Мир болезни Паркинсона

Мир любой болезни также многолик, как и индивидуальный мир каждого человека, как окружающий нас мир, с его разнообразием закатов и рассветов, времен года и сменой погоды. В реальных условиях диагностики, от первого контакта с пациентом и в последующем ведении больного, мы стремимся найти «золотую середину» между двумя противоположными тенденциями, управляющими нашим поведением: с одной стороны, стремление найти признаки всеобщего, а с другой, – заметить все же индивидуальное, но не противоречащее всеобщему.

Простыми словами – необходимость стандартизации диагностического процесса и лечебных назначений объективно сводит процесс к формализации и приверженности к минимальным критериям, абсолютно необходимым и достаточным, чтобы быть уверенным в правильности своих заключений и действий. Но с другой стороны, разнообразие индивидуальных проявлений болезни заставляет, подчас, выходить за рамки минимальных требований, расширять представление о происходящих процессах, вплоть до необходимости выделять уже новые сущности, казалось бы, в установленном и понятном явлении и даже радикально менять свой взгляд на вещи и свою диагностику. В этой же плоскости лежат и несколько непривычные пока для нас вопросы оценки индивидуальных приоритетов, важности и актуальности для больного отдельных проявлений его болезни, их влияния на повседневную активность и общее качество жизни. Они могут существенно конфликтовать с нашими представлениями и установками и противоречить диагностической и лечебной доктрине, иногда ставя под сомнение ее истинность. Вся совокупность этих и близких к ним вопросов, по нашему мнению, составляет такое сложное понятие, как «мир болезни» – сочетание внешних проявлений и отношений врач – больной с индивидуальным миром личности, страдающей от конкретного заболевания.

В этой статье мы хотели бы рассмотреть лишь некоторые важные вопросы, касающиеся «мира болезни Паркинсона». Это заболевание уже почти 200 лет (с момента описания J. Parkinson в 1817 году) остается загадочным – прежде всего по своей природе, происхождению, причинности. За последние 20-30 лет совершен гигантский скачок в нашем понимании интимных механизмов, лежащих как в основе симптомообразования, так и терапевтических реакций, биохимических и нейрофизиологических процессов, присущих данной патологии. Но более важным, с практической точки зрения, явилось существенное расширение клинических представлений о болезни, о спектре симптомов, ее составляющих, о границах нозологии и примыкающих к ней родственных дегенерациях. Мы стали лучше понимать не только то, что синдром паркинсонизма отнюдь не ограничивается только двигательными проявлениями, но и то, что спектр немоторных составляющих чрезвычайно широк (и до конца не установлен) и их значение для жизни больного может быть даже более существенным, чем тот или иной моторный дефицит. Мы начинаем задумываться над тем, что клиническая вариативность на самом деле может означать достаточно искусственное слияние разнообразных диагностических и нозологических сущностей, в какой-то мере принимающих в себя некий общий механизм повреждения (черной субстанции), но не обязательно содержащих этот механизм в качестве ведущего, доминирующего и, главное, определяющего прогноз и конечный исход состояния. Вот почему так важно, с одной стороны, акцентировать внимание на точности квалификации каждого случая заболевания, а с другой – отнестись тщательно к анализу симптомов, ранее обозначенных «вторым планом», но на самом деле имеющих потенциал стать ведущими, стержневыми и прогностически наиболее актуальными, способными на последующих этапах наблюдения даже привести к переквалификации случая. Такова действительно болезнь Паркинсона (БП), и это составляет ее сущность, отличие во многом от других болезней, своеобразие, а вместе с тем – прекрасная возможность для понимания процессов в мозге, изменяемом прогрессирующим заболеванием. Рассмотрим некоторые проблемы поэтапно, по мере их вероятного возникновения.

