Медикоментозная профилактика инсульта при артериальной гипертензии (укр)

Автора статті висунуто на здобуття Державної премії України в галузі науки і техніки за цикл робіт «Розробка та впровадження в медичну практику науково-обгрунтованих методів профілактики, лікування та заходів по упередженню ускладнень артеріальної

Ю.М. Сіренко, д.м.н., професор, Інститут кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України, м. Київ

Інсульт залишається однією з трьох провідних причин смертності в розвинених країнах світу [9, 15]. Усвідомлення важливості проблеми інсульту підкреслює девіз Американської асоціації серця — «боротьба з хворобами серця та інсультом» (Fighting Heart Disease and Stroke) [30]. На жаль, протягом останнього десятиліття в Україні захворюваність на інсульт та смертність від нього достовірно зросли [1, 2]. Щороку виявляється близько 150 тисяч нових випадків інсульту, приблизно половина з яких закінчується смертю пацієнта. Традиційно в нашій країні більшу увагу проблемі інсульту спеціалісти з неврології приділяли за нозологічним принципом. Дослідження останніх років довели, що фактори ризику виникнення інсульту переважно є сферою інтересу спеціаліста-кардіолога і його участь у первинній та вторинній профілактиці інсульту повинна бути ключовою [15, 30, 37]. Осмислення цього постулату повинно стати одним із важливих завдань вітчизняної кардіології та профілактичної медицини.

Артеріальна гіпертензія (АГ) є найбільш важливим і поширеним фактором ризику розвитку інсульту [3, 40]. Ризик виникнення інсульту корелює як з величиною систолічного, так і діастолічного артеріального тиску (АТ). Ця залежність має прямий, безперервний характер, незалежний від впливу інших факторів ризику [37]. Важливо, що АГ належить до так званих модифікуючих факторів, вплив яких може бути в значній мірі нейтралізований [3, 9, 37]. З усіх існуючих факторів ризику контроль АГ є найбільш легким і найдешевшим методом профілактики серцево-судинної захворюваності (у тому числі інсульту) і смертності, про що не слід забувати в теперішні нелегкі часи для нашої країни [2].

Згідно з сучасними рекомендаціями лікування хворих на АГ крім антигіпертензивних засобів повинно включати модифікацію інших факторів ризику: дисліпідемію, гіперкоагуляцію, рівень цукру в крові тощо [2, 3]. Не розглядаючи в статті спеціальні групи хворих (фібриляція передсердь, вади серця, стенози високих градацій у басейні сонної артерії, цукровий діабет і інші) та їх специфічну терапію, ми вважали за доцільне зосередити увагу читача на трьох напрямах фармакотерапії, які слід розглядати при лікуванні кожного хворого на АГ, у тому числі для профілактики інсульту: антигіпертензивні, антитромбоцитарні та антигіперхолестеринемічні засоби.

Антигіпертензивна терапія

Згідно з результатами Фремінгемського дослідження підвищений АТ (у цьому дослід-женні межею служив рівень 160/95 мм рт. ст.) асоціюється з підвищенням ризику від 5 до 30 разів у різних вікових і статевих групах [3, 37, 40]. Загалом хворі на АГ у порівнянні з особами з нормальним АТ мають у 7 разів більшу частоту виникнення інсульту, у 6 разів — серцевої недостатності, у 4 рази — ішемічної хвороби серця, удвічі — розвитку ураження периферичних артерій. Ризик виникнення основних серцево-судинних ускладнень збільшується приблизно на 30-40% на кожні 10 мм рт. ст. підвищення систолічного АТ у хворих усіх вікових категорій і обох статей. При стійкому підвищенні діастолічного АТ на 5 мм рт. ст. ризик мозкового інсульту збільшується на 34%, а інфаркту міокарда — на 21%. При підвищенні діастолічного АТ на 10 мм рт. ст. ризик відповідно зростає до 56% та 37%. Існує достовірна позитивна кореляція між рівнем АТ і загальною смертністю: ризик зростає зі збільшенням АТ. Так, наприклад, якщо очікувана тривалість життя в чоловіка 35 років при рівні АТ 120/80 мм рт. ст. становить 73,5 року, то при АТ 130/90 — 67,5 року, 140/95 — 62,5 року, 150/100 — 55 років [21, 37].

