Сьогодення української онкології: проблеми, досягнення, перспективи

Екологічна криза, що охопила світ в останні десятиріччя, поставила перед людством чи не найскладнішу медичну, соціальну й економічну проблему – нестримне зростання онкологічної захворюваності та смертності. Представники Єврокомісії нещодавно оприлюднили приголомшливі дані: кожний четвертий житель ЄС помирає від раку.

Щороку у світі реєструють понад 10 млн нових випадків онкозахворювань і близько 6 млн смертей від них. За прогнозами експертів, у 2020 р. ці показники становитимуть 20 і 10 млн відповідно. Найпоширенішими злоякісними новоутвореннями є рак легенів (1,2 млн нових випадків щороку), молочної залози (1,1 млн), колоректальний рак (1 млн), рак шлунка та печінки.

Ситуація із захворюваністю на злоякісні новоутворення в Україні також не оптимістична. Згідно зі статистичними даними ризик виникнення раку протягом життя становить для українських чоловіків 26%, жінок – 17%. Онкологічна захворюваність невпинно зростає і становить на сьогодні 324, 9 випадку на 100 тис. населення. Щороку в нашій країні виявляють 160 тис. хворих на рак, майже 90 тис. наших співвітчизників помирає від цієї страшної недуги. Зауважимо, що 35% померлих – це люди працездатного віку. Перше місце в структурі онкологічної захворюваності займають злоякісні новоутворення шкіри, друге – рак молочної залози, третє – рак легень. При цьому серед жіночого населення лідирує рак молочної залози. За прогнозами спеціалістів, кількість нових випадків злоякісних новоутворень в Україні в 2020 р. зросте до 200 тис. на рік.

Дещо гіршою є ситуація з онкозахворюваністю в столиці. З 1990 р. захворюваність на рак серед киян зросла з 242,8 до 336,4 на 100 тис. населення, тобто на 38,5%. Щороку показник захворюваності збільшується на 3,5%. Лише останнім часом смертність від раку в м. Києві стабілізувалася й на сьогодні становить 159,3 на 100 тис. населення, що значно менше, ніж в інших регіонах України (в середньому 186,1 на 100 тис. населення).

Можливо, цей факт пов'язаний із кращою організацією надання медичної допомоги онкохворим у столиці. Боротьба з онкологічними захворюваннями в Києві має багаторічну історію, що розпочалася 8 травня 1947 р., коли згідно з наказом № 36 міського відділу охорони здоров'я було створено Київський онкологічний диспансер. У перші роки роботи онкодиспансер очолював В.Н. Мещерський, згодом цю посаду обіймали Я.Л. Ровенський (1951-1953), С.Г. Ворона (1953-1954), І.С. Лебедєва (1954-1960), В.Г. Ходаченко (1960-1969), Г.З. Пелешко (1969-1973), В.І. Пентюхов (1973-1976), Н.Н. Білоусова (1976-1977). Понад 25 років свого життя віддав київському онкодиспансеру Заслужений лікар України П.І. Олійниченко. А з 2001 р. до сьогодні цим закладом керує головний онколог ГУОЗ та МЗ м. Києва Геннадій Петрович Олійниченко. Саме до нього ми звернулись із проханням розповісти про проблеми, досягнення й перспективи української, зокрема київської, онкології в останні роки.

– У травні наступного року Київський міський онкодиспансер святкуватиме свою 60-ту річницю. Чого вдалося досягти за ці роки і яким є підпорядкований вам заклад сьогодні?

– Київська міська онкологічна лікарня (КМОЛ) – саме так сьогодні називається наша установа – є головним лікувальним закладом, що надає спеціалізовану медичну допомогу онкохворим киянам. У 12 клінічних відділеннях КМОЛ проходять стаціонарне лікування пацієнти, у тому числі діти з різноманітною локалізацією злоякісних новоутворень. У лікарні розгорнуто 725 ліжок, 255 з яких – у денних стаціонарах. Близько 20 тис. хворих щороку отримують у нас висококваліфіковану медичну допомогу: виконується понад 6 тис. складних оперативних втручань, 5 тис. хворих отримують хіміотерапію і 4 тис. – променеве лікування. Консультативна робота ведеться в поліклініці КМОЛ, що приймає понад 100 тис. пацієнтів на рік.