Начало. Ожидание диагноза

Не секрет, что любая болезнь имеет свой скрытый, субклинический период и период уже при «поднятом занавесе», когда зрители еще не замечают появления нового актера на сцене. Для болезни Паркинсона это более чем актуально. Известно, что первые проявления возникают тогда, когда пораженных дегенерацией клеток черной субстанции в стволе мозга (имеется в виду компактная ее часть, pars compacta substantia nigra Zommering') остается менее 40%. И это не здоровые клетки, а тоже «тронутые» нейродегенерацией, с формированием на разных стадиях в них телец Леви, с потенциалом дальнейшей потери до 9-12% в год. По данным ПЭТ-исследований, при нормальной возрастной скорости утрата этих нейронов составляет около 1% в год. Следовательно, на этой стадии заболевания уже принято говорить о декомпенсации функций нервной системы, выходе симптомов на всеобщее обозрение, но не о моменте «формирования» симптомов. Механизм симптома уже сформирован фактически ранее, вероятно уже проявлялся периодически, но не в той мере или манере, которая очевидна позже, при его устойчивом присутствии. Необходимо отдавать себе отчет, что момент так называемого начала болезни, с точки зрения больного, анамнестической, на самом деле, определяется неверно, даже если пациент настаивает (крайне редко) на каком-то временном промежутке. Почему при внешней простоте для диагностики присущих БП проявлений, по всеобщему признанию, от начала их до момента диагноза проходит в среднем до двух лет, даже в условиях обращения в классные специализированные клиники? Рассмотрим несколько причин и возможных соображений по этому поводу.

Решающее значение имеет инициальный симптом, по крайней мере, тот, с которого субъективно начинается проявление заболевания. Односторонний тремор в руке чаще обращает на себя внимание пациента, но он редко бывает постоянным с самого начала, поэтому его периодическое и кратковременное появление не вызывает особой тревоги и интерпретируется с точки зрения банальных бытовых обстоятельств (физической перегрузки, эмоционального напряжения, усталости и т. п.). К тому же у многих есть опыт предшествующих прошлых эпизодов дрожания рук, вполне безобидных и не имевших последствий – кратковременных периодов усиления физиологического дрожания. По нашим собственным наблюдениям, тремор в одной руке был инициальным симптомом у 61,2% больных с БП (когорта из 256 пациентов с клинически верифицированным диагнозом), причем достоверно чаще у больных с началом в возрасте от 60 лет, чем у пациентов с началом до этого возраста (79,6 против 52,5%, p < 0,001). А тремор рук в более позднем возрасте всеми считается чуть ли не естественным явлением. Может быть потому, что, с одной стороны, действительно несколько увеличивается амплитуда и легкость проявлений физиологического дрожания («сенильный тремор»), а с другой – в этой части популяции накапливаются случаи семейного эссенциального тремора, имеющего распространенность до 750 случаев на 100 тыс. населения. Все это удлиняет период к моменту обращения к врачу, даже в тех случаях, когда тремор очевидно односторонний.

Однако наибольшую проблему для интерпретации представляют случаи первоначальной локальной ригидности в руке или ноге (24,2% больных). Ни субъективно, ни объективно такие случаи практически невозможно квалифицировать как начало БП. Часть из них сопровождается болевым сегментарным синдромом и интерпретируется с точки зрения корешковых или миофасциальных механизмов. В действительности последний механизм или очень близкий к нему имеет место – значительное число больных в ближайшем анамнезе 2-3 лет сообщает о длительном локальном болевом синдроме в той области, которая впоследствии оказалась местом начала паркинсоновских проявлений. Фактически моментом изменения взгляда на происхождение подобных феноменов является их усложнение или распространение, то есть присоединение к локальной ригидности тремора или вовлечение в процесс еще одной конечности (как правило, распространение скованности на всю половину тела). Тогда становится очевидным, что наблюдаемому процессу присуще какое-то развитие, а феноменологию необходимо объяснять как-то иначе.

Третья по частоте трудность ранней квалификации синдрома – инициальные расстройства ходьбы. Грубо говоря, начало с нарушений ходьбы делает диагноз идиопатической БП сомнительным, особенно если в течение первого года заболевания возникают падения и явная постуральная нестабильность. Однако следует принимать во внимание, прежде всего, субъективную интерпретацию пациента – какие-то феномены он может определить как «нарушение ходьбы» или, по крайней мере, вербализовать их таким образом. На самом деле, под этим термином скрывается не ожидаемая в таких случаях расшифровка в виде «замедленности ходьбы», «мелких шагов» и «шаркающей походки», а скорее, «шаткость при ходьбе», неустойчивость. Механизмы изменения ходьбы при БП до конца не изучены, однако на начальных стадиях очевидно укорочение шага одной из ног и изменение пространственно-временных параметров ее участия в общем цикле ходьбы. Это приводит к незаметному изменению траектории ходьбы, процессу по сути перманентному и неосознаваемому больным. Однако момент корректировки траектории практически всегда дискретен, то есть кратковременен и, вдобавок, асинхронен, нерегулярен. Все это создает своеобразный рисунок ходьбы, который в описании больного выглядит скорее как атаксия, нарушение координации, чем классическая акинезия. Подсознательный характер расстройства и акцент на момент коррекции, а не на причине, ее вызвавшей, безусловно, затрудняет интерпретацию феномена нарушений ходьбы.

