Современные достижения в кардиологии (укр)

31 жовтня 2003 року в м. Львові відбулася регіональна конференція «Сучасні підходи до лікування артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності». Як відомо, артеріальна гіпертензія (АГ) залишається актуальною проблемою

Підготувала Галина Бут

31 жовтня 2003 року в м. Львові відбулася регіональна конференція «Сучасні підходи до лікування артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності».

Як відомо, артеріальна гіпертензія (АГ) залишається актуальною проблемою сьогодення, оскільки показники захворюваності та смертності при цій патології залишаються високими, дуже швидко розвиваються тяжкі та небезпечні ускладнення з боку різних органів і систем організму.

Нині в Україні спостерігається зростання захворюваності на АГ, але населення України недостатньо поінформоване щодо цієї патології — серед осіб з підвищеним артеріальним тиском (АТ) знають про наявність захворювання близько 47% сільських мешканців і 69% жителів міст, з них отримують лікування тільки 12,4 і 28,5% відповідно. Слід зазначити, що при АГ основною причиною смерті є не саме захворювання, а його фатальні ускладнення — інфаркт міокарда, мозковий інсульт, які посідають провідні позиції в структурі смертності населення України.

З доповіддю «Лікування артеріальної гіпертензії згідно з новими Рекомендаціями Європейського товариства з гіпертензії та Європейського кардіологічного товариства» виступила кандидат медичних наук, доцент кафедри кардіології і функціональної діагностики КМАПО ім. П. Л. Шупика Ірина Володимирівна Давидова. Вона нагадала, що 2003 рік видався знаменним у кардіології: у травні відбувся з’їзд кардіологів США, присвячений проблемам лікування та профілактики АГ, у серпні — на Європейському конгресі кардіологів були прийняті нові стандарти лікування АГ. Зокрема, затверджено нову класифікацію рівнів АТ. Як відомо, перші спроби такого класифікування були зроблені ще в 1993 році на Американському конгресі кардіологів. Сьогодні оптимальним АТ вважається тиск нижче ніж 120/80 мм рт. ст., тому що при цих показниках АТ ризик ускладнень мінімальний. У багатьох багатоцентрових дослідженнях доведено, що при рівні АТ понад 115/75 мм рт. ст. на кожне підвищення систолічного АТ на 20 мм рт. ст., діастолічного — на 10 мм рт. ст. ризик серцево-судинних ускладнень подвоюється. Межі нормального АТ — 120-129/80-84 мм рт. ст. Нещодавно затверджено показники так званого високого нормального АТ — 130-139/85-89 мм рт. ст.

Таким чином, показники АТ вище ніж 140/90 мм рт. ст. свідчать про наявність АГ, яку, згідно з класифікацією Європейського кардіологічного товариства, поділяють на три ступеня: І ступінь — м’яка (140-159/90-99 мм рт. ст.), ІІ ступінь — помірна (160-179/100-109 мм рт. ст.) і ІІІ ступінь — тяжка (180/110 мм рт. ст.) АГ. Чому виникла необхідність у виділенні нормальних і високих нормальних показників АТ? Тому що саме з цими групами пацієнтів повинні починати працювати лікарі. Якщо в пацієнтів з групи високого нормального АТ немає факторів ризику, супутніх патологічних станів, то їх обстежують раз на рік з вимірюванням АТ і рекомендують модифікацію способу життя. Але за наявності будь-яких обтяжувальних факторів, якщо пацієнти належать до груп високого і дуже високого ризику (з транзиторними порушеннями мозкового кровообігу, інфарктом міокарда в анамнезі, у яких є захворювання нирок, цукровий діабет), то навіть при високих нормальних рівнях АТ необхідно проводити медикаментозну терапію.

У цій класифікації виділяється також ізольована систолічна АГ, при якій рівень систолічного АТ (САТ) перевищує 140 мм рт. ст., а діастолічного АТ (ДАТ) нижче ніж 90 мм рт. ст. Які ж відмінності між Американською (2003) та Європейською (2003) класифікаціями? По-перше, в Американській класифікації показники нормального і високого нормального АТ (120-139/80-89 мм рт. ст.) відносять до графи «передгіпертензія». Таким чином підкреслюється наявність спеціальних груп пацієнтів, у яких у зв’язку з наявністю високого ризику антигіпертензійні ліки слід використовувати при рівнях АТ нижче 140/90 мм рт. ст. Але в Американській класифікації, на відміну від Європейської, виділено дві стадії АГ: І стадія — при показниках АТ 140-159/90-99 мм рт. ст., ІІ стадія — 160/100 мм рт. ст. і вище. Такий розподіл пов’язаний з тим, що пацієнтам з АГ ІІ стадії (згідно з Європейською класифікацією помірна АГ) одразу призначають медикаментозну терапію на фоні модифікації способу життя (відмова від паління, боротьба з гіподинамією, корекція маси тіла).