Відомо, що однією із найсерйозніших моральних, економічних і соціальних проблем в онкології є паліативне лікування та догляд за хворими в термінальному стані. З метою надання адекватної медичної допомоги та зменшення психологічного навантаження на сім'ю онкохворого в 2001 р. при КМОЛ було створено хоспісне відділення на 10 ліжок. До речі, Міжнародна асоціація паліативної медицини визнала київський хоспіс одним із найкращих у світі.

Обстеження, лікування та догляд за хворими забезпечується високопрофесійним персоналом. У штаті КМОЛ понад 1000 співробітників: 141 лікар, 344 медичні сестри і 219 молодших медичних сестер. При цьому 72% лікарів атестовані на першу та вищу категорії, 14 з них мають учені звання, а 3 співробітники КМОЛ мають почесне звання Заслуженого лікаря України.

У лікарні постійна увага приділяється розробці нових методів лікування онкологічних хворих і вдосконаленню вже існуючих; широкому введенню органозберігаючих та малоінвазивних операцій; профілактиці, ранній діагностиці та лікуванню ускладнень хірургічних втручань, променевої та хіміотерапії; вивченню ефективності модифікуючих факторів у процесі лікування (імунотерапія, гіпертермія, кріодеструкція тощо). До речі, на базі нашої лікарні працює 10 кафедр та наукових відділів Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика та провідних науково-дослідних інститутів країни. Результати спільної наукової роботи співробітників КМОЛ та кафедр щороку висвітлюються у понад 100 наукових публікацій.

КМОЛ – практично єдиний лікувальний заклад України, який надає повний комплекс медичних послуг онкологічним хворим, починаючи з діагностики і закінчуючи найсучаснішими методами лікування. Ще на амбулаторному етапі хворого обстежують і консультують лікар-онколог відповідного профілю, спеціалісти променевої діагностики та терапії, хіміотерапевт, анестезіолог, імунолог, ендоскопіст. На сучасному рівні проводяться імунологічне, імуногістохімічне, морфологічне дослідження. Тим спектром методів променевої терапії, які проводяться в КМОЛ, не володіє жодна медична установа України.

– З якими проблемами доводиться стикатися КМОЛ і яка допомога надається онкохворим?

– Надання допомоги онкохворим у нашій країні на сьогодні незадовільне. Основною проблемою є недостатнє фінансування галузі охорони здоров'я, у тому числі медичних закладів онкологічного профілю. Розглянемо цю ситуацію на прикладі нашої лікарні. Потреба онкохворих киян у хіміопрепаратах становить 40 млн 400 тис. грн на рік. У 2006 р. КМОЛ мала отримати для закупівлі ліків 1 млн 148 тис. грн із місцевого (у межах програми «Здоров'я киян») і 3,5 млн – із державного бюджетів. Перші кошти з державного бюджету надійшли лише в серпні в сумі 428 тис. грн.

На жаль, ситуація за останні роки лише погіршилася. Якщо в 2004 р. потребу в хіміопрепаратах задовільняли у 38% хворих, то в цьому році цей показник не перевищуватиме 10% (у 2005 р. – 7%).

Лікарні не вистачає сучасних апаратів для ультразвукової діагностики експерт-класу, ендоскопічних приладів, мамографів, імуноферментного і гематологічних аналізаторів. Відомо, що сучасне ендоскопічне обладнання на 10% підвищує частоту виявлення раку шлунка на стадії in situ. Для адекватної і своєчасної діагностики потрібні позитронно-емісійний томограф, спіральний комп'ютерний томограф. Більшість обладнання вимагає заміни гамма-камер, рентгенологічних апаратів, інфузоматів, апаратури стеження.

Складна економічна ситуація в Україні та справжня економічна криза у сфері охорони здоров'я різко загострили проблему медичного персоналу. Не секрет, що зарплата медиків – одна з найнижчих у країні. Укомплектованість штату нашої лікарні середнім і молодшим медичним персоналом становить близько 60%, катастрофічно не вистачає лікарів-рентгенологів, лаборантів, психологів.

– Як ви оцінюєте програму «Онкологія 2002-2006»? Чи були виконані положення цієї програми?

– Цю програму було ініційовано Всеукраїнським онкологічним форумом, що відбувся на базі КМОЛ у 2002 р. Ця програма передбачала майже вдвічі збільшене фінансування на закупівлю хіміопрепаратів, виділення значних коштів на переобладнання онкологічних диспансерів і т. д. На жаль, із 2004 р. виконання програми значно погіршилося. На сьогодні програму подовжено до 2010 р., і сподіваюсь, що держава зробить певні кроки щодо покращання стану онкологічної допомоги населенню. Слід пам'ятати, що 35% онкологічних хворих – це люди працездатного і фертильного віку.