Примерно то же можно было бы сказать и в отношении других, более редких феноменах начала заболевания (изменение почерка, мимической экспрессии или голоса, более или менее распространенной брадикинезии, что незаметно изменяет общую повседневную активность и способность к исполнению тех или иных функций). Но обратить внимание хотелось бы как раз на немоторные проявления инициального периода, хотя подробно они будут рассмотрены в отдельных разделах далее. Дело в том, что депрессия, столь часто сопровождающая БП, в заметном числе случаев предшествует двигательным паркинсоновским феноменам, а сам по себе моторный компонент депрессии (общая замедленность, снижение двигательной активности, уменьшение мимической экспрессии и т. п.) может быть неотличим от экстрапирамидного рисунка нарушений моторики. Депрессия же сопровождается столь большим количеством жалоб (нарушением в эмоциональной сфере, сенсорной области, вегетативной сфере), что в этом многообразии (или, наоборот, монотонности акцентов ощущений) просто тонет и теряется постепенное развитие иного паттерна болезни – БП. Длительное время даже очевидное и типичное изменение объективных проявлений в моторной сфере может интерпретироваться в рамках текущей депрессии или относиться за счет ипохондрических реакций, присущих возрасту. Забегая несколько вперед, следует сказать, что к числу патогномоничных для БП состояний, предшествующих ее типичным проявлениям, относятся, кроме депрессии, также запоры, обонятельный дефицит, расстройства сна и, менее убедительно в смысле связи между явлениями, – синдром беспокойных ног, апатия, утомляемость и тревога. Каждое из них может внести свой вклад в инициальный период и удлинить срок до момента распознавания самой БП.

Коморбидная соматическая патология представляет собой, пожалуй, наиболее трудный, в контексте БП, момент. В известной возрастной категории соматические заболевания встречаются с постоянной и высокой частотой. Это, прежде всего, «болезни накопления» – артериальная гипертония, атеросклеротические поражения разных сосудистых бассейнов, сахарный диабет, хронические заболевания легких, печени, почек и желудочно-кишечного тракта и, конечно же, поражение суставов дегенеративной и воспалительной природы. Последними так легко длительно объяснять как нарушения ходьбы, так и общую олигобрадикинезию, в том числе и асимметричные варианты, особенно если учесть присущие БП болевые и сенсорные сопутствующие симптомы, вплоть до «утренней скованности», необходимости «разрабатывать» в движении те или иные сегменты после длительного состояния покоя и т. д. Весьма характерны в этом смысле жалобы на боль в поясничной области, сопровождающиеся вынужденной позой туловища в вертикальном положении – «гнет к земле». Это нередкий феномен при БП, но он имеет совершенно иное происхождение, отличающееся от традиционных представлений об «остеохондрозе» или «солях в позвоночнике». Умеренное или выраженное сгибание туловища вперед в поясничном отделе, возникающее при вертикализации, но быстро исчезающее в положении лежа, называется камптокормией и представляет собой сегментарную поясничную сгибательную постуральную дистонию. На начальных этапах заболевания она может позитивно откликаться на специфическую леводопную терапию, но на поздних, как правило, терапевтически резистентна. Легкие же болевые поясничные дистонии при БП удивительным образом начинают исчезать при воздействии леводопы, не реагируя на традиционное лечение НПВС или физиотерапию, четко обозначая период действия лекарства. Особенно это показательно позже, когда у больного появляется временная зависимость от приема леводопы и действие препарата сокращается до 2-3 часов.

