Надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів. Коментар до наказу № 499

Підготував Максим Лістровий

З метою запобігання розповсюдження туберкульозу та неспецифічних захворювань легенів, уніфікації підходів щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим Міністром охорони здоров’я був підписаний наказ № 499 від 28.10.2003 р. «Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів». Таким чином була прийнята угода щодо визначення, класифікації, діагностики і лікування таких нозологій, як туберкульоз, бронхіальна астма, хронічні обструктивні захворювання легень, негоспітальна пневмонія та муковісцидоз, котра оптимально висвітлила сучасні здобутки медицини відносно фтизіатричного та пульмонологічного контингенту хворих.На сторінках нашого видання вже неодноразово висвітлювалися нові аспекти ведення хворих вищезазначеного профілю згідно з новими положеннями цього наказу. Чому ж знову звучить ця тема? Одними з основних та найбільш авторитетних джерел інформації з питань діагностики та лікування хворих щодо будь-якої патології для лікарів у всьому світі є клінічні рекомендації (консенсуси), підготовлені провідними спеціалістами за результатами проспективних рандомізованих порівняльних контрольованих досліджень та останніми науковими даними. Саме завдяки активній позиції Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України побачили світ клінічні рекомендації з діагностики та лікування захворювань пульмонологічного профілю — по суті український фтизіопульмонологічний консенсус. Про основну мету і задачі наказу № 499 розповідає керівник Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського, академік АМН України, доктор медичних наук, професор Ю. І. Фещенко.

— Виходячи з Інструкції про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування, затвердженої наказом № 499, видно, що вона майже не відрізняється від аналогічної, викладеної в попередньому наказі № 311?

— Офіційна класифікація туберкульозу, прийнята в Україні, відрізняється від тієї, котрою користуються в Європі та Америці, тобто вона є перехідною і включає в себе лише деякі елементи класифікації, прийнятої у всьому світі. Це зумовлено в першу чергу тим, що в період СРСР, особливо в повоєнні роки, визначався високий рівень захворюваності туберкульозом. Тому на теренах Радянського Союзу була створена достатньо досконала система протитуберкульозної служби, що також визнає і переважна кількість фахівців у всьому світі. Наприклад, коли у 80-х роках у США був зареєстрований спалах захворюваності на туберкульоз, американські фахівці за основу своєї служби взяли структуру роботи протитуберкульозних закладів СРСР. Можна зазначити, що доцільність, ефективність та високий рівень організації протитуберкульозної служби радянських часів цілком визнані у всьому світі.

Відносно сучасної класифікації туберкульозу, у нашій країні це захворювання стоїть окремо від пульмонологічних нозологій. Тому спеціалісти фтизіатричної служби України розуміють необхідність плавного переходу від українських (регіональних) стандартів щодо визначення клінічних форм туберкульозу характеристик туберкульозного процесу, ускладнень, а головне, клінічного застосування класифікації туберкульозу до підходів, прийнятих на Заході. Це обумовлено об’єктивними причинами — епідемією туберкульозу в Україні, яка характеризується не тільки високим рівнем захворюваності, але й високим рівнем смертності. Тому механічний перехід від засад, існуючих протягом багатьох десятиріч в Україні, може призвести тільки до негативних наслідків. До того ж, практика показує, що методи насильного впровадження чогось нового, та й ще в короткі строки, малоефективні. Повинен пройти період адаптації деяких понять класифікації туберкульозу, прийнятих на заході, до умов роботи та історичної ментальності вітчизняних фтизіатрів. Адже сьогодні переважна більшість лікарів працюючих у фтизіатрії — особи пенсійного віку, які вели свою професійну діяльність в одних умовах. Перехід до нових підходів, які, тим більше, не мають стовідсоткового підґрунтя, не дасть бажаного ефекту у зв’язку з тяжкістю їх сприйняття і подальшого практичного втілення. А в кінцевому результаті постраждає хворий.

— Чи змінилися підходи в лікуванні та діагностиці туберкульозу легень?