– Як ви ставитеся до стандартів діагностики та лікування онкологічних хворих?

– На мій погляд, стандарти обмежують лікаря у виборі раціональної схеми лікування конкретного пацієнта. Все ж таки до кожної людини має бути індивідуальний підхід. Не слід забувати один із головних принципів медицини: лікувати хворого, а не хворобу. Існує також таке явище, як розвиток толерантності до хіміопрепаратів, про це також необхідно пам'ятати.

Я вважаю, що краще створювати не стандарти лікування, а так звані мінімальні клінічні рекомендації, як це практикується в країнах Європи. У той же час стандарти діагностики мають право на існування.

– Яке місце в лікувальному процесі онкологічних хворих посідають хірургія, хіміо- та променева терапії?

– Хірургічне лікування, променева та хіміотерапія, а також варіанти їх поєднання та комбінування на сьогодні є основними методами лікування онкологічних захворювань. В останні роки через бурхливий розвиток фармацевтичної промисловості, появу нових груп препаратів роль хіміотерапії у лікуванні онкохворих значно зросла. Приблизно 80-85% наших пацієнтів потребують проведення хіміотерапії.

Хіміотерапія злоякісних пухлин – це метод, при якому з лікувальною метою використовуються лікарські засоби, що можуть гальмувати проліферацію та (або) незворотно пошкоджувати пухлинні клітини. З моменту своєї появи медикаментозне лікування онкозахворювань розвивається у двох паралельних напрямах. Один із них – пошук нових цитостатичних препаратів, другий – клінічна хіміотерапія, тобто застосування цих препаратів у реальній практиці.

Медикаментозна терапія раку (хіміотерапія) використовується вже протягом 60 років. Першими вченими, які досліджували протипухлинні властивості препаратів, були Хаггінс зі співавторами (протипухлинна активність естрогену, 1941 р.) та Джілмен і Філіпс (β-хлоретиламіни, 1946 р.). Тоді ж, у 1940-х рр., хіміотерапію було вперше введено в клінічну практику. За 60 років вона сформувалась як самостійна галузь медичної науки зі своїми категоріями понять, законами, принципами і великим арсеналом лікарських засобів. Основою клінічної хіміотерапії є препарати-цитостатики, застосування яких базується на таких поняттях, як режим, доза, інтервал, комбінація тощо.

У 50-х рр. ХХ століття активно вивчались алкілуючі препарати. За кілька років в арсеналі онкологів з'явилися такі препарати, як сарколізин, допан, тіофосфамід, циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил та ін., а згодом і перші рослинні антибіотики (актиноміцин С і В).

У СРСР першим протипухлинним препаратом був ембіхін, якому в грудні 1950 р. було присвячено першу наукову конференцію з хіміотерапії. Саме цю дату можна вважати днем народження клінічної хіміотерапії у СРСР. 1960-ті рр. ознаменувалися бурхливим розвитком уявлень про клітинний цикл та його значення для хіміотерапії пухлин. У 1977 р. кількість хіміопрепаратів у Радянському Союзі сягала 35 (17 з них – закордонного виробництва). З березня 1979 р., одразу після ІІ Міжнародної конференції з ад'ювантної терапії у клінічну практику широко вводиться поняття «ад'ювантного лікування» – «комплексу додаткових лікувальних заходів, спрямованих на знищення мікрометастазів після хірургічного видалення первинного пухлинного вогнища».

Наприкінці 1980-х рр. в арсеналі лікарів-онкологів було вже близько 60 протипухлинних препаратів, а в 2001 – понад 100.

– Що нового запропонувала наука практичній онкології в останні роки?

– У 1990-х рр. з'явилася ціла низка нових протипухлинних агентів. Майже одночасно в клінічну практику ввійшли таксани (паклітаксел), інгібітори топоізомерази І (іринотекан і топотекан), вінкаалкалоїди (вінорельбін, віндезин), антиметаболіти (гемцитабін, капецитабін, ралтитрексид), похідні платини, принципово нові гормональні препарати – антиестрогени (тамоксифен, тореміфен), антиандрогени (флутамід, бікалутамід), інгібітори ароматази (анастрозол, летрозол), антагоністи ЛГРФ (гозерелін, бусерелін), моноклональні антитіла тощо.