Подобным же образом происходит субъективная (со стороны больного) и объективная (со стороны доктора) интерпретация общего изменения двигательного паттерна при других хронических соматических заболеваниях. Считается вполне естественным, что сочетание определенного достигнутого возраста и соматической патологии создает некий образ «больного пожилого человека», позволяющий легко выделять его в толпе и кажется легко объяснимым с общих позиций. Однако в отношении нейродегенераций теряется острота и качество анализа, а главным образом – время для диагноза. О возможных нозологических соотношениях соматической патологии и БП будет сказано отдельно в разделе дифференциального диагноза. Здесь же, завершая текущий раздел, следует особо акцентировать внимание на роли терапевтических воздействий при соматической патологии для БП. Целый ряд препаратов может способствовать нейродегенерации или вызывать тремор (амиодарон, вальпроаты, антидепрессанты, нейролептики, в том числе метоклопрамид, тироксин, сальбутамол, нифедипин и др.), но наиболее актуальным для нашей текущей медицинской ситуации остается циннаризин, особенно если принять во внимание методологию его назначения у лиц старших возрастных групп – месяцами и годами. Используются фактически мягкие нейролептические свойства препарата – его способность уменьшать эмоциональные реакции, седировать больного, но при этом забывают о его механизме действия – дофаминовом деплеторе, как и других нейролептиков. Это может привести как к формированию чистого циннаризинового (нейролептического) экстрапирамидного синдрома, так и к ускорению уже текущей нейродегенерации.

Диагноз. Правила и критерии

В конце концов, наступает момент, когда у доктора возникает иной взгляд на клиническую картину, формируется предположение о возможном синдроме паркинсонизма – момент постановки диагноза. И здесь важно представлять себе, что паркинсонизм – это не единая клиническая сущность, а совокупность заболеваний, которые на начальном этапе своего развития очень схожи, с взаимным перекрытием симптомов и признаков, а только позднее начинают дифференцироваться в различные паттерны, благодаря дополнительным проявлениям или специфическим чертам. Кроме того, диагноз любого из родственных синдромов остается практически чисто клиническим, для которого дополнительные или инструментальные методы не играют решающей роли (по крайней мере, доступные на нынешнем этапе в нашей стране). Поэтому диагноз остается в определенном смысле вероятностным и сохраняет со временем потенциал для уточнения или замены. По результатам современного анализа ситуации, даже при ведении больного высококлассными специалистами в данной области, оказывается, что частота ошибки в случае морфологической верификации серий наблюдений превышает 24%. Первичный клинический диагноз в 5-летней перспективе подтверждался только в 65% случаев и даже при 12-летнем наблюдении он был подтвержден морфологически только в 76% случаев. Альтернативные диагнозы нарастают в частоте со временем наблюдения.

До 75% случаев в популяции составляет болезнь Паркинсона, то есть идиопатическое дегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующим нарастанием тремора, ригидности и замедленности движений клинически, а морфологически – уменьшением числа нейронов в черной субстанции и других структурах, с наличием специфических включений (телец Леви) в оставшихся нейронах. Необходимо четко представлять себе это соотношение идиопатической БП и других родственных синдромов, доказанное многократно морфологическими верификациями. Фактически это основа для диагностической парадигмы, личной доктрины врача, с признанием неизвестности первопричины заболевания и с отказом от обязательного установления причинно-следственных связей, как это принято для большинства известных и распространенных патологий (этиологический поиск). Другим краеугольным камнем диагностики БП (диагноз родственных синдромов будет рассмотрен отдельно) является критериальный подход. Использование стандартных клинических критериев диагноза позволяет максимально повысить его достоверность. Критерии UKPDS (Банк мозга общества болезни Паркинсона Великобритании) в этом смысле являются сегодня стандартными и наиболее эффективными. Их диагностическая специфичность и чувствительность оценивается в 98,6 и 91,1% соответственно. Это очень высокие оценки, практически превышающие показатели большинства подобных инструментов. Но критерии имеют и особенности применения.

Во-первых, это последовательная процедура, состоящая из трех шагов. Во-вторых, критерии ориентируются как на позитивные, включающие (присутствующие) симптомы, так и на негативные, то есть отсутствующие проявления, и это отсутствие является необходимым (критерии исключения). Наконец, используются подкрепляющие, подтверждающие признаки, но они не имеют императивного характера, а скорее, качественно усиливают окончательную уверенность в достоверности диагноза.