До Європейської класифікації внесено деякі зміни за кількома важливими позиціями:

ожиріння визначається як «абдомінальне ожиріння», привертаючи особливу увагу до цієї важливої ознаки метаболічного синдрому;
діабет наводиться як окремий критерій, що підкреслює його важливість як фактора ризику і збільшення ризику принаймні вдвічі, порівняно з особами без діабету;
мікроальбумінурія відноситься до уражень органів-мішеней, а протеїнурія — як захворювання нирок (асоційовані клінічні стани);
деяке підвищення концентрації креатиніну (107-133 мкмоль/л, 1,2-1,5 мг%) оцінюють як ознаку ураження органів-мішеней, а концентрації вище 133 мкмоль/л (вище 1,5 мг%) — як асоційований клінічний стан;
С-реактивний протеїн включений де переліку факторів (або маркерів ризику) через його асоціацію з метаболічним синдромом;
генералізоване або фокальне звуження артерій сітківки виключене з переліку ознак ураження органів-мішеней, але крововиливи у сітківку, ексудати і набряк папіли зберігаються в переліку асоційованих клінічних станів.

На підставі оцінки факторів ризику, наявності супутніх захворювань (ураження органів-мішеней, цукрового діабету або асоційованих клінічних станів) визначається ризик розвитку серцево-судинних захворювань (поняття включає всі серцево-судинні події, які потенційно можуть виникнути в пацієнта з АГ). Відомо, що низький ризик, який вказує на приблизний абсолютний 10-річний ризик виникнення серцево-судинного захворювання за Фремінгемськими критеріями, становить менше ніж 15%, середній ризик — 15-20%, високий — 20-30%, дуже високий — понад 30%. Навіть у пацієнтів з нормальними показниками АТ (САТ 120-129 або ДАТ 80-84 мм рт. ст.) без асоційованих захворювань може визначатися середній ризик виникнення серцево-судинного захворювання. Якщо у пацієнта високий нормальний АТ і є 1-2 фактори ризику, то говорять про низький додатковий ризик, наявність у нього 3 та більше факторів ризику, або ураження органів-мішеней, або цукрового діабету дозволяє віднести його до групи з високим додатковим ризиком, а при поєднанні високого нормального АТ з асоційованими клінічними станами визначається дуже високий додатковий ризик. Цю класифікацію створено для того, щоб лікарі більшу увагу приділяли пацієнтам молодого віку з високим відносним ризиком і ширше проводили лікувально-профілактичні заходи.

Якщо розглядати нові рекомендації Європейського товариства (2003), то вони значною мірою співпадають з Американськими рекомендаціями з профілактики та лікування АГ (2003). Основною метою медикаментозної терапії хворих з АГ є досягнення максимального зменшення довготермінового загального ризику серцево-судинного захворювання і смертності. Не менш важливо запобігти виникненню або забезпечити регрес структурно-функціональних змін в органах-мішенях, таких як гіпертрофія і дисфункція міокарда, мікро- і макроальбумінурія, атеросклероз сонних артерій, ретинопатія. Лікування таких пацієнтів спрямоване на запобігання розвитку порушень мозкового кровообігу, інфаркту міокарда, раптової смерті, серцевої та ниркової недостатності — тобто на покращення тривалого прогнозу при збереженні належної якості життя.

До якого рівня знижувати підвищений АТ? На основі доказів, отриманих у дослідженнях, можна рекомендувати інтенсивне зниження АТ принаймні до рівня 140/90 мм рт. ст., при добрій переносимості — до нижчих рівнів, а в пацієнтів з цукровим діабетом — до рівня нижче ніж 130/80 мм рт. ст.

Який принцип медикаментозного лікування обрати: моно- чи комбіновану терапію? У багатьох мультицентрових дослідженнях було показано, що при монотерапії ефективність зниження АТ, як правило, не перевищує 40-45%. І ще один аспект, на який хотілося б звернути увагу — ми ще не знаємо повністю патогенез есенціальної АГ, її ініціальних механізмів, тому призначення одного антигіпертензивного препарату забезпечує вплив лише на один патогенетичний механізм, тоді як при призначенні 2-3 препаратів спектр впливу значно розширюється, отже підвищується ефективність лікування. Слід ураховувати, що при монотерапії в разі її неефективності лікарі вимушені підвищувати дозу, що часто супроводжується розвитком тяжких побічних ефектів. У складі комплексної терапії доза кожного препарату невелика, тому кількість побічних ефектів зменшується. Крім того, дія одного препарату потенціює дію іншого.

