Судорожные состояния у детей

В современной медицинской практике наметилась тенденция к ограничению использования термина «судорожный синдром» как характеристики универсальной реакции организма на разные патогенные воздействия. Этот термин применяют у новорожденных и у детей раннего возраста при первых судорожных состояниях неясного генеза.

В дальнейшем удается установить причины, вызывающие припадки, среди которых превалируют следующие:

• родовая травма, гипоксия и ишемия головного мозга: субдуральная гематома, внутричерепные кровоизлияния разной этиологии, селективный нейрональный некроз, фокальные и мультифокальные ишемические поражения, включая парасагитальные мозговые повреждения и др.;
• врожденные аномалии развития мозга: дисгенезии, аномалии нейрональной миграции, синдромы Арнольда-Киари и Айкарди;
• хромосомные синдромы Ангельмана, Дауна, ломка Х-хромосомы;
• наследственные нейрокожные синдромы: болезни Блоха-Сульцбергера, Бурневилля-Прингла и др.;
• наследственные дефекты метаболизма: аминоацидопатии, пиридоксинзависимые судороги, пироксисомные болезни, митохондриальные энцефаломиопатии и др.;
• метаболические причины: гипо- и гипергликемия, гипо- и гипернатриемия, гипо- и гипермагниемия, гипо- и гиперкальциемия (гипокальциемия, связанная с гиперфосфатемией, которая обусловливает развитие специфического пароксизмального состояния – спазмофилии), билирубиновая энцефалопатия, медикаментозно индуцированные судороги, абстинентный синдром;
• инфекции: бактериальный менингит, энцефалит, инфекции TORCH-комплекса, столбняк и др.;
• опухоли головного мозга, сосудистые мальформации;
• эпилептические синдромы неонатального периода: доброкачественные семейные и идиопатические неонатальные судороги, ранняя миоклоническая и инфантильная эпилептическая (синдром Отахара) энцефалопатии.

Эпилептические припадки у детей сопровождают такие состояния, как эпилептическая реакция, судорожный вариант энцефалической реакции, эпилептический синдром при заболеваниях ЦНС, эпилептический синдром резидуально-органического типа и эпилепсия.

Эпилепсия – гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся повторными спонтанно возникающими припадками. Эпилептический припадок является основным симптомом эпилепсии и клиническим проявлением гиперсинхронных разрядов в нейронах головного мозга. Обязательным условием является формирование морфопатофизиологического феномена – эпилептического очага и/или эпилептической системы (группы нейронов, способных к самовозбуждению и распространению гиперсинхронных разрядов).

В основу современной Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (ILАE, 1989) положено два основных принципа: клиническая характеристика припадков (парциальные и генерализованные) и этиология (симптоматическая, идиопатическая). Симптоматическая эпилепсия рассматривается как следствие известных или предполагаемых заболеваний ЦНС; идиопатическая – как болезнь, не вызываемая явными причинами, за исключением предполагаемой наследственной предрасположенности. Кроме того, в классификации выделяется криптогенная эпилепсия, этим термином обозначаются болезни с неустановленной, скрытой причиной возникновения.

В соответствии с этой классификацией эпилепсия и эпилептические синдромы у детей могут быть представлены в следующем виде.

К эпилепсиям и эпилептическим синдромам, которые диагностируются уже в период новорожденности, относят доброкачественные семейные и идиопатические неонатальные судороги, раннюю миоклоническую энцефалопатию и синдром Отахара.

Доброкачественные семейные неонатальные судороги – синдром с доминантным типом наследования (калиевые каналопатии), его дебют наблюдается в первую неделю жизни ребенка. Характерны тонические припадки с апноэ и вегетативным компонентом, неврологический статус не отличается от такового у здорового доношенного новорожденного. Данные ЭЭГ-исследования соответствуют норме либо отмечаются мультифокальные изменения.

При данном состоянии антиэпилептические препараты (АЭП) не назначают, в 70% случаев судороги проходят спонтанно в течение 6 недель, к 6-месячному возрасту самоизлечение наступает у 100% детей.

Доброкачественные идиопатические неонатальные судороги, которые еще называют «судороги пятого дня», также дебютируют на первой неделе жизни. При этом наблюдаются клонические судороги со склонностью к серийности, возможно развитие эпилептического статуса. При оценке неврологического статуса изменения не наблюдаются, на ЭЭГ имеет место пик-волновая активность преимущественно в роландическом участке.

В случае развития эпистатуса назначают диазепам. Прогноз благоприятный, повторно припадки не возникают.