Лікування всіх типів та стадій АГ дозволяє суттєво зменшити частоту виникнення ускладнень, у тому числі інсульту. Вважають, що позитивні результати лікування зумовлені не застосуванням конкретних препаратів, а зниженням АТ як таким [1, 2, 3, 9, 30, 40]. Можливість значного зменшення смертності та захворюваності завдяки антигiпертензивному лікуванню було доведено в багатьох міжнародних та національних дослідженнях [6, 17, 31, 32]. В останнє десятиріччя було показано, що довготривалий контроль артеріального тиску значно зменшує ризик, пов’язаний з гіпертензією: зниження на 5-6 мм рт. ст. дiасто-лiчного АТ протягом 5 років зменшує ризик розвитку інсульту приблизно на 40%, а ішемічної хвороби серця — на 15% [3, 15, 30, 40]. Деякі групи препаратів мають переваги, і тому, за рекомендаціями експертів ВООЗ та Міжнародного товариства гіпертензії, вони становлять основу антигіпертензивної терапії та є так званими препаратами першої лінії [3]. У рекомендаціях ВООЗ (1999) зазначено, що як препарати першої лінії слід використовувати шість класів антигіпертензивних препаратів: діуретики, b-адреноблокатори, антагоністи кальцію, a-адреноблокатори, інгiбiтори ангiотензинперетворюючого ферменту (АПФ) та блокатори (антагоністи) рецепторів ангіотензину ІІ. Рекомендації підкреслюють, що зазначені препарати не суттєво відрізняються за їх ефективностю в плані зниження АТ, простоти призначення та безпечності.

За даними різних метааналізів рандомізованих багатоцентрових досліджень, проведених у середині 90-х років, застосування антигіпертензивної терапії приводило до зниження ризику виникнення інсульту на 34-51% (у середньому на 40%) [10, 26, 27, 31]. Отримані результати є однаковими як для фатального, так і нефатального інсульту. Слід зазначити, що зменшення ризику виникнення інсульту спостерігається у хворих з будь-яким ступенем підвищення АТ, а також в усіх вікових категоріях, у тому числі й у пацієнтів похилого віку. Залежність зниження ризику розвитку інсульту на фоні тривалої антигіпертензивної терапії від ступеня досягнутого зниження АТ, за даними метааналізу R.Collins і співавт. (1990), наведено у таблиці 1 [10]. Наведені дані свідчать про існування прямо пропорційної залежності між указаними показниками у вивченому діапазоні. Максимальне зниження частоти виникнення інсульту (56%) спостерігалося при тривалому зниженні АТ на 20/10 мм рт. ст.

На жаль, у наведених даних метааналізів автори окремо не визначали вплив антигіпертензивної терапії на геморагічний та ішемічний типи інсульту. Таким чином, на сьогодні не існує прямих безсумнівних доказів про різний вплив антигіпертензивного лікування на частоту виникнення та смертність від різних типів інсульту. Вважається, що зниження АТ в однаковій мірі приводить до зменшення частоти розвитку як ішемічного, так і геморагічного інсультів [3, 21, 40].

Результати дослідження HOT, в яке було включено 18 790 хворих, показали, що оптимальний рівень АТ, до якого необхідно його знижувати у хворих для запобігання виникненню інсульту, повинен бути достатньо низьким — 125/85 мм рт. ст. і нижче [17]. Побоювання, що низький АТ на фоні терапії може погіршити мозковий кровообіг і сприяти виникненню ішемічних інсультів, не підтвердилися.

В останні роки в науковій літературі активно дискутується гіпотеза, підкріплена результатами деяких досліджень, а також метааналізів, про те, що необхідно не просто контролювати АТ, а що не менш важливо — за допомогою яких засобів [22, 28, 31, 32].

У 2000 році з’явилися дані дослідження ALLHAT, які показали, що при однаковому зниженні систолічного АТ у групах лікування a-адреноблокатором доксазозином (9067 пацієнтів) і діуретиком хлорталідоном (15 268 пацієнтів) виявлено на 25% більше первинних кінцевих точок при застосуванні доксазозину [4]. Також виявлено збільшення майже вдвічі ризику розвитку серцевої недостатності, незалежно від статі, віку та етнічного походження хворих. Відносний ризик виникнення інсульту був на 19% вище у групі доксазозину. Одним з висновків наукових експертів стало те, що a-блокатор доксазозин не можна рекомендувати в якості першої лінії препаратів для лікування АГ.

