Экстракорпоральное оплодотворение: ответы на актуальные вопросы

Почти богами или, как минимум, волшебниками воспринимают врачей-репродуктологов люди, отчаявшиеся когда-либо прижать к груди или повести в школу свое собственное дитя, да и все, кто сталкивается с проблемой бесплодия. И не случайно: таинство зарождения жизни 35 лет назад превратилось из небесной прерогативы в земную, но не стало от этого понятней. Вокруг экстракорпорального оплодотворения ходит множество легенд и откровенных сказок. Развеять заблуждения и неточности помогут ответы на вопросы о репродуктивных технологиях Игоря Евгеньевича Палыги, к.м.н., руководителя клиники репродукции человека «Альтернатива», г. Львов.

Игорь Евгеньевич, кто обычно нуждается в ЭКО? И можете ли вы припомнить самую необычную пациентку Альтернативы?
По статистике каждая четвертая пара в Украине сталкивается с проблемой бесплодия.

Если выразить это в процентном соотношении, то 50% приходится на мужской фактор и 50% на женские проблемы, поэтому к нам обращаются пары разного возраста, достатка и социальных групп. Возраст самой молодой пациентки 20 лет, самой старшей 52 года. Среди причин бесплодия у женщин самыми распространенными являются эндокринные нарушения (поликистоз, ановуляторные циклы и т.п.), воспалительные заболевания инфекционной этиологии, которые приводят к спайкам и, как следствие, к непроходимости маточных труб, генетические патологии, истощение овариального резерва. Мужчины, особенно молодые, могут и не подозревать о проблемах с качеством спермы и испытывают настоящий шок, когда выясняется, что причина неудачных попыток зачатия именно в них.

Относительно необычных случаев можно рассказывать часами. Большинство пациентов имеют непростую историю и попадают к нам, пройдя множество кабинетов и курсов лечения, нередко с серьезными сопутствующими патологиями.