Адекватно підібрана антигіпертензивна терапія дозволяє зменшити ризик розвитку хронічної серцевої недостатності (ХСН) на 53%, інсульту — на 40%, ішемічної хвороби серця (ІХС) — на 16%. Із заходів з корекції способу життя, які дозволяють зменшити АТ або знизити серцево-судинний ризик, слід відзначити наступні: відмова від паління і вживання алкогольних напоїв, зменшення маси тіла, дозовані фізичні навантаження (щоденна ходьба, 3 — 4 рази на тиждень аеробні навантаження, велоспорт, плавання; не рекомендовані ізометричні навантаження), обмеження вживання солі (близько 4 грамів на добу), збільшення вмісту в раціоні овочів та фруктів при обмеженні насичених жирів.

Сучасні критерії порівняння і вибору антигіпертензивних препаратів передбачають:

достатній антигіпертензивний вплив (визначається під час добового моніторування АТ) протягом доби, особливо в ранкові години, коли ймовірність розвитку фатальних серцево-судинних ускладнень найвища;
вплив на «жорсткі» кінцеві точки (смертність, інфаркти, інсульти) — основна мета лікування;
вплив на проміжні кінцеві точкі та «сурогатні» критерії: вплив на гіпертрофію лівого шлуночка (ГЛШ), протеїнурію, рівень глюкози, холестерину і його фракцій, сечової кислоти, чутливість до інсуліну, виникнення нового цукрового діабету, функцію ЛШ, ендотелію, розвиток деменції;
якість життя, у тому числі розвиток побічних ефектів, що відображається на прихильності хворих до лікування;
фармакоекономічні параметри, співвідношення ціни та ефективності.

В останніх Рекомендаціях зазначено, що як препарати першої лінії слід використовувати наступні: діуретики, блокатори β-адренорецепторів, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.

Чи однакові можливості профілактики розвитку ускладнень АГ при застосуванні антигіпертензивних препаратів першого ряду? Можна сказати — так. У дослідженні ALLHAT було показано, що діуретики є найбільш універсальними препаратами для лікування АГ. Але немає підстав говорити про переваги в цілому однієї групи препаратів порівняно з іншою, оскільки в дослідженнях STOP-2, 1999; NORDIL, 2000; INSIGHT, 2000; ELSA, 2001; INVEST, 2003, підтверджений однаковий вплив антигіпертензивних препаратів (діуретиків, антагоністів кальцієвих каналів, β-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ) на жорсткі первинні кінцеві точки (загальну смертність і смертність від серцево-судинних причин). Розбіжності виявлено щодо впливу на контроль АТ та деякі вторинні кінцеві точки (частота розвитку нового цукрового діабету, серцево-судинних подій, інсультів, госпіталізацій з приводу серцевої недостатності (СН), прогресування атеросклерозу) та параметрів безпеки.

Ефективний контроль АТ у більшості пацієнтів вимагає індивідуалізованого підходу, нерідко — поєднання препаратів з різних класів. Так, у дослідженні ALLHAT показано, що всі використані антигіпертензивні засоби можуть бути ефективними компонентами комбінації.

Більшості пацієнтів з АГ необхідно приймати 2 та більше антигіпертензивних препаратів для досягнення цільового рівня АТ (<140/90 мм рт. ст. або <130/80 мм рт. ст. для пацієнтів з цукровим діабетом або хронічними захворюваннями нирок, а за наявності вираженої макропротеїнурії цільовий рівень АТ становить 120/75 мм рт. ст.). Якщо АТ на 20/10 мм рт. ст. вище цільового рівня, слід розглянути питання про початок лікування двома антигіпертензивними препаратами, бажано щоб один з них був діуретиком.

Результати досліджень (INSIGHT, STOP-2 CAPPP, ALLHAT) свідчать, що діуретики і сьогодні належать до найбільш ефективних антигіпертензивних препаратів. Показаннями до призначення діуретиків є похилий вік, ізольована систолічна АГ, затримка рідини в організмі та ознаки гіперволемії (периферичні набряки, пастозність), супутня серцева і ниркова недостатність, гіперальдостеронізм тощо.

&946;-Адреноблокатори призначають пацієнтам з АГ молодого та середнього віку, при супутній ІХС та інфаркті міокарда, супутній екстрасистолії та тахікардії, високій активності реніну, гіпертиреозі, мігрені, супутній дисфункції лівого шлуночка та СН.

