Сучасна стратегія лікування хворих з артеріальною гіпертензією з високим ризиком ускладнень

У травні 2003 p. Об’єднаний національний комітет США з високого артеріального тиску (AT) запропонував американським лікарям нові рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії (АГ), які називають JNC-7*. У червні 2003 p. рекомендації щодо АГ

У травні 2003 p. Об'єднаний національний комітет США з високого артеріального тиску (AT) запропонував американським лікарям нові рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії (АГ), які називають JNC-7*. У червні 2003 p. рекомендації щодо АГ опубліковано також Європейським товариством гіпертензії спільно з Європейським товариством кардіології. Їхня поява зумовлена нагальною потребою у впровадженні в кардіологічну практику нових фактів, одержаних доказовою медициною протягом останніх 4-6 років, що минули з часу публікації попередніх рекомендацій.

Основні положення JNC-7 стосуються нової класифікації AT, тактики вибору аптигіпертензивних препаратів та детального викладу принципів лікування АГ в групах високого ризику. Класифікація AT, яку застосовували в США до 2003 p., передбачала виділення кількох категорій нормального тиску (оптимальний, нормальний і високий-нормальний) та трьох стадій АГ. Вона добре знайома нашим лікарям як класифікація, рекомендована Українським товариством кардіологів у 1999 p. З 2003 p., згідно з JNC-7, в США запроваджують нову класифікацію, яка анулює терміни «оптимальний» та «високий нормальний тиск» і впроваджує такі категорії AT: нормальний (< 120/80 мм рт. ст.), прегіпертензія (CAT від 120 до 139 мм рт. ст. та/або ДАТ від 80 до 89 мм рт. ст.). Введено два ступені АГ (замість трьох, які виділяли раніше): перший – AT 140-159/90-99 мм рт. ст. і другий – АТ> 160/100 мм рт. ст.

Запровадження терміну «прегіпертензія» мотивоване потребою в запровадженні немедикаментозних заходів профілактики серед тих, у кого тиск перевищує 120/80 мм рт. ст., але ще не досяг рівня, що є критерієм АГ (140/90 мм рт. ст.). Об'єднання 2 та 3 ступенів АГ в один пояснюється тим, що немає принципової різниці щодо їхнього лікування.

Європейські рекомендації не передбачають змін класифікації AT. Як і досі, виділяють категорії оптимального, нормального і високого нормального AT, 3 ступені АГ, а також ізольовану систолічну АГ. Вирішено відмовитися від виділення межової АГ, оскільки цей термін не несе додаткової інформації.

Щодо лікування АГ принципових розбіжностей між Європейськими рекомендаціями та JNC-7 немає, за винятком позиції, що стосується вибору першого (найприйнятнішого для початку лікування) препарату. JNC-7 пропонує для лікування хворих з неускладненою АГ обирати тіазидовий (тіазидоподібний) діуретик (для монотерапії або в комбінації з іншими препаратами), а інші антигіпертензивні засоби призначати за спеціальними показаннями, переважно хворим з високим ризиком. Європейські рекомендації є ліберальнішими. Вони передбачають застосування 5 класів антигіпертензивних препаратів: тіазидових діуретиків, β-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II. Перевага, яку американські рекомендації надають тіазидовим діуретикам, зумовлена результатами дослідження ALLHAT, яке було проведене в США із залученням кількох дослідницьких центрів Канади. Результати, опубліковані в кінці 2002 p., свідчать про те, що для хворих з АГ у популяції США тіазидові діуретики є препаратами, які дають найкращий ефект щодо поліпшення прогнозу АГ. Інгібітори АПФ (у дослідженні використано лізиноприл), антагоністи кальцію (амлодипін) та α₁-адреноблокатори (доксазозин) поступаються їм щодо ефективності запобігання серцевій недостатності. Лізиноприл та, особливо, доксазозин виявилися також менш ефективними, ніж тіазидоподібний діуретик хлорталідон щодо запобігання інсультові. Це слід оцінювати, враховуючи демографічні особливості хворих, залучених у дослідження, а саме велику кількість осіб чорної раси (35% хворих) та літніх людей (середній вік хворих – 67 років). Це ті групи людей з підвищеним AT, які особливо чутливі до діуретиків і добре реагують на них. Дослідження ALLHAT засвідчило, що застосування їх як головного терапевтичного засобу для лікування АГ в США виправдане як етнічним, так і віковим складом населення цієї країни. Крім цього, слід зауважити, що в США давно традиційно широко застосовують тіазидові діуретики, які протягом багатьох років (аж до 1995 p.), найчастіше використовувалися для лікування АГ.