Певна дискусія супроводжує появу результатів нових багатоцентрових досліджень, які порівнювали ефективність лікування хворих на АГ так званими «старими» (діуретиками та b-адреноблокаторами) і «новими» засобами (антагоністи кальцію та інгібітори АПФ). Дані найновіших метааналізів ефективності чотирьох указаних класів ліків не виявив принципової різниці в їх ефективності: усі препарати забезпечували зниження ризику розвитку майже всіх основних ускладнень АГ (у тому числі інсульту) з сприятливим впливом на показники загальної смертності [6, 28, 31].

Метааналіз нових досліджень показав, що лікування антагоністами кальцію у порівнянні з іншими класами препаратів може супроводжуватися зростанням частоти розвитку інфаркту міокарда на 12-26% (у середньому — на 20%), але при цьому достовірно знижується ризик розвитку інсульту на 2-15% (у середньому — на 12%) [6, 28, 32]. Причому результати двох метааналізів не показали принципової різниці між різними типами антагоністів кальцію — дигідропіридинових та тих, що уповільнюють частоту серцевих скорочень [6, 28].

Важливим висновком експертів після обговорення цих результатів може бути те, що антагоністи кальцію не слід застосовувати як препарати першого вибору в країнах, де співвідношення захворюваності інфарктом міокарда та інсультом складає 1:1 і менше. У країнах Східної Європи, де це співвідношення становить близько 1:3, призначення антагоністів кальцію як препаратів першого вибору для лікування АГ буде мати деякі переваги [22, 41].

Аналіз ефективності інгібіторів АПФ показав, що їх застосування у хворих без явного підвищення АТ давало достовірний позитивний результат навіть при незначному зниженні рівня АТ. Такий результат дозволив сформулювати висновок про наявність додаткового протекторного ефекту, незалежного від антигіпертензивної дії такого режиму лікування [8, 39]. Порівняльний метааналіз терапії інгібіторами АПФ та іншими класами антигіпертензивних препаратів не виявив беззаперечних переваг у плані профілактики розвитку інсульту: співвідношення ризику в порівнянні з b-адреноблокаторами і діуретиками складало 1,05, а антагоністами кальцію — 1,02. При цьому виявлено певні переваги в порівнянні з антагоністами кальцію для запобігання виникненню ускладнень ішемічної хвороби серця (співвідношення ризику — 0,82) [6]. Нещодавно оприлюднені дані дослідження ALLHAT ще раз переконливо підтвердили високу ефективність інгібіторів АПФ (лізиноприлу) для попередження цереброваскулярних ускладнень у хворих Європеоїдної раси на АГ.

Дуже важливими для практичної медицини стали оприлюднені в 2001 році результати дослідження PROGRESS [8]. Було показано, що лікування хворих, які перенесли інсульт або транзиторну ішемічну атаку, комбінацією препаратів периндоприл/індапамід достовірно на 28% знижувало ризик розвитку повторного інсульту (рис. 1). Зниження частоти виникнення інсульту було показано незалежно від тяжкості та підтипу попереднього інсульту, а найбільш значним було зниження частоти виникнення геморагічних інсультів — на 50%. Крім того, на фоні такої терапії було показано зниження частоти розвитку серцево-судинних ускладнень, інфарктів міокарда та смертності сумарно на 26%. Найбільш значним було зниження частоти нефатального інфаркту міокарда — на 38%. У підгрупі пацієнтів, які не отримували діуретик, ризик розвитку інсульту знизився всього на 5%. Питання ефективності монотерапії периндоприлом (без діуретика індапаміду) у таких хворих залишилося відкритим. Аналіз відповідної підгрупи хворих у дослідженні HOPE підтвердив можливість успішного лікування пацієнтів після інсульту інгібітором АПФ раміприлом [39]. Результати цих досліджень чітко продемонстрували необхідність призначення комбінації інгібітору АПФ та діуретику у хворих після перенесеного інсульту для його вторинної профілактики.