У яких категорій пацієнтів з АГ антагоністи кальцію можуть бути засобами першого ряду з позицій доказової медицини? У дослідженні Syst-Eur (1997) було показано, що застосування антагоністів кальцію призводило до зниження показників смертності від усіх серцево-судинних захворювань на 26%, виникнення СН, ІМ, раптової смерті на 24%, частоти інсультів — на 40%. У рандомізованому дослідженні PREVENT (2000) по вивченню судинних ефектів (прогресування атеросклерозу сонних артерій) антагоністів кальцію (амлодипіну), у якому взяли участь 825 пацієнтів з ангіографічними ознаками ІХС, показано відсутність впливу цих препаратів на вже сформовані атеросклеротичні бляшки (динаміка коронарного атеросклерозу), але вони уповільнюють утворення нових бляшок (динаміка атеросклерозу сонних артерій), крім того, зменшується частота нестабільної стенокардії та процедур реваскуляризації. Антиатеросклеротичний вплив антагоністів кальцію реалізується, за результатами дослідження ELSA (2001), через пригнічення агрегації тромбоцитів, антипроліферативний ефект на міоцити судин, захист ендотелію від пошкодження вільними радикалами, корекцію ендотеліальної дисфункції, покращення вазодилатації та за рахунок регресу існуючих та запобігання утворенню нових атеросклеротичних бляшок. Антагоністи кальцію дигідропіридинового ряду тривалої дії (наприклад, Коринфар ретард) показані при супутніх стабільних формах ІХС (особливо вазоспастичній стенокардії), ізольованій систолічній АГ, АГ в осіб похилого та старечого віку, при брадикардії, церебральному атеросклерозі, порушеннях периферичного кровообігу, обструктивних захворюваннях легень.

В останні роки велика увага приділяється інгібіторам АПФ, які призначають при супутній серцевій недостатності, у гострому періоді ІМ, безсимптомній дисфункції лівого шлуночка, ГЛШ (кардіопротекторний ефект), при цукровому діабеті, захворюваннях нирок (нефропротекторний ефект), гіперактивності ренін-ангіотензинової системи, у тому числі при однобічному стенозі ниркової артерії. Призначаючи інгібітори АПФ, слід вибирати препарати тривалої дії, з ліпофільними властивостями, з подвійним шляхом виведення (нирки/печінка), наприклад Квадроприл (спіраприл), який має всі вищезазначені властивості.

Останнім часом розширилися показання до призначення блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ. Раніше їх призначали при непереносимості інгібіторів АПФ. На сьогодні після проведення досліджень доведено, що вони сприяють регресу ГЛШ, ефективні при СН, діабетичній нефропатії (нефропротекторний ефект).

Не слід забувати, що досягти успіхів у лікуванні можна лише при плідній співпраці лікаря та пацієнта, коли останній сумлінно виконує рекомендації лікаря щодо лікування.

Доповідь доктора медичних наук, професора кафедри кардіології та функціональної діагностики КМАПО ім. П. Л. Шупика Олега Йосиповича Жарінова була присвячена діагностиці та лікуванню серцевої недостатності. Він зазначив, що таке складне питання, як профілактика СН, повинно базуватися на принципах доказової медицини. Прогноз виживання пацієнтів з СН, незважаючи на впровадження в клінічну практику нових терапевтичних стандартів та сучасних медикаментозних засобів, залишається несприятливим: у хворих з СН ІІ-ІІІ функціональних класів NYНA (м’яка та помірна) показник смертності становить 10% на рік, при СН ІІІ-ІV функціональних класів NYНA — 18-20% на рік, тобто чим тяжча СН, тим гірші перспективи виживання таких хворих. Прогноз виживання у таких пацієнтів менш сприятливий, ніж при більшості злоякісних новоутворень, за винятком раку легень. Але чим раніше розпочато лікування, тим більше шансів подовжити життя таким хворим.

31 серпня 2003 року на Європейському конгресі кардіологів у Відні були оприлюднені нові рекомендації Європейського кардіологічного товариства з профілактики серцево-судинних захворювань (міжнародна абревіатура CVD, яка об’єднує кардіоваскулярні і цереброваскулярні (ЦВЗ) захворювання). Отже, профілактика ІМ, інсульту, ускладнень периферичного атеросклерозу є одною глобальною проблемою.

CVD — це основна причина передчасної смерті у європейських популяціях. Провідний патогенетичний механізм, який лежить в основі цієї групи захворювань — атеросклероз, який у момент появи симптомів CVD має тяжкий перебіг. Тому смерть, ІМ та інсульт часто виникають раптово. Зростання частоти CVD тісно пов’язане із способом життя та факторами ризику, які можна модифікувати. Модифікація факторів ризику однозначно зменшує смертність і захворюваність в осіб з нерозпізнаною або розпізнаною ІХС. Пріоритети профілактики CVD, визначених у нових рекомендаціях, наступні:

пацієнти з діагностованою ІХС, захворюваннями периферичних артерій або ЦСЗ;
безсимптомні пацієнти з високим ризиком розвитку атеросклеротичних уражень;
близькі родичі пацієнтів з раннім атеросклерозом або безсимптомних осіб з високим ступенем ризику;
інші особи, з якими зустрічаються в клінічній практиці.