Международная классификация эпилепсии и эпилептических синдромов у детей (сокращенный вариант)

1. Локализационно обусловленные (фокальные, парциальные) эпилепсии и синдромы

1.1. Идиопатическая (G 40.0):

• доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-темпоральными спайками на ЭЭГ;
• детская эпилепсия с затылочными припадками;
• первичная эпилепсия при чтении.

1.2. Симптоматическая (G 40.1, G 40.2):

• хроническая прогрессирующая континуальная эпилепсия детского возраста (синдром Кожевникова) (G 40.5);
• синдром Расмуссена;
• эпилепсия, характеризующаяся припадками, которые вызываются специфическими провоцирующими факторами;
• височная эпилепсия;
• лобная эпилепсия;
• теменная эпилепсия;
• затылочная эпилепсия.

2. Генерализованная эпилепсия и синдромы (G 40.3)

2.1. Идиопатическая:

• доброкачественные семейные судороги новорожденных;
• доброкачественные идиопатические неонатальные судороги;
• доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста;
• детская абсанc-эпилепсия;
• ювенильная абсанс-эпилепсия;
• ювенильная миоклоническая эпилепсия (малые припадки Янца);
• эпилептические припадки с генерализованными тонико-клоническими судорогами при пробуждении;
• эпилепсия с припадками, вызванными специфическими провокациями (рефлекторные припадки).

2.2. Cимптоматическая (G 40.4):

• синдром Веста (инфантильный спазм);
• синдром Леннокса-Гасто;
• эпилепсия с миоклонически-астатическими припадками (синдром Дузе);
• эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари);
• ранняя миоклоническая энцефалопатия;
• ранняя детская эпилептическая энцефалопатия с комплексами «вспышка-угнетение» на ЭЭГ (синдром Отахара);
• специфические синдромы – эктомезодермальные дисплазии, лизенцефалии (пахигирия), гамартозы, недержание пигмента (синдром Блоха-Сульцбергера), пиридоксиновая зависимость, энзимопатии, сероидлипофусциноз, болезнь Лафора, MELAS, MERRF и другие лизосомальные и пероксисомные болезни.

3. Эпилепсии и синдромы, которые имеют признаки фокальных и генерализованных припадков (G 40.8)

3.1. С генерализованными и фокальными припадками:

• припадки новорожденных;
• тяжелая миоклоническая эпилепсия детства;
• эпилепсия с постоянными спайк-волнами во время медленноволнового сна;
• приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау-Клеффнера).

3.2. Без четких признаков генерализации или фокальности (G 40.9).

4. Специальные синдромы

4.1. Ситуационно обусловленные припадки (G 40.5):

• фебрильные припадки;
• судороги, возникающие при острых метаболических нарушениях.

4.2. Изолированные припадки (G 40.6, G 40.7). Эпилептический статус (G 41).

Ранняя миоклоническая энцефалопатия является мультифакториальным заболеванием с дебютом в первые 2-3 недели жизни. По своему типу припадки миоклонические, простые парциальные, на 2-4 месяце жизни к ним могут присоединяться инфантильные спазмы.

При обследовании обнаруживают неврологический дефицит, на ЭЭГ – комплексы «вспышка-угнетение», для уточнения диагноза необходимо проводить МРТ, метаболический скрининг, генетические тесты (выявление гиперглицинемии), исследования на предмет наличия TORCH-инфекций, осмотр кожных покровов.

При лечении данной формы заболевания применяются адренокортикотропный гормон (АКТГ), стероиды (липостероиды), нитразепам, вальпроаты, фенобарбитал.

Часто имеют место резистентность к АЭП, переход в другие формы эпилепсии и развитие когнитивных расстройств.

Синдром Отахара – ранняя эпилептическая энцефалопатия, возникающая в возрасте от нескольких дней до 3 месяцев. При обследовании выявляют аномалии развития головного мозга, неврологический дефицит, на ЭЭГ – комплексы «вспышка-угнетение». Обследование включает метаболический скрининг, генетические тесты, диагностику TORCH-инфекций.

В лечении используют АКТГ, липостероиды, зонизамид, вигабатрин, топирамат, вальпроевую кислоту. Прогноз при синдроме Отахара неблагоприятный: трансформация в синдромы Веста, Леннокса-Гасто, резистентность к АЭП.

К эпилептическим синдромам, которые диагностируются в младенческом возрасте, относятся доброкачественные инфальтильные припадки, синдромы Веста, Айкарди и Леннокса-Гасто, тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (синдром Драве), синдром гемиконвульсий-гемиплегии-эпилепсии, эпилепсия с миоклонично-астатическими припадками, а также с миоклоническими абсансами.