Для Європи характерний інший склад населення, з незначною часткою осіб чорної раси. Існує також давня традиція застосування β-адреноблокаторів, а не діуретиків, як препаратів першого вибору. Тому в Європейських рекомендаціях не надають такої переваги тіазидовим діуретикам, як JNC-7, а рекомендують застосовувати їх, як і інші групи антигіпертензивних препаратів першого ряду.

Щодо України, де практично немає вихідців з Африки і частка літніх людей значно менша, ніж у США, то слід визнати, що рекомендації JNC-7 є для нас менш прийнятними, ніж європейські. Це не означає, що діуретики для наших хворих неефективні або мають обмеження в застосуванні. Вони займають першу позицію в Європейських рекомендаціях та в рекомендаціях Українського товариства кардіологів, оскільки їх здатність поліпшувати прогноз при АГ добре доведена. Тому їх слід застосовувати в разі індивідуальних показань (таких, як похилий вік, ізольована систолічна АГ, ознаки гіперволемії, серцева чи ниркова недостатність), а також у складі комбінованої терапії. Проте у людей молодого і середнього віку, які не мають ознак затримки рідини, виправданим є застосування b-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ, недигідропіридинових антагоністів кальцію або блокаторів рецепторів ангіотензину II. Те ж саме стосується й хворих із ІХС, порушеннями серцевого ритму. Отже, не варто механічно переносити рекомендації JNC-7 на популяцію хворих з АГ жителів України. Рекомендації Європейських товариств більше відповідають особливостям складу нашого населення і нашим традиціям щодо лікування АГ.

Інша особливість нових рекомендацій – як європейських, так і JNC-7 – це та вага, якої вони надають потребі оцінювати абсолютний ризик під час вибору лікування для конкретного хворого. Вона передбачає ведення хворих з АГ з урахуванням усіх чинників, які впливають на прогноз хвороби, тобто не лише рівня AT, а й наявності факторів ризику, ураження органів-мішеней та супутніх серцево-судинних захворювань. Такий інтегральний підхід до лікування хворих з АГ вперше було запропоновано в 1997 p. в рекомендаціях JNC-6. У 1999 р. ВООЗ та Міжнародне товариство гіпертензії розробили аналогічну, хоча й складнішу схему оцінки загального ризику. Рекомендації 2003 р. продовжують і деталізують цю тему.

Оцінка загального ризику як передумова призначення антигіпертензивної терапії. Відомо, що підвищення AT є фактором, що несприятливо впливає на стан серцево-судинної системи та життєво важливих органів людини. Цей ефект реалізується через 2 основних механізми: перший – прямий механічний вплив високого AT на органи-мішені та судини, другий – розвиток атеросклерозу та його ускладнень. Пряма дія АГ на серце зумовлює гіпертрофію лівого шлуночка та серцеву недостатність, на нирки – первинний нефросклероз, на сітківку – крововиливи та набряк диска зорового нерва, на судини – розшаровуючу аневризму аорти, на головний мозок – гіпертензивну енцефалопатію або крововилив. Атеросклеротичні ускладнення АГ також добре відомі. Це ІХС, ішемічний інсульт, стеноз ниркових або периферійних судин. Хоча АГ не є причиною цих хвороб, проте вона відіграє важливу роль як один із вирішальних чинників ризику щодо атеросклерозу.

Для кожного з цих ускладнень існує прямий, незалежний від інших чинників зв'язок з рівнем AT. Прогресивне збільшення смертності від ІХС чи інсульту спостерігається, починаючи уже з рівня CAT 115 мм рт. ст. і ДАТ 75 мм рт. ст., причому збільшення CAT на кожні 20 мм рт. ст. чи ДАТ на 10 мм рт. ст. подвоює ризик смерті від цих недуг. Навпаки, тривале зниження ДАТ лише на 5 мм рт. ст. зменшує ризик інсульту на 35-40%, серцевої недостатності – вдвічі, а ускладнень ІХС – на 16% (ВООЗ, 1999).