У Європейських рекомендаціях визначено критерії високого ризику захворювань, пов’язаних з атеросклерозом. По-перше, це пацієнти з множинними факторами ризику (наприклад, АГ + підвищений вміст холестерину + паління + ожиріння), в яких 10-річний ризик розвитку фатальної події внаслідок CVD нині становить понад 5%. Високим є також ризик в осіб з істотно підвищеними рівнями окремих факторів ризику: вміст холестерину 8 ммоль/л (ризик фатальної події понад 5% за 10 років), холестерину ЛПНЩ (6 ммоль/л, АТ 180/110 мм рт. ст. (пацієнти з дуже високим ризиком фатальних подій). І нарешті, це хворі з цукровим діабетом 2 типу або 1 типу з мікроальбумінурією, які за рівнем судинного ризику прирівнюються до ІХС (сьогодні пацієнт середнього віку, який страждає на цукровий діабет 2 типу, прирівнюється до хворого, що переніс неускладнений інфаркт міокарда). Лікуванню цієї категорії пацієнтів сьогодні приділяється колосальна увага.

Два роки тому Американська асоціація кардіологів запропонувала наступну класифікацію СН.

Стадії серцевої недостатності (Американська колегія кардіологів / Американська кардіологічна асоціація, 2001):

високий ризик СН (АГ, цукровий діабет, ІХС, при вживанні кардіотоксичних препаратів, у сімейному анамнезі — кардіоміопатії), але немає структурного захворювання серця;
структурне захворювання серця без симптомів СН (NYHA I, І стадія за класифікацією Стражеска-Василенка);
структурне захворювання серця, симптоми СН нині або в минулому (NYHA I-IV, ІІ стадія за класифікацією Стражеска-Василенка);
рефрактерні симптоми СН у спокої (NYHA IV, ІІІ стадія за класифікацією Стражеска-Василенка).

Цілком очевидно, що стадія А відсутня в нашій вітчизняній класифікації. Її поява завдячує даним доказової медицини, що в пацієнтів з наведеними критеріями за умови призначення адекватної терапії можна достовірно зменшити ризик появи СН.

Зараз профілактика ХСН може здійснюватися на кількох рівнях: по-перше — контроль факторів ризику ІХС, тобто первинна профілактика СН у пацієнтів з ІХС (корекція АГ, гіперліпідемії, відмова від паління), по-друге — зменшення розмірів вогнища некрозу та профілактика патологічного ремоделювання при інфаркті міокарда (тромболізис або ангіопластика, призначення інгібітора АПФ і/або β-адреноблокатора і, нарешті — профілактика СН у пацієнтів, які перенесли ІМ, на фоні якого розвинулася безсимптомна дисфункція лівого шлуночка (шляхом призначення інгібітора АПФ і/або β-адреноблокатора).

Щодо впливу сучасних засобів лікування ХСН на прогноз виживання і якість життя пацієнтів, то сприятливий вплив на обидва критерії ефективності лікування вперше був доведений для інгібіторів АПФ.

Серед факторів, що зумовлюють госпіталізації пацієнтів з СН, основне значення мають патологічні стани, пов’язані із затримкою рідини в організмі (50%), меншою мірою — зі стенокардією та ІМ (22%). Причини і механізми затримки натрію в пацієнтів з СН наступні:

передчасне припинення медикаментозної терапії;
недотримання рекомендацій з корекції способу життя;
неадекватне застосування діуретиків;
недостатнє застосування нейрогуморальних модуляторів, передусім інгібіторів АПФ;
феномен «вислизування» нейрогуморальних субстанцій при їх тривалому застосуванні.

Таким чином, впровадження в клінічну практику інгібіторів АПФ стало серйозним кроком у лікуванні СН. За останні десять років стандартними засобами терапії СН з доведеною здатністю покращувати прогноз виживання стали також β-адреноблокатори і антагоністи альдостерону (останні — при тяжкій серцевій недостатності).