Важливі дані стосовно профілактики інсульту за допомогою антигіпертензивної терапії були отримані в дослідженні LIFE (The Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension) і оприлюднені в 2002 році. Це було багатонаціональне, подвійне сліпе, рандомізоване дослідження ефективності лозартану в порівнянні з атенололом у 9193 хворих на АГ (160-200/95-115 мм рт. ст.) віком понад 55 років з ЕКГ-ознаками гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ). Термін спостереження складав у середньому 4,8 року. Препарати призначали з дози 50 мг один раз на добу. При недостатньому контролі АТ додавали 12,5 мг гідрохлортіазиду. При неефективності дозу лозартану або атенололу збільшували до 100 мг і, якщо така терапія не забезпечувала зниження АТ, то збільшували дозу діуретику до 25 мг. Близько 50% хворих у кожній із груп приймали препарати в дозі

100 мг+12,5 мг гідрохлортіазиду. Первинною точкою дослідження були серцево-судинна смертність та виникнення інсульту або інфаркту міокарда (ІМ). Вторинними точками були фатальний і нефатальний інсульт, ІМ і смерть від будь-яких причин. Зниження АТ в обох групах було абсолютно однаковим: на 30,2/16,6 мм рт. ст. у групі лозартану та 29,1/16,8 мм рт. ст. у групі атенололу. Частота розвитку комбінованої первинної точки в групі лозартану склала 508 випадків (23,8 на 1000 пацієнто-років), а в групі атенололу — 588 випадків (27,9 на 1000 пацієнто-років), тобто на 13% (р=0,021) була меншою при застосуванні лозартану. Більш детальний аналіз результатів показав наступне: терапія лозартаном у порівнянні з атенололом зменшувала частоту розвитку фатального й нефатального інсульту на 25% (р=0,001), не впливала на частоту розвитку ІМ (RR=1,07; p=0,491), недостовірно зменшувала показник серцево-судинної смертності (RR=0,89; p=0,2) [13]. Аналіз підгрупи хворих на цукровий діабет (1195 пацієнтів) показав, що при абсолютно однаковому зниженні АТ терапія лозартаном у порівнянні з атенололом на 24% знижувала частоту розвитку первинної точки дослідження (р=0,031), на 47% — серцево-судинну смертність (р=0,028), на 21% — розвиток інсульту та 17% — ІМ (для двох останніх показників різниця не досягла рівня статистично достовірної) [25]. Аналіз підгрупи хворих на ізольовану систолічну АГ (1326 пацієнтів) показав, що при однаковому зниженні АТ (на 28/8 мм рт. ст.) частота розвитку первинної точки в групі лозартану була на 25% меншою, ніж у групі атенололу (р=0,06). При цьому зменшувалася частота розвитку серцево-судинної смертності на 46% (р=0,01), інсульту — на 40% (р=0,02), нових випадків цукрового діабету — на 38% (р=0,04) та смертності від усіх причин — на 28% (р=0,046) [24]. Результати цього дослідження дозволили експертам Американської адміністрації з ліків та харчових продуктів (FDA) рекомендувати застосування лозартану як засобу для профілактики інсульту у хворих на АГ.

Таким чином, застосування антигіпертензивних засобів, особливо деяких з них, дозволяє достовірно знизити ризик розвитку як первинного, так і повторного інсульту серед усіх категорій пацієнтів з АГ. Антитромбоцитарна терапія

Доцільність призначення антитромбоцитарних засобів при цереброваскулярних захворюваннях обґрунтована високою частотою ішемічної форми інсульту (80% і більше), доведеною роллю гіперагрегації тромбоцитів у формуванні артеріального тромбозу, високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень у таких хворих, а також позитивними результатами деяких багатоцентрових досліджень [5, 18, 30].

Дані останнього найбільшого метааналізу контрольованих досліджень, оприлюднені в лютому 2002 року, показали, що лікування антитромбоцитарними засобами приводить до зниження частоти нефатального інсульту на 25%, а фатального — на 16%. Детальний аналіз показує, що прийом таких препаратів у 1000 хворих протягом року зменшує ризик розвитку ішемічного інсульту на 6,9 випадків, при цьому ризик виникнення геморагічного інсульту зростає на 1,9 випадку. Автори вважають, що сумарне зниження частоти інсультів (у тому числі невідомого типу) на 5,4 випадків на 1000 хворих на рік набагато значиміше, ніж потенційний ризик, тим паче, що більша кількість повідомлень про зростання ризику розвитку геморагічного інсульту була пов’язана з паралельним застосуванням антитромбоцитарних засобів і гепарину [5].