Из уникальных случаев - рождение здорового ребенка пациенткой с сахарным диабетом, беременность пациентки с меланомой голени в анамнезе в прошлом и др.
Какие существуют ограничения для программы ЭКО, даже если речь о негосударственной программе. Психические заболевания, например, рак и так далее входят в такой список?
Медицинские учреждения всех форм собственности, независимо от того, государственная клиника или частная, руководствуются в своей деятельности указом МОЗ Украины № 787 от 09.09.2013. где четко указаны противопоказания к проведению ЭКО. Это соматические и психические заболевания, которые являются противопоказаниями для вынашивания беременности и родов, острые воспалительные заболевания любой локализации на момент начала протокола вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, доброкачественные опухоли, которые деформируют полость матки, злокачественные новообразования любой локализации. В этом случае с целью сохранения фертильности мы предлагаем заморозку биоматериала (спермы, ооцитов или эмбрионов) на будущее.
Можно ли в Украине сделать ЭКО женщинам с вирусом ВИЧ? Какие сложности ждут их в этом случае?
Этот вопрос актуален, так как все чаще возникает на повестке дня. Женщинам с вирусом ВИЧ не могут отказать в проведении программы ЭКО или другого вида ВРТ, но только при условии, что у нее есть заключение инфекциониста о вирусной нагрузке и возможности вынашивания беременности. На этом этапе для ВИЧ-инфицированных нет никаких сложностей, кроме одной – не каждая клиника, особенно частная, хочет заниматься подобными пациентами в связи с рисками для персонала. Тактика ведения беременных пациенток регламентируется указом МОЗ Украины № 716 от 14.11.2007 Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги «Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини». Здесь для пациенток важно квалифицированное антенатальное наблюдение, назначение антиретровирусной терапии во время беременности и родов. Сложность состоит в том, что ВИЧ-инфицированным пациенткам нельзя рожать природным путем (необходимо кесарево сечение) и нужно отказаться от грудного вскармливания.
Является ли гепатит препятствием для ЭКО?
И в этом случае для проведения программы ЭКО необходимо заключение инфекциониста, как и при ВИЧ-инфекции. Наличие острого вирусного гепатита является абсолютным противопоказанием к проведению ВРТ. В остальных случаях лечение проводится, соблюдая необходимые меры для профилактики заражения согласно указу МОЗ Украины № 120. Должен честно сказать, что на сегодняшний день случаев выявления гепатитов в ходе обследований перед программой ЭКО стало больше. Мы также обращаем пристальное внимание и на подготовку донорских программ.
Если у женщины был диагностирован алкоголизм, наркомания, депрессия, но она не употребляет психоактивные вещества на протяжении многих лет, может ли она рассчитывать на ЭКО в вашей клинике.
В данном случае требуется заключение нарколога или психиатра, со своей стороны мы обследуем женщин согласно указу МОЗ № 787. Если результаты обследований позволяют, тогда планируем программу ЭКО. Репродуктолог должен быть и психологом: на консультациях я сталкиваюсь с тысячами пар и с первого взгляда могу оценить, кому ребенка доверить можно, а кому категорически нельзя. Очень редко, но отказываем людям, которые не внушают доверия, ведь речь идет о маленькой человеческой жизни. Кроме того, нельзя забывать о пациентах, страдающих эпилепсией. Эпилепсия сама по себе, а также препараты для ее лечения, тесно взаимосвязаны и оказывают сильное влияние на функционирование репродуктивной системы. Есть исследования, что прием карбамазепина, например, у мужчин вызывает сексуальную дисфункцию, гипогонадотропный гипогонадизм. Снижается подвижность сперматозоидов и увеличивается частота морфологических нарушений спермы. Поэтому данная категория пациентов должна периодически сдавать спермограмму для оценки качества спермы. У нас была женщина с эпилепсией в анамнезе, которой заключение о возможности стимуляции суперовуляции и проведении наркоза давал невролог. Дело в том, что далеко не каждый препарат для наркоза подходит таким пациентам. При любой серьезной патологии мы должны работать в сотрудничестве с узкими специалистами, у которых наблюдаются пациенты.
Каковы крайние возрастные границы для женщин, которые хотят сделать ЭКО и есть ли они вообще?
ЭКО за бюджетные средства ограничивает возраст женщин от 19 до 35 лет (указ МОЗ № 579 от 29.11.2004), в частной репродуктологии как таковых ограничений по возрасту сейчас нет, однако пациенткам старше 45 лет стараемся объяснять все долю ответственности и нагрузки, которые они будут испытывать с рождением ребенка. Нашей самой старшей пациентке было 52 года, а самой младшей 21 год.
Какова вероятность рождения двойни или тройни, или близнецов при ЭКО? Могут ли врачи повлиять на результат?
Риск многоплодной беременности при проведении ЭКО всегда существует. Мы переносим 1-2 эмбриона 3-его дня или бластоцисты. Однако у нас был уникальный случай, когда при переносе двух бластоцист одна поделилась и получилась тройня! Двойни рождаются довольно часто, появления тройни стараемся избегать – это чрезмерная нагрузка для организма женщины. Врачи, конечно, могут повлиять на этот процесс, если женщина не хочет вынашивать многоплодную беременность, то по показаниям делаем редукцию. Однако, это редкие случаи, которые можно пересчитать на пальцах одной руки.
Можно ли как-то повлиять на пол ребенка в программе ЭКО?
Пол будущего ребенка можно узнать с помощью предимплантационной диагностики (ПГД). Эта методика выявляет моногенные и хромосомные дефекты у эмбрионов на этапе до эмбиотрансфера (их переноса), а также пол эмбриона для предотвращения наследственных заболеваний, зависящих от пола. Это альтернативный метод пренатальной диагностики для женщин, имеющих высокий риск рождения детей с наследственной патологией. Использовать диагностику только для выбора пола без четких показаний никто не будет. Во многих европейских странах она вообще запрещена, поэтому пары с возможными генетическими патологиями отправляются в Бельгию, специализирующуюся на данной теме.
Сколько раз можно пытаться делать ЭКО? Есть ли какие либо ограничения и были ли у Вас случаи, когда удавалась беременность после нескольких или многих попыток?
Средний показатель эффективности ЭКО по всему миру составляет 30-40%. Однако нужно четко понимать, что у молодых женщин с трубным фактором бесплодия этот показатель может достигать и 80%. В то же время в возрастной категории 40 лет и более мы радуемся 10-15% эффективности на собственных ооцитах. Тут все индивидуально и клиники, гарантирующие 100% результат, мягко говоря, блефуют. Количество попыток ЭКО не ограничено, теоретически, если программа проводится адекватно, женщина с третьего раза должна забеременеть. После 5 неудачных попыток предлагается программа донации. В нашей практике была пациентка, которая забеременела с 5-ой попытки. Кроме того, есть случаи, когда после нескольких стимуляций женщина беременеет природным путем. Это связано, скорее всего, с изменениями в гормональном фоне. Чудеса редко, но случаются!
Если женщина замужем, но хочет родить ребенка не от мужа и сохранить это в тайне, возможен ли такой вариант или нет? Причина любая.
Мы работаем с парами, которые находятся в официальном или гражданском браке, и с одинокими женщинами. Все подписывают пакет документов, в том числе и согласие на донацию. Поэтому замужняя женщина может родить ребенка от донора, но только при наличии письменного согласия мужа. В противном случае она может развестись и идти в программу как одинокая женщина. Донора можно брать анонимного (из банка спермы) или привести своего. Однако в последнем случае используется только размороженная после криоконсервации сперма после повторных негативных результатов на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, то есть не ранее, чем через 6 месяцев после получения донорской спермы. Использование нативной спермы категорически запрещается! Также женщина не может приехать с порцией замороженной донорской спермы, если на нее нет соответствующей документации.
Как долго хранятся замороженные в программе ЭКО эмбрионы, и может ли пара вернуться в клинику через много лет, чтобы повторить удачный опыт?
Конечно, пара может вернуться в клинику еще за одним ребенком при наличии криоконсервированных эмбрионов. Хранятся они от 3 до 5 лет.
Как вы думаете, появится ли в Украине когда-нибудь практика, которая становится все более популярной на Западе – дарение эмбрионов бездетным парам.
Указом № 787 уже прописана процедура донации эмбрионов. Пара, решающаяся на подобный шаг, должна четко понимать, что рожденный ребенок будет генетически полностью чужим, как, например, при усыновлении. Ведь донорами эмбрионов могут быть пациенты программы ЭКО, у которых после рождения ребенка в криобанке остаются неиспользованные криоконсервированные эмбрионы. В случае оплодотворения донорских ооцитов спермой донора возможен их перенос в полость матки реципиента или криоконсервация (с дальнейшим переносом в следующих циклах). По согласию пациентов-доноров эти эмбрионы могут быть использованы как для донации бесплодной пациентке/супружеской паре- реципиенту, так и женщинам-реципиенткам, не находящимся в браке. По запросу реципиента могут предоставляться фенотипические портреты доноров эмбрионов.

Автор: врач репродуктолог, к.м.н., директор клиники репродукции человека Альтернатива Палыга Игорь Евгеньевич