Інгібітори АПФ — препарати з доведеною ефективністю на всіх стадіях СН — від безсимптомної дисфункції лівого шлуночка до тяжкої застійної серцевої недостатності ІV функціонального класу. Вони забезпечують прогностично сприятливий ефект, суттєво зменшують кількість випадків декомпенсації кровообігу. У сучасних терапевтичних стандартах зазначається, що всі пацієнти з систолічною дисфункцією лівого шлуночка без протипоказань і за нормальної переносимості повинні отримувати інгібітори АПФ тривало, у більшості випадків — упродовж усього життя. Ці препарати на сьогодні визнані основою лікування СН, вони сповільнюють прогресування СН, навіть коли немає зменшення симптомів. Важливо, щоб пацієнти отримували цільові дози інгібіторів АПФ, визначені в багатоцентрових дослідженнях (наприклад, еналаприл у дозі 20 мг). За наявності ознак затримки рідини до лікування додають діуретик.

Одним з чинників, що забезпечує сприятливий вплив інгібіторів АПФ, а також визначає нові сфери застосування препаратів цієї групи, є їх здатність пригнічувати тканинні ефекти ангіотензину ІІ (ріст клітин гладеньких м’язів судин, взаємодію з локальною симпатичною нервовою системою та з вазоактивними субстанціями, посилення скоротливості та гіпертрофії кардіоміоцитів). Першим етапом у вивченні нових можливостей застосування інгібіторів АПФ стало дослідження НОРЕ, у якому інгібітор АПФ (раміприл у дозі 10 мг) застосовувався в пацієнтів без тяжкої АГ і СН. Було показано, що тривале застосування інгібітора АПФ у високій дозі достовірно зменшувало частоту комбінованої кінцевої точки (інфаркти, інсульти, смертність від серцево-судинних причин).

Стратегії покращення результатів лікування CН інгібіторами АПФ передбачають:

збільшення частки пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ;
більш ранній початок лікування (безсимптомна систолічна дисфункція міокарда, гострий ІМ);
поєднання з β-адреноблокаторами, спіронолактоном, антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ;
відміна препаратів, які зменшують ефективність інгібіторів АПФ (НПЗП);
досягнення цільових доз інгібіторів АПФ;
нові критерії застосування інгібіторів АПФ (діастолічна СН);
застосування інгібіторів АПФ з поліпшеними фармакокінетичними властивостями.

Єдиним дослідженням, у якому при застійній СН порівнювали ефективність високої дози інгібітора АПФ (до 35 мг лізиноприлу), порівняно з низькою (до 5 мг препарату), було подвійне сліпе дослідження ATLAS (1999). У ньому було досягнуто недостовірне зменшення первинної кінцевої точки (загальної смертності) на 8% (p=0,128). Кращі результати отримані щодо вторинних кінцевих точок, а саме зменшення на 15% суми випадків смерті від усіх причин і госпіталізацій унаслідок СН (p<0,001).

Нині препарати групи інгібіторів АПФ в Україні представлені досить широко. Що стосується їх фармакодинамічних ефектів, то їх можна розділити на типові, тобто притаманні всьому класу інгібіторів АПФ, та специфічні для окремих представників цього класу, що можна пояснити певними особливостями їх фармакокінетики. За хімічною структурою розрізняють інгібітори АПФ з сульфгідрильною (каптоприл), карбоксильною (еналаприл, периндоприл, лізиноприл, раміприл, спіраприл, трандолаприл, моексиприл) та фосфінільною (фозиноприл) групами; за здатністю метаболізуватися в організмі з утворенням активних сполук: активні (каптоприл, лізиноприл), проліки (еналаприл, периндоприл, спіраприл та ін.); за розчинними властивостями: ліпофільні препарати (каптоприл) та проліки (еналаприл, периндоприл, спіраприл), що визначає їх виражені тканинні ефекти, і гідрофільні препарати (лізиноприл); за тривалістю дії: короткої дії (каптоприл), середньої тривалості (еналаприл, фозиноприл, раміприл, моексіприл) та тривалої дії (спіраприл, периндоприл, лізиноприл), завдяки чому їх призначають один раз на добу, що забезпечує достатній антигіпертензивний ефект протягом доби; за екскрецією: переважно нирковою (каптоприл, еналаприл, лізиноприл, периндоприл) та подвійною (ниркова/печінкова) — спіраприл (50/50), фозиноприл (50/50), раміприл (70/30), трандолаприл (30/70). На базі кафедри кардіології і функціональної діагностики КМАПО ім. П. Л. Шупика, спільно з Львівським обласним кардіологічним центром, нами проведено дослідження клінічних ефектів, переносимості та впливу на деякі гемодинамічні параметри оригінального інгібітора АПФ Квадроприлу (спіраприлу) у пацієнтів з застійною СН. На фоні застосування спіраприлу в більшості пацієнтів спостерігалося покращення клінічної картини, рідко виникали побічні ефекти, а також покращувались основні ЕхоКГ-критерії функціонального стану лівого шлуночка (параметри, що характеризують систолічну функцію лівого шлуночка і його діастолічне наповнення). Спіраприл характеризується двоетапним титруванням при артеріальній гіпертензії і серцевій недостатності від 3 до 6 мг. Що стосується комбінованого призначення інгібіторів АПФ з іншими антигіпертензивними препаратами, слід зазначити, що одночасне застосування з β-адреноблокаторами значно покращує прогноз щодо виживання і якості життя.