— Відносно схем лікування туберкульозу, то вони повністю відповідають сучасним схемам, прийнятим у всьому світі. Для кожної категорії хворих на туберкульоз розроблені нові стандартні режими хіміотерапії, які дещо відрізняються від таких, що рекомендовані ВООЗ та нині застосовуються в Україні. Основне принципове розходження стосується тривалості інтенсивної, підтримуючої фаз та основного курсу лікування. За стандартами лікування ВООЗ, у хворих, які виділяють МБТ, тривалість інтенсивної фази та основного курсу лікування визначається терміном припинення бактеріовиділення. У вітчизняних режимах хіміотерапії хворих на деструктивний туберкульоз легень тривалість інтенсивної, підтримуючої фаз та основний курс лікування залежать не тільки від терміну припинення бактеріовиділення, а й від часу загоєння деструкції.

Основний курс хіміотерапії — це тривале, безперервне, комбіноване (4-5 препаратів) лікування антибактеріальними лікарськими засобами хворих на туберкульоз з метою їх вилікування. Мінімальний термін основного курсу в разі ефективного лікування хворих на туберкульоз за відсутності МБТ і деструкції становить не менше 6 місяців. У хворих з деструктивним туберкульозом легень і бактеріовиділенням основний курс протитуберкульозної терапії в середньому коливається в межах 6-9 місяців.

Стосовно підходів щодо виявлення туберкульозу, то існують лише два достовірних методи підтвердження туберкульозу — рентгенологічний та мікробіологічний. Ці методи доповнюють один одного, а в процесі діагностики один без одного існувати не можуть. Мікробіологічний метод дає відповідь — МБТ+ або МБТ-. Але за допомогою мікробіологічного методу не можна встановити локалізацію процесу, поширеність туберкульозного запалення, наявність ускладнень (обсіменіння, каверни), нарешті, ідентифікувати форму туберкульозу. Все це можливо тільки завдяки рентгенологічному дослідженню. Етіологічне підтвердження є основою основ сучасної клінічної фтизіатрії. Звичайно, якщо результати досліджень за допомогою мікробіологічного методу не дозволяють підтвердити діагноз туберкульозу, а у хворого наявні клінічні та рентгенологічні ознаки туберкульозу, то діагноз слід зазначити як такий, що не підтверджений результатами бактеріологічного дослідження.

— Таким чином, наведена клінічна класифікація туберкульозу, підходи щодо діагностики і лікування адаптовані до міжнародних?

— Так. Класифікація дозволяє дотримуватись єдиних поглядів, понять і взаєморозуміння між фахівцями світового співтовариства з різних країн. Вона включає весь цикл спостереження за хворим: діагностування туберкульозу із зазначенням методів його підтвердження, вибір категорії лікування, вибір диспансерної категорії, оцінка ефективності і наслідків лікування.

— Як змінилися сучасні підходи щодо діагностики і лікування бронхіальної астми, хронічних обструктивних захворювань легень та пневмоній?

— У всьому світі ще до 1998 року були прийняті міжнародні угоди (консенсуси) щодо визначення таких понять, як бронхіальна астма, хронічний бронхіт, пневмонія; стандартів діагностики та лікування. Ми узагальнили світові наробки і досвід української медицини стосовно пульмонологічних патологій та привели їх у відповідність з міжнародними стандартами — наказ МОЗ України № 311 від 30.12.1999 р. Наприклад, особливо важливо було розділити хронічний обструктивний бронхіт і бронхіальну астму; відійти від такого поняття, як гостра пневмонія, бо пневмонія сама по собі є гострим запальним процесом. У цьому зв’язку, я можу стверджувати, що починаючи з 1999 року є прогрес у роботі вітчизняних терапевтів, пульмонологів стосовно цих трьох нозологій. І головне те, що були узагальнені етапні стандарти лікування.

З розвитком пульмонологічної науки та зважаючи на таку проблему, як антибіотикорезистентність, що особливо стосується пневмонії, ще в наказі № 311 були розроблені схеми лікування пневмоній, а в наказі МОЗ України № 499, зважаючи на нові дані, вони були модернізовані. Наказ № 499 значно відрізняється від попереднього підходами щодо лікування бронхіальної астми, хронічного обструктивного бронхіту. Це зумовлено прогресом медичної науки у світі щодо патогенезу хронічного обструктивного бронхіту і бронхіальної астми.