Революційним відкриттям було визначення активності низки моноклональних антитіл до протоонкогену рецептора людського епідермального фактора росту (HER 2). Досягнення молекулярної біології, які дають змогу встановити закономірності клітинного циклу та смерті, зрозуміти механізми їх контролю, підтримування генетичної стабільності та шляхи передачі сигналів від рецепторів до ядра, відкрили перспективи створення таргетних препаратів, тобто препаратів молекулярно-націленої дії (англ. target – мішень, ціль). До препаратів цієї групи належать трастузумаб, іматиніб, ритуксимаб, бевацизумаб, які вже реально ввійшли в клінічну практику.

У травні 2005 р. було оприлюднено результати великого європейського дослідження HERA, у якому 5090 хворим на рак молочної залози з гіперсекрецією HER 2 після виконання оперативного втручання призначали стандартну ад'ювантну хіміотерапію з включенням антрациклінів. Частина пацієнтів після закінчення такого курсу приймала трастузумаб протягом двох років. Показник дворічного безрецидивного виживання в контрольній групі становив 77,4%, у той час як у групі трастузумабу – 85,8% (що відповідає зниженню ризику прогресування захворювання на 46%).

Великі надії вчені покладають на метод оцінки генного профілю пухлини (micro array – аналіз), який полягає в одномоментному визначенні експресії РНК для багатьох тисяч генів. Як свідчать дані найбільших онкологічних форумів, ця методика ефективна при:

• виявленні прометастатичних генів;
• оцінці ризику розвитку раку молочної залози у здорових жінок;
• визначенні прогностичних підтипів раку молочної залози;
• прогнозуванні ризику розвитку рецидиву й смерті;
• прогнозуванні ефективності неоад'ювантної терапії;
• індивідуальному підборі схем лікування;
• виявленні гормонорезистентних хворих;
• прогнозуванні ефективності низки протипухлинних препаратів;
• виявленні хворих зі сприятливим прогнозом у різних вікових групах.

– Який підхід є найбільш правильним і економічно обґрунтованим: купувати більше дешевих хіміопрепаратів або робити акцент на дорогих якісних ліках?

– При закупівлі хіміопрепаратів за державні кошти необхідно з розумом підходити до співвідношення ціна–якість. Зважаючи на те що в Україні відсутні лабораторії біоеквівалентності ліків, потрібно з великою обережністю ставитися до генеричних препаратів. Тим більше, що з кожним роком збільшується кількість непорядних фармацевтичних компаній, що випускають ліки з неякісної сировини.

Неприпустимо переносити дані з ефективності та безпеки, одержані на оригінальних препаратах, на їх копії. Лише за наявності повної інформації про дотримання вимог GMP при випуску генерика фармакокінетична й терапевтична його еквівалентність порівняно з оригінальним препаратом роблять обгрунтованим пошук фармакоекономічних переваг генерика. У протилежному випадку формально вигідні цінові показники можуть стати величезними додатковими витратами, наприклад, на лікування небажаних побічних явищ. А коли враховувати вірогідність значно нижчої ефективності препарату, що повною мірою може трапитись, то виникає реальна загроза втраченого часу, що в онкології є неприпустимою розкішшю, оскільки збільшує час перебування хворого в стаціонарі, продовжує курс лікування, а часто робить його й неефективним, погіршуючи якість й зменшуючи тривалість життя пацієнта. Так у чому ж тут «економічний ефект»?! Як правило, більшість оригінальних препаратів випускається відповідно до стандартів GMP, вони пройшли, крім фармакокінетичного дослідження в різних умовах, розширені клінічні дослідження до IV фази. Очевидно, усі генерики, що випускаються не за стандартами GMP, повинні проходити якщо не розширені клінічні дослідження, то повноцінні обмеженні клінічні дослідження за строгим протоколом.

Найоптимальнішим є випуск хіміопрепаратів на території України. Ми використовуємо доксорубіцин, циклофосфан, 5-фторурацил вітчизняного виробництва. Проте у випадку, якщо випуск того чи іншого сучасного препарату неможливо налагодити на українських підприємствах, перевагу, безумовно, слід надавати якісним оригінальним лікам.

На жаль, більшість хіміопрепаратів є достатньо дорогими, тому держава не в змозі забезпечити кожного онкологічного хворого всім комплексом ліків. До того ж у нашій країні відсутня система медичного страхування, майже не розвинена система спонсорства та меценатства. З огляду на це маємо неприємну ситуацію, коли, крім прямих функціональних обов'язків, на плечі лікаря лягає ноша з пошуку ресурсів для забезпечення діагностично-лікувального процесу. Лікар стоїть перед важким і негуманним вибором: або свідомо знижувати ефективність спеціального лікування, відмовляючись від вартісних методів діагностики для індивідуального уточнення схем хіміо- та гормонотерапії, призначаючи дешевші, але менш якісні препарати, відмовляючись від дорогих препаратів супроводу, або ж перекласти тягар медикаментозного забезпечення на плечі хворого та його родини.