Отже, на сьогодні базисне лікування ХСН (2003) полягає в призначенні діуретиків (за наявності ознак застою) у комбінації з інгібіторами АПФ, після досягнення компенсації додають β-адреноблокатори, а при тяжкій СН — спіронолактон. Якщо така комбінація виявляється неефективною, для лікування залишкових симптомів можна використати дігоксин у низьких дозах, який залишається в переліку базисних засобів лікування СН.

Сьогодні проведено велику кількість досліджень щодо ефективності антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ в лікуванні СН. Показано, що за своєю здатністю покращувати виживання хворих з ХСН вони не поступаються інгібіторам АПФ. Тому, якщо пацієнт не переносить інгібітори АПФ, то йому слід призначати антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ.

Нині з’явилася нова група препаратів — антагоністи рецепторів ендотеліну. Припускають, що вони можуть бути ефективні при первинній легеневій гіпертензії. Поки що не доведено їх ефективність при СН.

З метою профілактики раптової смерті, на яку припадає майже 50% випадків смерті хворих з СН, показані β-адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи альдостерону.

До кінця не розробленим залишається лікування СН у хворих без систолічної дисфункції ЛШ. Близько 30-50% випадків ХСН перебігає з нормальною систолічною функцією ЛШ. Основним критерієм лікування таких хворих залишається вираженість гіпертрофії ЛШ, тому передусім доцільно призначати препарати, які зменшують її вираженість (до 15% регресу при річному лікуванні) та покращують діастолічне наповнення ЛШ. Ураховують також регрес фіброзу міокарда, і в цьому плані найефективніші інгібітори АПФ та антагоністи альдостерону.

Таким чином, модуляція нейрогуморальної системи — це ключовий елемент ефективного лікування ХСН та поліпшення прогнозу виживання пацієнтів. Інгібітори АПФ залишаються основою лікування ХСН незалежно від її варіанту. Їх застосування, особливо препаратів з поліпшеними фармакокінетичними властивостями (зокрема, Квадроприлу), є одним з перспективних шляхів покращення переносимості інгібіторів АПФ.

Кандидат медичних наук, старший науковий співробітник відділу гострого інфаркту міокарда Інституту терапії АМН України (м. Харків) Ірина Іванівна Князькова висвітлила питання клініко-гемодинамічних аспектів інгібіторів АПФ у хворих, що перенесли ІМ; відмінності, які здатні вплинути на вибір препарату. Вона вказала на важливість та необхідність призначення інгібіторів АПФ після інфаркту міокарда, а також хворим з СН. На жаль, сьогодні в деяких країнах частота призначення препаратів цієї групи становить усього 30%, тоді як повинно становити 78-80%. Як відомо, ураження міокарда при інфаркті супроводжується дисфункцією ЛШ, а внаслідок підвищення навантаження на серце та зменшення перфузійного АТ, активації нейрогормонів розвивається некроз (загибель кадіоміоцитів). Ремоделювання серця — це структурно-геометричні зміни лівого шлуночка, які включають гіпертрофію міокарда і дилатацію порожнин серця, призводять до порушень систолічної та діастолічної функцій серця. Ремоделювання лівого шлуночка після ІМ починається вже в перші години. Спостерігається стоншення та вибухання інфарктованої ділянки, гіпертрофія неушкодженого міокарда, зміна форми лівого шлуночка, інтерстиційний набряк (дилатаційна кардіоміопатія). Слід зазначити, що процес ремоделювання лівого шлуночка є досить складним, на початку організм компенсує цей стан, тому в клініці відсутні симптоми, при декомпенсації швидко наростають ознаки тяжкої СН. Чому важливим є ранній початок лікування хворих з ІМ? Відомо, що від термінів початку лікування залежать розміри зони інфаркту, кількість уражених кардіоміоцитів: якщо в першу годину вона становить 15-20%, то через 2 години 50% міокарда некротизовано, а через 4 години — вже 80%. Що стосується стану нейрогормональних систем, то при ІМ активуються не тільки ренін-ангіотензинова, а й аргінінова, вазопресинова, а також натрійуретичні пептиди (як відомо, мозковий натрійуретичний пептид є маркером у здорових осіб систолічної дисфункції лівого шлуночка). Активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи при ІМ має велике значення, оскільки ангіотензин ІІ спричинює вазоконстрикцію, сприяє гіпертрофії кардіоміоцитів і гладеньких міоцитів судин, фіброзу міокарда за рахунок посилення утворення колагену.