Ефективність антитромбоцитарних препаратів для вторинної профілактики інсульту, оцінена в згаданому метааналізі, показала, що їх застосування у 1000 хворих після інсульту або транзиторної ішемічної атаки протягом 29 місяців попереджує розвиток 36 серйозних серцево-судинних ускладнень, у тому числі 25 нефатальних інсультів.

В уже згадуваному дослідженні НОТ було проведено пряму оцінку впливу додаткового призначення аспірину (75 мг на добу) на ефективність антигіпертензивної терапії (антагоніст кальцію, b-адреноблокатор та інгі-бітор АПФ, часто в комбінації) [17]. Дослід-ження показало достовірне зниження ризику виникнення серцево-судинних ускладнень на 15%, але в першу чергу за рахунок зменшення частоти розвитку інфаркту міокарда — на 36%. Не виявлено достовірної різниці в частоті виникнення інсульту в групі аспірину та плацебо. Частота фатальних геморагічних ускладнень була також однаковою. На підставі результатів дослідження НОТ експертами ВООЗ і Міжнародного товариства гіпертензії (1999) сформульовано рекомендації щодо застосування аспірину. Вважають, що аспірин у малих дозах (75-100 мг на добу) доцільно застосовувати у хворих на АГ, у яких АТ добре контролюється медикаментозно й у яких є високий ризик ішемічної хвороби серця, але при цьому немає ризику виникнення кровотечі зі шлунково-кишкового тракту або інших місць.

Безумовно, аспірин є найпоширенішим у світі препаратом для терапії таких пацієнтів, що пов’язано з його абсолютною доступністю [18]. У ряді досліджень було виявлено, що ефективність аспірину при цереброваскулярних захворюваннях може бути дещо нижчою, ніж у хворих на ішемічну хворобу серця (зниження частоти розвитку ускладнень на 15% та 30% відповідно), у жінок менш виражена, ніж у чоловіків. Крім того, препарат має значну кількість побічних ефектів при тривалому прийомі, що також обмежує число потенційних пацієнтів [5, 16, 33, 38]. У літературі обговорюються випадки резистентності тромбоцитів до аспірину, яка може бути спадковою або виникати на фоні його прийому. Частота подібного феномену сягає 10-15% випадків [12, 36]. Сьогодні продовжують активно вивчати ефективність комбінацій аспірину з іншими антиагрегатними препаратами (дипіридамол), а також засоби, які б дозволили досягти більшої ефективності в лікуванні, у тому числі похідні тієнопіридину — тиклопідин та клопідогрел [15, 23, 36, 38].

Пряме порівняння в багатоцентровому подвійному сліпому дослідженні ТАSS у хворих після перенесеного інсульту й транзиторної ішемічної атаки (3069 пацієнтів) показало зниження ризику розвитку фатального та нефатального інсульту при лікуванні тиклопідином в порівнянні з аспірином на 46,2% протягом першого року, на 25,7% — другого, та на 21% — третього року проведення відповідного режиму терапії [19]. Дані дослідження CAPRIE, основані на спостереженні 19 185 хворих з високим ризиком, показали, що застосування терапевтичного режиму на основі клопідогрелу (75 мг на добу) у порівнянні з режимом на основі аспірину (325мг на добу) на 9% зменшувало частоту розвитку серцево-судинних ускладнень, у тому числі інсульту [7]. Аналіз ефективності терапії в групі хворих з перенесеним інсультом або захворюваннями периферичних артерій показав, що лікування клопідогрелем на 22,7% у порівнянні з аспірином зменшувало ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, у тому числі інсульту. Оскільки механізми дії тиклопідину та клопідогрелу ідентичні, то більшість дослідників не схильні припускати, що їх ефективність буде різнитися, а певні розбіжності можуть бути тільки в частоті виникнення побічних реакцій.

Експериментальні та клінічні дослідження показали, що антиагрегатний ефект похідних тієнопіридину та аспірину має різні механізми реалізації та може посилювати один одного [20, 23]. Ефективність такої комбінації було вивчено переважно у хворих на ішемічну хворобу серця після установлення інтракоронарних стентів. Про додаткові переваги комбінації аспірину та похідних тієнопіридину свідчать результати дослідження CURE у хворих на гостру коронарну недостатність, в якому використовували комбінацію аспірину та клопідогрелу [12].