Зрозуміло, що кожен із цих варіантів дискредитує лікаря й суперечить чинному законодавству. У першому випадку порушується стаття 34 «Основ законодавства України про охорону здоров'я» («... обов'язками лікаря є своєчасне і кваліфіковане обстеження і лікування пацієнта...»), у другому – стаття 49 Конституції України («... у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безкоштовно») та стаття 7 «Основ законодавства України про охорону здоров'я», що проголошує безоплатне надання гарантованого рівня медико-санітарної допомоги кожному громадянину України в обсязі, що встановлюється Кабінетом Міністрів України.

Неможливо розв'язати це протиріччя без чіткого визначення в нормативних документах таких понять, як «медична допомога» та «гарантований рівень медико-санітарної допомоги». Це було яскраво продемонстровано під час розгляду в Конституційному Суді України справи щодо відповідності Конституції України Постанови Кабінету Міністрів України №1138 від 17 вересня 1996 р. «Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров'я та вищих медичних закладах освіти». На жаль, на сьогодні нічого не зроблено для розв'язання цього питання.

– Зрозуміло, що проблем у вітчизняній онкології більш ніж досить. Які, на вашу думку, кроки мають зробити влада, суспільство, медична спільнота, щоб їх розв'язати? Можливо, вже щось зроблено для цього або планується зробити?

– Свого часу радянська система організації допомоги онкологічним хворим вважалась однією з найкращих у світі. Безумовно, регіональні онкодиспансери, що залишилися нам у спадок від СРСР, є дуже цінними закладами в системі охорони здоров'я. Однак це не означає, що реформи не потрібні. Я вважаю, що з метою раціонального використання державних коштів і забезпечення достатнього рівня профілактичної та лікувальної допомоги населенню необхідно найближчим часом провести реорганізацію онкологічної служби України. Забезпечити кожен обласний онкологічний диспансер всією необхідною діагностичною і лікувальною апаратурою просто неможливо. Розв'язання цієї проблеми я бачу в створенні чотирьох міжрегіональних онкологічних центрів (у Києві, Львові, Донецьку, Криму) й оснащенні їх на сучасному рівні.

Не менш важливим є повернення до такого терміну, як онконастороженість. Якщо в Києві рак молочної залози на І-ІІ стадіях виявляється в 92%, то в деяких регіонах ця цифра становить 35-50%. Постає питання реформування системи до- і післядипломної підготовки лікарів, адже питання онкології на сьогодні в медичних університетах і на курсах підвищення кваліфікації розглядаються дуже поверхово. Для того щоб постановка діагнозу онкологічного захворювання була своєчасною і максимально точною, необхідно приділити особливу увагу підготовці клінічних патоморфологів, лікарів функціональної та променевої діагностики.

Що вже зроблено на сьогодні? Почалася реорганізація онкологічної служби м. Києва. В КМОЛ створено диспансерне відділення, яке об'єднало всіх районних онкологів міста. Триває робота з удосконалення надання медичної допомоги хворим із захворюваннями молочної залози, розвивається система міжрайонних мамологічних центрів. Започатковано експеримент на базі Святошинського району з оптимізації скринінгового обстеження жіночого населення.

Нещодавно імунологічну лабораторію нашої лікарні було обладнано сучасним устаткуванням. У 2004 р. ми придбали лінійний прискорювач ONCOR Impression Plus, єдиний в Україні і третій у Європі. Таким приладом можуть похвалитися лише Німеччина та Угорщина. На сьогодні цей апарат перебуває на стадії запуску. Придбано два рентгенапарати з цифровою обробкою інформації, аналізатор для клінічної лабораторії, сучасне обладнання для патогістологічної лабораторії. Після придбання апаратів для тривалого інфузійного введення хіміопрепаратів (інфузоматів) для киян стали доступні сучасні програми пролонгованого проведення хіміотерапії, що особливо важливо для дітей, хворих на злоякісні пухлини.

Розширюється співпраця КМОЛ із недержавними громадськими організаціями з питань психологічної, соціальної підтримки онкохворих та їх родин, а також просвітницької роботи серед населення.