Дебют доброкачественной миоклонической эпилепсии раннего детского возраста возникает в период от 4 месяцев до 2 лет. Для этой формы характерны миоклонические припадки, чаще при пробуждении. При осмотре неврологом патологические изменения обычно не выявляются, на ЭЭГ регистрируются единичные разряды пик- и полипик-волновой активности, более информативно проведение ЭЭГ во время сна. Как и при других формах эпилепсии младенческого периода, необходимо исключить наличие генетических и метаболических расстройств, а также вероятность неэпилептических приступов.

При данном заболевании с успехом применяют вальпроаты, ламотриджин, карбамазепин. Эффективность терапии достигает 100%, но у 10-20% больных в период полового созревания может наблюдаться рецидив в виде редких генерализованных тонико-клонических судорог.

Идиопатические и/или доброкачественные локализационносвязанные инфантильные припадки имеют аутосомно-доминантный тип наследования. Впервые возникают в 5-6-месячном возрасте.

Припадки носят характер сложных парциальных с адверсией, а также парциальных с вторичной генерализацией. Неврологический статус соответствует норме, на ЭЭГ отмечаются фокальные изменения.

Эта форма эпилепсии хорошо поддается медикаментозной терапии вальпроатами и карбамазепином, ее эффективность составляет 100%.

Синдром Веста дебютирует преимущественно в период от 4 до 10 месяцев первого года жизни. При обследовании выявляют когнитивные и двигательные нарушения, на ЭЭГ – гипсаритмию.

В лечении синдрома Веста используют широкий спектр АЭП (вигабатрин, АКТГ, липостероиды, зонизамид, нитразепам, топирамат, ламотриджин, леветирацетам, вальпроаты, карбамазепин и бензодиазепины). Прогноз тяжелый, имеет место высокая резистентность к АЭП, происходит трансформация в другие формы эпилепсии.

Синдром Айкарди – вариант синдрома Веста – встречается исключительно среди девочек младенческого возраста. При осмотре глазного дна видны хориоретинальные лакуны, при МРТ выявляется агенезия мозолистого тела, при ЭЭГ-исследовании – феномен «расщепленного мозга» (Split-brain).

Дебют синдрома Леннокса-Гасто происходит в возрасте от 1 до 7 лет. Припадки характеризуются полиморфизмом: наблюдаются тонические, атонические припадки, миоклонические сложные абсансы. При оценке неврологического статуса выявляют интеллектуальный дефицит и двигательные расстройства. На ЭЭГ констатируется диффузная медленная пик-волновая активность с частотой 1,5-2,5 Гц, во время сна – вспышки быстрого ритма. При нейровизуализации могут иметь место различные структурные нарушения в коре головного мозга.

Для лечения синдрома Леннокса-Гасто широко используют вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин, топирамат фелбамат, леветирацетам, стероиды (липостероиды). Прогноз неблагоприятный, процент достижения стойкого контроля – небольшой, часто развиваются грубые когнитивные нарушения.

При тяжелой миоклонической эпилепсии раннего детского возраста (синдроме Драве) отмечается наследственная предрасположенность (натриевые каналопатии). Заболевание проявляется на первом году жизни с пиком в 5-6 месяцев. Для него характерны фебрильные судороги, миоклонические сложные абсансы и парциальные припадки.

Перед дебютом заболевания неврологический статус без патологических изменений, в дальнейшем развиваются моторный и интеллектуальный дефицит, на ЭЭГ отмечаются пик- и полипик-волновая активность частотой до 2 Гц.

В лечении используют вальпроаты, топирамат, леветирацетам, противопоказаны карбамазепин и ламотриджин.

При этой форме эпилепсии часто развиваются терапевтическая резистентность, когнитивные нарушения и неврологический дефицит.

Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Дуза) – генетически детерминированное заболевание с дебютом в возрасте от 7 месяцев до 6 лет. Припадки могут носить характер миоклонических, атонических, астатических или простых абсансов. При оценке неврологического статуса выраженные патологические изменения не наблюдаются, при ЭЭГ-исследовании определяются медленная пик-волновая активность (2-3 Гц), высокоамплитудные медленные волны.

Лечение начинают с монотерапии вальпроатами, можно использовать топирамат, ламотриджин, леветирацетам. Эффективность терапии составляет около 50%.

Эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари) также является генетически детерминированной формой. Период дебюта приступов варьирует от первых месяцев жизни до 15-16 лет. Характерны сложные миоклонические абсансы, переоральные миоклонии. При проведении ЭЭГ-исследования определяют генерализованную ритмичную пик- и полипик-волновую активность частотой до 3 Гц.