Таким чином, сьогодні терапія антитромбоцитарними засобами може бути ефективною для первинної та вторинної профілактики інсульту у хворих на АГ. Найбільший ефект від лікування спостері-гається в групах хворих високого ризику. Більшість експертів вважають, що застосування похідних тієнопіридину найбільш доціль-не у хворих на цереброваскулярні захворювання (у тому числі транзиторну ішемічну атаку та інсульт) при неефективності аспірину (виникнення нових випадків або прогресування захворювання). Якщо хворий задовільно переносить аспірин, то тієнопіридини рекомендують додавати до уже призначеного аспірину.

Антигіперхолестеринемічна терапія

Гіперхолестеринемія є незалежним фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань, у тому числі й інсульту. Беззаперечно визначаючи факт зв’язку гіперхолестеринемії з виникненням кардіоваскулярної патології та смертності, до середини 90-х років антигіперхолестеринемічні препарати розглядалися тільки як додаткові засоби і не призначалися як першочергові заходи терапії атеросклерозу. Наприкінці 1994 року оприлюднено дані дослідження 4S (4444 хворих), які однозначно показали, що 4-річний прийом симвастатину в пацієнтів з ішемічною хворобою серця в порівнянні з плацебо зменшував ризик кардіальної смерті на 42%, а загальної смертності — на 30% [35]. Частота інсультів та транзиторних ішемічних атак при цьому зменшилася на 28% [29]. Аналіз результатів цього дослідження показав, що позитивний ефект препарату спостерігався в усіх категоріях хворих (вік, стать, супутня патологія), у тому числі незалежно від початкового рівня в крові загального холестерину та холестерину ліпопротеїдів низької щільності. З цього часу статини стали загальноприйнятим стандартом у лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця. Подібні результати були у дослідженні CARE, де застосування правастатину протягом 5 років у хворих після перенесеного інфаркту міокарда (4159 пацієнтів) у порівнянні з плацебо привело до зменшення ризику розвитку інсульту, у групі правастатину склало 31% [34]. Майже аналогічні дані було отримано в дослідженні LIPID: прийом правастатину протягом 6 років хворими після інфаркту міокарда або нестабільної стенокардії (9014 пацієнтів) у порівнянні з плацебо на 24% зменшував смертність від ішемічної хвороби серця, на 29% — ризик розвитку інфаркту міокарда, на 19% — інсульту. Для негеморагічного типу інсульту зниження ризику склало 23%, а при цьому геморагічний тип інсульту спостерігався у 0,2% пацієнтів групи плацебо та 0,4% пацієнтів, які приймали правастатин (різниця недостовірна) [42].

Останні сумніви щодо доцільності застосування статинів для попередження виникнення інсульту були зняті після недавнього оприлюднення результатів дослідження HPS [11]. Метою дослідження було вивчення впливу симвастатину та комплексу антиоксидантів на загальну та серцево-судинну смертність у хворих з ішемічною хворобою серця, у яких не спостерігалося початкового високого рівня загального холестерину й не було явних показань для призначення статинів. У дослідження було включено 20 536 хворих у віці 40-80 років. Термін спостереження в середньому склав 5,5 років. Результати дослід-ження беззаперечно довели, що прийом симвастатину в порівнянні з плацебо на 12% знижував загальну смертність та на 17% — від серцево-судинних причин. Вплив лікування симвастатином на частоту виникнення інсультів по результатам дослідження HPS представлено на рисунку 2. Зниження частоти розвитку всіх типів інсультів сягало 27%, при цьому відмічено зниження як ішемічного типу інсультів, так і геморагічного. Єдиний тип інсультів — субарахноїдальний — спостерігався дещо частіше при лікуванні симвастатином — у 0,117% хворих, тоді як у групі плацебо — у 0,098% (різниця недостовірна). Автори не виявили різниці в позитивному ефекті симвастатину у хворих з супутньою АГ та без неї. Хотілося б відзначити, що аналіз комплексного впливу антиоксидантів у цьому дослідженні не виявив позитивної дії на частоту розвитку серцево-судинних ускладнень.