Я хотів би наголосити, що на сьогоднішній день українська угода по хронічним обструктивним захворюванням легень, бронхіальній астмі та пневмонії практично не відрізняється від аналогічних міжнародних консенсусів. Залишається пам’ятати, що головне завдання лікаря — це вірна постановка діагнозу, а вже потім, у чому і призваний допомогти цей наказ, застосування адекватних схем лікування. Підкреслюю, схеми лікування, тому що цей наказ ні в якій мірі не відкидає індивідуальний підхід до кожного хворого.

— У чому саме полягає різниця у вітчизняних консенсусах 1999 року (наказ № 311) і 2003 року (наказ № 499)?

— Наприклад, місце інгаляційних кортикостероїдів у лікуванні як бронхіту, так і бронхіальної астми. Медикаментозну терапію хворих на бронхіальну астму проводять з використанням різних шляхів введення препаратів — інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричинює їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків. Препарати для базисної терапії, які контролюють перебіг бронхіальної астми, застосовують щоденно, протягом тривалого терміну, що допомагає досягти та підтримувати ремісію захворювання. До профілактичних, контролюючих перебіг захворювання, належать протизапальні препарати (найбільш ефективні — інгаляційні кортикостероїди) та β2-агоністи пролонгованої дії. Препарати швидкої допомоги застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів бронхіальної астми. Найбільш ефективними і вживаними є β2-агоністи короткої дії.

Що стосується лікування хворих на хронічні обструктивні захворювання легень, то основні принципи терапії полягають у поступовому нарощуванні інтенсивності лікування в залежності від ступеня тяжкості перебігу захворювання, регулярності, постійності базисної терапії. Варіабельність індивідуальної відповіді на лікування визначає необхідність проведення уважного і регулярного моніторингу клініко-функціональних ознак захворювання. Бронхолітики займають головне місце в симптоматичній терапії таких хворих. Перевагу мають інгаляційні форми бронхолітиків. Глюкокортикостероїди застосовуються в плановій базисній терапії хворих на хронічні обструктивні захворювання легень ІІІ-ІV ступеня. Перевага, знову ж таки, віддається інгаляційним формам.

— Залишилася ще одна нозологія — пневмонія. А саме проблема раціонального призначення тих чи інших антибактеріальних препаратів у лікуванні негоспітальної пневмонії у дорослих?

— Цьому питанню приділялася чи не найбільша увага, що знайшло своє відображення в наказі № 499. На жаль, і зараз при проведенні антибіотикотерапії хворих на негоспітальну пневмонію деякі лікарі припускаються типових помилок. Абсолютно неприйнятним є зволікання терміну призначення антибіотиків тяжким хворим через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 8 годин і більше зумовлює значне підвищення летальності серед таких хворих. Для проведення емпіричної антибактеріальної терапії слід використовувати антибіотики, які мають направлений спектр антимікробної дії (високу активність до основних імовірних збудників пневмонії), оптимальний профіль безпеки, можливість створювати високі концентрації в тканинах і біологічних рідинах органів дихання, мати оптимальне співвідношення вартість/ефективність і сприяти дотриманню хворим режиму лікування (комплайєнс). Оскільки велика ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі тих, що мають деякі механізми розвитку резистентності до антибіотиків), як препарати вибору рекомендують захищені амінопеніциліни або цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління. Альтернативною терапією може бути застосування фторхінолонів ІІІ-ІV покоління. Для лікування хворих з негоспітальною пневмонією тяжкого перебігу, які госпіталізовані у ВРІТ, рекомендовано введення захищених амінопеніцилінів або цефалоспорину ІІІ покоління в комбінації з макролідом. У якості альтернативної терапії запропоновано комбінацію фторхінолону ІІІ-ІV покоління з β-лактамом.

На сьогодні відсутні необхідні докази доцільності призначення різних біогенних стимуляторів, антигістамінних препаратів, вітамінів, імуномодуляторів (за деякими винятками), а також тривалого застосування нестероїдних протизапальних препаратів та ненаркотичних анальгетиків. Ефективність та безпека цих лікарських засобів не підтверджені результатами рандомізованих контрольованих досліджень, що вимагає подальшого вивчення та не дає змоги рекомендувати їх для лікування хворих з негоспітальною пневмонією.