При данной форме эпилепсии показано назначение вальпроатов, ламотриджина, этосуксимида, топирамата, леветирацетама, нередко наблюдается резистентность к АЭП, могут развиваться когнитивные нарушения.

Синдром гемиконвульсий-гемиплегии-эпилепсии проявляется в возрасте от 5 месяцев до 4 лет часто в сочетании с фебрильными судорогами. Характерны длительные клонические судороги с последующей гемиплегией. Перед манифестацией заболевания неврологический статус соответствует норме, на ЭЭГ отмечается пик- и полипик-медленноволновая активность с частотой 10-12 Гц преимущественно в затылочных отведениях.

При этом синдроме из АЭП применяют карбамазепин, топирамат, ламотриджин и фенитоин, возможна резистентность к проводимой терапии, а также переход в другие фокальные формы эпилепсии.

Лечение эпилепсии и эпилептических синдромов у детей принципиально не отличается от терапии, проводимой у взрослых, однако имеет свою специфику.

Терапия эпилепсии начинается только при условии достоверно установленного диагноза и состоит из следующих этапов.

1. Назначение АЭП.
2. Определение показаний для применения аддитивных (гомеостабилизирующих) препаратов.
3. Нейрохирургическая коррекция, альтернативная терапия.
4. Социально-психологическая реабилитация пациента и членов его семьи.

В детском возрасте лечение эпилепсии и эпилептических синдромов целесообразно начинать с монотерапии, основываясь на том, что каждый АЭП имеет выраженную в той или иной степени селективность действия в отношении определенного типа припадков (рис. 1, 2).

Международная противоэпилептическая лига (ILAE) рекомендует проводить выбор АЭП в соответствии с типом припадка и формой эпилепсии, учитывая при этом уровень доказательности препаратов данной группы.

Для контроля эффективности и безопасности лечения антиэпилептическими препаратами необходимы заполнение больным или его родственниками дневника припадков, проведение мониторинга концентрации АЭП в сыворотке крови, определение биохимических и гематологических показателей крови (раз в три месяца).

Препараты аддитивного направления (ГАМК-агонисты, вазоактивные и дегидратирующие средства, витамины и др.) назначают в резистентных случаях при объективизации существующих нарушений в механизмах внутричерепного гомеостаза. Пациенты с резистентными к консервативному лечению формами эпилепсии должны быть направлены на консультацию к детскому нейрохирургу.

Важными моментами в лечении эпилепсии являются психосоциальная адаптация больного ребенка, а также выработка единой установки врача, пациента и его родственников на необходимость соблюдения основных принципов терапии, включая долгосрочность приема АЭП.

Рекомендации ILAE (2001-2004)

1. Локализационно обусловленные (фокальные, парциальные) эпилепсии и синдромы (G 40, G 40.1, G 40.2)

Монотерапия: карбамазепин или топирамат, вальпроаты, окскарбазепин, ламотриджин, фенитоин, габапентин (уровень доказательности А).

Комбинированная терапия: препараты первой линии, а также фенобарбитал, зонизамид (уровни доказательности В и С).

2. Генерализованные эпилепсии и синдромы (G 40.3)

2.1. Идиопатические:

• Абсансные формы:
  • первая линия: вальпроаты или сукцинимиды (уровень доказательности А);
  • вторая линия: ламотриджин или топирамат (уровень доказательности А).
• Миоклонические формы:
  • первая линия: вальпроаты (уровень доказательности В);
  • вторая линия: ламотриджин или топирамат, комбинированная терапия (уровень доказательности В);
• Эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими припадками:
  • первая линия: вальпроаты или топирамат (уровень доказательности В); карбамазепин, фенитоин, окскарбазепин (уровень доказательности С);
  • вторая линия: ламотриджин (уровень доказательности В).

2.2. Симптоматические (детские формы):

• ранняя миоклоническая энцефалопатия – АКТГ или синактен-депо, стероиды, зонизамид, нитразепам, бензодиазепины, вальпроаты, фенобарбитал;
• синдром Отахара – АКТГ или синактен-депо, стероиды, зонизамид, вигабатрин, вальпроаты, топирамат;
• синдром Веста (включая вариант Айкарди) – вигабатрин или АКТГ, синактен-депо, стероиды, зонизамид, нитразепам, топирамат, ламотриджин, леветирацетам, вальпроаты, карбамазепин, бензодиазепины;
• синдром Леннокса-Гасто – вальпроаты или топирамат, ламотриджин, фелбамат, карбамазепин, леветирацетам, стероиды;
• тяжелая миоклоническая эпилепсия (синдром Драве) – вальпроаты или топирамат, леветирацетам; противопоказаны карбамазепин и ламотриджин.