Інгібітори АПФ — це група препаратів, які досить стрімко зайняли ведучі позиції в лікуванні багатьох кардіологічних захворювань. В експерименті було показано, що вони зменшують розміри зони інфарктованої ділянки шляхом підвищення рівня брадикініну, що дозволяє призначати їх при ІМ. Крім того, вони зменшують навантаження на серце, уповільнюють процеси гіпертрофії, протидіють агрегації тромбоцитів. Було проведено багато досліджень щодо ефективності інгібіторів АПФ при ІМ, у яких показано, що призначення цих препаратів зменшує показники смертності на 23%, частоти ре-ІМ, а також частоти повторних госпіталізацій з приводу хронічної СН. Таким чином, інгібітори АПФ показані всім хворим з ІМ та хронічною СН незалежно від стадії захворювання. Інгібітори АПФ при гострому ІМ призначаються рано, після першої стабілізації стану гемодинаміки, як правило, через 24-48 годин. При цьому значно зменшується ймовірність розвитку АГ, ремоделювання лівого шлуночка, що відтерміновує розвиток клінічно вираженої хронічної СН, покращує якість життя пацієнтів і показники виживання.

За даними багатоцентрових досліджень досить серйозною проблемою при застосуванні інгібіторів АПФ є гіпотонія першої дози. У дослідженні CONSENSUS розвиток гіпотонії після першого приймання препарату становив 5,5%, у CONSENSUS-2 — 3,3%. Про ефект першої дози говорять у тому випадку, коли САТ знижується більше ніж на 20%, а ДАТ — понад 10%. Цей момент є дуже важливим у пацієнтів з гострим ІМ, оскільки таке зниження АТ може посилювати ішемію міокарда.

У дослідженні, яке проведено співробітниками кафедри гострого інфаркту міокарда Інституту терапії АМН України взяло участь 102 хворих з гострим ІМ, у віці від 42 до 76 років (середній вік 56,8 ± 4,2 року). У І групу ввійшли 42 хворих з гострим ІМ з Q зубцем, яким призначався спіраприл. Другу групу становили 30 хворих з гострим ІМ з Q зубцем, яким призначали каптоприл. У ІІІ групу ввійшли 30 хворих з гострим ІМ з Q зубцем, яким призначали еналаприл. У дослідження не включали хворих з систолічним АТ меншим за 105 мм рт. ст. та пацієнтів, які отримували постійно інфузію нітрогліцерину або раніше приймали інгібітори АПФ.

Після курсового лікування у хворих з гострим ІМ, яким призначали спіраприл, хронічна СН була в 7 хворих (16,6%). У 35 хворих не відмічено прогресування СН, що відповідало І функціональному класу за NYHA. Разом з тим, позитивний вплив на ремоделювання ЛШ спостерігалося у всіх хворих з гострим ІМ незалежно від ознак хронічної СН. Аналіз показників внутрішньосерцевої динаміки через 6 місяців лікування спіраприлом виявив покращення систолічної (приріст ФВ становив 21,1%, р <0,01), діастолічної функції ЛШ (відношення Е/А збільшилося на 36,3 %, р<0,05) і достовірне зменшення кінцевого обсягу ЛШ на 21,3%. У підгрупі хворих з ІМ, яким призначали спіраприл, з ФВ менше ніж 45% спостерігали достовірне зменшення КСО на 14,2% (р<0,05) за відсутності значної зміни КДО ЛШ. Цьому відповідало покращення насосної функції ЛШ, збільшення ударного обсягу на 17,1% (р>0,05) та суттєве (р<0,05) збільшення ФВ на 17,9%. У пацієнтів іншої підгрупи спостерігалося незначне (р>0,05) зменшення обсягу ЛШ в систолу і діастолу: КСО зменшився на 11,9%; КДО на 3,6%. Приріст ударного обсягу становив 3,8 ± 4 мм; ФВ зросла на 6,9% (р>0,05).

Протягом усього періоду спостереження відмічено добру переносимість спіраприлу, не відмічено побічних реакцій, які вимагали відміни препарату.

Таким чином, раннє призначення спіраприлу, відмітила І. І. Князькова, хворим з гострим ІМ незалежно від вихідних значень ФВ сповільнює постінфарктне ремоделювання ЛШ і попереджує розвиток ознак клінічної серцевої недостатньості у віддаленому періоді.