Отже, від рівня AT залежить прогноз щодо тривалості життя та майбутніх серцево-судинних захворювань. Поряд із цим на тривалість життя впливають інші чинники. Перш за все це інші серцево-судинні хвороби, які збільшують ризик смерті або тяжких ускладнень. Суттєво погіршують прогноз також чинники ризику щодо атеросклерозу або ураження органів-мішеней внаслідок АГ. Так, у хворого з AT, що перебуває на верхній межі норми («високий нормальний» AT – від 130/85 до 140/90 мм рт. ст.), абсолютний ризик смерті або серцево-судинних ускладнень невисокий, якщо немає ураження органів-мішеней або супутніх хвороб, таких як цукровий діабет, ІХС, ураження нирок чи цереброваскулярні хвороби. Однак, якщо хоча б одне із вказаних захворювань є, він одразу переходить в категорію дуже високого ризику, тобто високої (більше 30%) імовірності ускладнень чи смерті протягом найближчих 10 років.

У Європейських рекомендаціях виділено декілька груп ризику.

До групи звичайного ризику належать пацієнти з AT, меншим за 140/90 мм рт. ст., без додаткових чинників ризику. Людей, які мають додатковий (до звичайного) ризик ускладнень, але порівняно невисокий, виділено в групу низького додаткового ризику. Це пацієнти з AT < 140/90 мм рт. ст., які мають 1-2 чинники ризику щодо атеросклерозу, а також хворі з м'якою АГ (AT 140-159/ 90-99 мм рт. ст.) без додаткових чинників ризику. Підвищення AT до 160-179/100-109 мм рт. ст. збільшує імовірність ускладнень, і такі хворі вже становлять групу помірного додаткового ризику, якщо в них не уражені органи-мішені або немає супутніх серцево-судинних хвороб. Якщо ж ці фактори наявні, ризик стає високим або дуже високим.

Згідно з Фремінгемськими критеріями, терміни «низький», «помірний», «високий» та «дуже високий» ризик означають 10-річну імовірність серцево-судинних ускладнень (фатальних та нефатальних) < 15%, 15-20%, 20-30% та > 30% відповідно. З 2003 р. у практику європейської кардіології впроваджують ще одну модель оцінки ризику – шкалу SCORE, яка дає змогу передбачати імовірність фатальних серцево-судинних «подій» протягом 10 років. Вона відповідає такій імовірності фатальних серцево-судинних ускладнень: < 4% – низький ризик; 4-5% – помірний; 5-8% – високий та > 8% – дуже високий ризик.

У нових Європейських рекомендаціях великої уваги надають оцінці індивідуального ризику для кожного хворого. На цьому грунтується стратегія його лікування. Основні критерії для призначення медикаментозної терапії – це загальний ризик щодо серцево-судинних хвороб та рівень AT. Хворим з високим або дуже високим ризиком ускладнень слід призначати антигіпертензивне лікування, навіть якщо AT у межах «високого нормального», оскільки зниження AT у них поліпшує прогноз. Хворим з групи помірного додаткового ризику медикаментозне антигіпертензивне лікування призначають після короткого періоду спостереження (1-3 міс.), якщо протягом цього часу AT не нормалізується. Хворі з низьким додатковим ризиком потребують медикаментозного лікування лише в тому разі, коли після 3-12 міс. спостереження та немедикаментозного лікування AT залишається підвищеним (> 140/90 мм рт. ст.). Найвищий ризик ускладнень або смерті у людей із супутніми хворобами (табл. 2), а саме: цереброваскулярними (ішемічний або геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака); хворобами серця (інфаркт міокарда, стенокардія, коронарна реваскуляризація, застійна серцева недостатність); ураженням нирок (діабетична нефропатія або хронічна ниркова недостатність); ураженням периферійних артерій; тяжкою ретинопатією; цукровим діабетом. Хворі на АГ із вказаною патологією потребують особливого нагляду та інтенсивного лікування. Нижче зупинимося на кількох найпоширеніших клінічних ситуаціях – лікування хворих з АГ із ІХС, АГ із серцевою недостатністю та АГ із цукровим діабетом.

Журнал «Серце і судини» №3(7) 2004
Закінчення в наступному номері.