Таким чином, на сьогодні є чіткі наукові докази того, що застосування статинів у хворих з ішемічною хворобою серця, у тому числі з супутньою АГ, навіть у пацієнтів з невисоким рівнем загального холестерину в сироватці крові, приводить до зниження ризику виникнення первинного інсульту всіх типів на 20-30% і, відповідно, до зменшення ризику серцево-судинної смертності — на 17-42%. Певні розбіжності в значенні показника ефективності пов’язані з різним ступенем тяжкості хвороби в осіб, включених у кожне із проведених досліджень.

Розглядаючи підходи до лікування хворих на АГ за останні 40 років, ми стали свідками перетворення концепції «гіпотензивної терапії» на «антигіпертензивну терапію» 10-15 років тому, а на початку нового тисячоліття починає домінувати стратегія лікування пацієнта з АГ та ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень. На теперішньому етапі розвитку знань, залежно від конкретного ступеня ризику в конкретного пацієнта, слід розглядати три напрями у фармакотерапії: антигіпертензивні препарати (бажано з органопротекторними властивостями), антиагрегати та антигіперхолестеринемічні засоби (майже однозначно — статини).

На закінчення хотілося б ще раз нагадати, що незважаючи на значні досягнення медицини в лікуванні інсульту та реабілітації після нього, профілактичний підхід у цьому питанні буде набагато ефективнішим та значно дешевшим. Слід погодитися з твердженням, що кардіологи повинні займати більш активну позицію в питаннях первинної та вторинної профілактики інсультів, розглядаючи кожного хворого на АГ як пацієнта з достовірним ризиком розвитку цієї патології. Оскільки результати останніх досліджень дають усе більше доказів на користь такого підходу, то необхідність його впровадження в практику системи охорони здоров’я України не викликає сумніву.

