft et al., Ann. Allergy Asthma Immunol., 2001) оценивали безопасность Телфаста у детей в возрасте от 6 до 11 лет, страдающих сезонным аллергическим ринитом. При включении в исследования больных учитывали выраженность симптомов (заложенность носа, чихание, ринорея, зуд в носу и полости рта, глотке и/или ушах, зуд в глазах, слезотечение, покраснение глаз), которые оценивались ребенком и его родителями. Критериями исключения были следующие: значительное уменьшение симптомов во время вводного периода, инфекции верхних дыхательных путей, синусит или средний отит в течение предыдущих 30 дней, клинически значимые сердечно-сосудистые, печеночные, неврологические, психиатрические, эндокринные или другие системные заболевания, применение иммунотерапевтических средств Исследования проводились по следующему протоколу. После 7-дневного вводного периода плацебо начиналась 2-недельная фаза двойного слепого лечения. Рандомизированные пациенты получали фексофенадина гидрохлорид 15, 30 или 60 мг или плацебо два раза в сутки на протяжении двух недель. Безопасность оценивали на основании нежелательных явлений, которые родители регистрировали в дневнике.

При первом и последних визитах к врачу у пациентов исследовали функции печени (аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, общий билирубин, лактатдегидрогеназа), почек (азот мочевины крови, креатинин), электролиты и другие биохимические показатели (глюкоза, холестерин, триглицериды), показатели общего анализа крови. В связи с тем, что некоторые антигистаминные препараты второго поколения вызывают удлинение интервала QT на электрокардиограмме при их применении у больных с нарушениями функции печени или в комбинации с препаратами, ингибирующими систему цитохрома Р450 в печени, были проведены специальные исследования для изучения возможных эффектов фексофенадина на интервал QT. Исходно (перед началом двойной слепой фазы) и при последующем визите (через 1-3 часа после приема препарата, т. е. на пике его концентрации в плазме) регистрировали ЭКГ в 12 отведениях. Интервал QT рассчитывали по формуле Базетта, регистрировали АД в положении сидя и частоту сердечных сокращений.

Среди 1594 обследованных больных анализ безопасности пременения препарата был возможен у 875 пациентов, отобранных в 58 центрах. Раньше намеченного срока лечение прекратили 38 больных, в том числе 10 из-за нежелательных явлений (5 из группы плацебо и 5 из группы Телфаста). Нежелательные явления, которые вынуждали отменять фексофенадин, были такими: заложенность верхних дыхательных путей, инфекции верхних дыхательных путей, средний отит и астма. Ни в одном случае эти нежелательные реакции были не связаны с исследуемым препаратом.

Частота нежелательных явлений была сходной в группах сравнения, большинство из них были легкими и среднетяжелыми. Явной зависимости между частотой нежелательных явлений и дозой фексофенадина не выявлено. Во время исследования зарегистрировано одно серьезное нежелательное явление: больной, получавший фексофенадин 30 мг и страдавший астмой в легкой форме, был госпитализирован с жалобами на приступы удушья, одышку и стеснение в груди. Был диагностирован астматический статус, в развитии которого сыграл роль контакт с природными аллергенами. Явление расценили как не связанное с исследуемым препаратом.

Самым распространенным нежелательным явлением была головная боль (независимо от причины), которая с одинаковой частотой встречалась в группах сравнения (6,6, 8,0, 7,2 и 9,4% у больных, получавших плацебо и фексофенадин 15, 30 и 60 мг два раза в сутки). Головная боль была единственным нежелательным явлением, возможно связанным с лечением. Частота головной боли, которая по мнению исследователей, возможно связана с лечением, составляла 1,7, 1,8, 2,9 и 1,9% в группах плацебо и фексофенадина 15, 30 и 60 мг два раза в сутки соответственно. Двое больных из группы плацебо и 1 больной, получавший фексофенадин 30 мг, отмечали сонливость, у последнего пациента, по мнению исследователя, она не была связана с препаратом.

Значимых различий лабораторных показателей между группами Телфаста и плацебо не выявлено. Все отклонения лабораторных показателей были несущественны и непостоянны. Обнаружена статистически значимая корреляция между дозой Телфаста и динамикой следующих показателей по сравнению с исходными: число лейкоцитов, общее число лимфоцитов, уровень хлоридов и магния. Эти изменения были клинически незначимыми. Электрокардиографические данные также были сопоставимы в группах Телфаста и плацебо. Клинически значимых изменений электрокардиографических показателей по сравнению с исходными не выявлено: их изменения были сходными при применении фексофенадина и плацебо. Эти результаты согласуются с результатами всех предыдущих исследований Телфаста, в том числе исследований у здоровых детей и взрослых добровольцев, взрослых больных сезонным аллергическим ринитом и исследований взаимодействия с кетоконазолом и эритромицином, которые показали, что Телфаст по сравнению с плацебо не влияет на интервал QT. Результаты измерения сердечно-сосудистых показателей были сходными в группах Телфаста и плацебо.

Результаты исследований свидетельствуют, о том, что Телфаст во всех дозах (15, 30 и 60 мг) безопасен, хорошо переносится и не оказывает седативного действия у детей, страдающих сезонным аллергическим ринитом, что позволяет рекомендовать его при этом заболевании.