Література

Організаційно-методичні заходи на виконання Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні / В.М. Коваленко, В.М. Корнацький, Є.П. Свіщенко та ін. К., 2001, 35 с.
Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. К., 2001, 54 с.
1999 WHO — ISH guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. — 1999. — vol. 11.- P. 905-916.
ALLHAT Officers and Coordinators for ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT) // JAMA — 2000. — vol. 283. — Р. 1967-1975.
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // B.M.J. — 2002. — vol. 324. — P. 7186.
Blood Pressure Lowering Treatment Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials // Lancet.- 2000.- vol. 356.- P. 1955-1964.
CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirine in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) // Lancet.- 1996.- vol. 348.- P. 1329-1339.
Chalmers J., MacMahon S. on behalf of the PROGRESS Management Committee. PROGRESS — Perindopril protection aganst recurrent stroke study: main results. 11th European meeting on hypertension. Abstracts // J. Hypertension.- 2001.- vol. 19.- Suppl. 2.- P. S260.
Clinician’s Manual on Blood Pressure and Stroke Prevention / J.Chalmers, S.MacMahon, C.Anderson, B.Neagal, A.Rodgers. Science Press. 1997.- 72 p.
Collins R., Peto R., MacMachon S. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part II: Effects of short-terms reduction in blood pressure — An overview of the unconfounded randomized drug trials in an epidemiological context // Lancet.- 1990.- vol. 335.- P. 827-839.
Collins R. on behalf of HPS investigators. Heart protection study: the principal results // Oral Presentation on American Heart association Scientific Session 2001, Anaheim, 2001.
CURE Study Investigstors. Effects of clopidogrel in additional to aspirin in patients with non ST segment elevation acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med.- 2001.- vol. 345.- P. 494-502.
Dahlof B., Devereux R., Kjeldsen S. et al. for the LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in losartan interventional for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol // Lancet.- 2002.- vol. 359.- P. 995-1003.
Easton J.D., Diener H.C., Bornstein N.M. et al. Antiplatelet therapy: view from experts // Neurology.- 1999.- vol. 53.- Suppl. 4.- P. S32-S37.
European Stroke Initiative Recommendations. Ischemic Stroke. Prophylaxis and treatment. EUSI, 2000.- 18 p.
Hankey G., Sudlow C., Dunbabin D.W. Thienopyridines versus aspirin to prevent stroke and other serious vascular events in patients at high risk of vascular disease? A systematic review of the evidence from randomized trials // Stroke.- 2000.- vol. 31. — P. 1779-1784.
Hansson L., Zanchetti A. et al. for the HOT Study Group. Effects of intense blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension. Principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet . -1998. -351. — Р. 1755-1762.
Hennekens C.H., Dyken M.L., Fuster V. Aspirin as a therapeutical agent in cardiovascular disease. A statement for healthcare professionsls from the American Heart Association // Circulation. — 1997.- vol. 96.- P. 2751-2753.
Harbison J.W., for the Ticlopidine Aspirine Sroke Study Group. Ticlopidine versus aspirine for the prevention of recurrent stroke. Analysis of patients with minor stroke from the ticlipidine aspirine stroke study // Stroke.- 1992.- vol. 23.- P. 1723-1727.
Herbert J.M., Lemat A., Samama M., Maffrand J.P. The antiaggregating and antithrombotic activity of ticlopidine // Thromb. Haemost. — 1996. — vol. 76. — P. 94-98.
Hypertension Primer. The essentials of high blood pressure. From the council on high blood pressure research American Heart Association, 1999. — 471 p.
Jackson P.R., Ramsay L.E. First-line treatment for hypertension // Europ. Heart J. — 2002.- vol. 232.- P. 179-182.
Kamath S., Blann A.D., Lip G.Y.P. Platelet activation: assessment and quantification // Europ. Heart J.- 2001.- vol. 22.- P. 1561-1571.
Kjeldsen S., Dahlof B., Devereux R. et al. for the LIFE Study Group. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy. A losartan interventional for endpoint reduction (LIFE) substudy // JAMA.- 2002.- vol. 288.- P. 1491-1498.
Lindholm L.H., Ibsen H., Dahlof B. et al. for the LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in losartan interventional for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol // Lancet.- 2002.- vol. 359.- P. 1004-1010.
MacMahon S., Peto R., Cutter J. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part II: Effects of prolonged differences in blood pressure — Evidence from nine prospective observational studies corrected for regression dilution bias // Lancet.- 1990.- vol. 335.- P. 765-774.
MacMahon S., Rodgers A., The effects of antihypertensive treatment on vascular disease: Reappraisal of evidence in 1994 // J. Vasc. Med. Biol. — 1994.- vol. 4.- P. 265-271.
Pahor M., Psaty B.M., Alderman M.H. et al. Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other first line antihypertensive therapies: a meta-analysis of randomized trials // Lancet.- 2000.- vol. 356.- P. 1949-1954.
Pedersen T.R., Kjekshus J., Pyorala K. et al. Effect of simvastatin on ischemic signs and symptoms in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Am. J. Cardiol. — 1998.- vol. 81.- P. 333-335.
Primary Prevention of Ischemic Stroke. A statement for healthcare professionals from the stroke council of the American Heart Assosiation // Circulation.- 2001.- vol. 103.- P. 163-182.
Psaty B.M., Smith N.L., Siscovic D.S. et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: systematic review and meta-analysis // JAMA — 1997.- vol. 277.- P. 739-745.
Rafflenbeul W. Prognostic benefits of antihypertensive therapy: concern about another «solid» meta-analysis // Br. J. Cardiol. — 2000.- vol. 7.- P. 703-708.
Rothrock J.F., Hart R.G. Ticlopidine hydrochloride use and treatment of stroke // West J. Med.- 1994.- vol. 160.- P. 43-47.
Sacks F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A. et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels // N. Engl. J. Med.- 1996.- vol. 335.- P. 1001-1009.
Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study // Lancet.- 1994.- vol. 344.- P. 1383-1389.
Schafer A.I. Antiplatelet therapy // Am. J. Med. 1996.- vol. 101.- P. 199-209.
Swales J., de Bono D. Cardiovascular risk factors. Gower Medical Publishing: London-New York, 1993.- 183 p.
Talbert R.L., Crawford K.M. Antiplatelet therapy in secondary stroke prevention // Expert. Opin. Pharmacother. — 2001.- vol. 10. — P. 1609-1613.
The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // N. Engl. J. Med. — 2000. — vol. 324. — P. 145-153.
The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. National Institutes of Health Publication No. 98-4080, 1997.- 70 p.
Wallis E.J., Ramsay L.E., Haq I. еt al. Is coronary risk an accurate surrogate for cardio-vascular risk for treatment decisions in mild hypertension? A population validation // J. Hypertension.- 2001.- vol. 19.- P. 691-696.
White H.D., Simes R.J., Anderson N. et al. Pravastatin therapy and risk of stroke // N. Engl. J. Med. — 2000.- vol. 343.- P. 317-326.