Схема. Клинические диагностические критерии Банка мозга общества болезни Паркинсона Великобритании (Hughes A.J. et al., 1992)

Шаг 1. Диагностика синдрома паркинсонизма

1. Брадикинезия (замедленность инициации произвольных движений с прогрессирующей редукцией скорости и амплитуды действий, выполняемых с ритмическим повторением)
2. А также, как минимум, одно из нижеследующего:
   а) мышечная ригидность
   б) 4-6 Гц дрожание в покое
   в) постуральная нестабильность, не вызванная первичной зрительной, вестибулярной, мозжечковой или проприоцептивной дисфункцией

Шаг 2. Критерии, исключающие идиопатическую болезнь Паркинсона

1. Анамнез повторных мозговых инсультов со скачкообразным прогрессированием паркинсоновских признаков
2. Анамнез повторных травматических повреждений головы
3. Анамнез несомненного энцефалита
4. Окулогирные кризы
5. Лечение нейролептиками во время начала симптомов
6. Наличие продолжительной ремиссии симптомов
7. Один пораженный близкий родственник или более (первой степени родства)
8. Четкие и только односторонние симптомы после трех лет заболевания
9. Надъядерный паралич взора
10. Мозжечковые симптомы
11. Раннее и тяжелое вовлечение вегетативной нервной системы
12. Ранняя тяжелая деменция с нарушением памяти, речи и праксиса
13. Симптом Бабинского
14. Опухоль мозга или сообщающаяся гидроцефалия, выявленные при КТ
15. Негативный ответ на большие дозы леводопных препаратов (800-1000 мг/сутки), если исключена патология всасывания – мальабсорбция
16. Попадание пациента под действие МРТР (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine)

Шаг 3. Поддерживающие проспективные позитивные критерии для болезни Паркинсона(для диагноза несомненной болезни Паркинсона необходимо три критерия или более)

1. Унилатеральное начало симптомов
2. Присутствует дрожание в покое
3. Прогрессирование симптомов
4. Персистирующая асимметрия с преобладанием симптомов на стороне их начала
5. Прекрасный ранний ответ на леводопу с сохранением его не менее 5 лет
6. Леводопные дискинезии
7. Клиническое течение 10 лет и более

В приведенной схеме представлена процедура критериальной постановки диагноза БП. Нет необходимости подробно ее комментировать, но следует обратить внимание на несколько моментов. Во-первых, новым является указание на родственные связи с другими больными членами семьи. Казалось бы, это противоречит распространенному взгляду на роль наследственности при БП. Однако, как установлено при анализе семейных случаев заболевания, генетическом анализе с выявлением дефектного гена (PARK1 – PARK9), все подобные случаи имеют не только клинические, но и морфологические отличия от идиопатического заболевания, являются в определенной мере атипичными, поэтому необходимо с осторожностью относиться к упоминаниям о семейном анамнезе.

Во-вторых, процедура диагностики императивна и не предусматривает пропусков – все без исключения пункты должны быть оценены, а это означает, что применение критериев служит своего рода «дорожной картой» обследования больного с подозрением на БП. В идеальном случае, в медицинской документации пациента должна быть форма критериев, в которой врач отметил бы наличие или отсутствие у него тех или иных признаков. А диагноз в его формулировке должен сопровождаться фразой: «Диагноз соответствует клиническим диагностическим критериям UKPDS».

Достаточно ли этого? Если вспомнить, что существует специальная шкала для оценки степени тяжести расстройств при БП, каждого симптома в отдельности с его локализацией (UPDRS), то кажется, что было бы весьма полезно ввести пользование ею в повседневную деятельность невролога. Однако напомним, что данная шкала предназначена, прежде всего, для исследовательских целей и требует специальной квалификации пользователя, его тренинга и сертифицированной оценки. Применять ее в повседневной практике могут лишь сотрудники специализированных клиник двигательных расстройств. А вот необходимым и практически важным компонентом диагноза является шкала оценки стадии заболевания по Hoehn & Yahr (таблица). Ее должны знать и применять все неврологи, поскольку после установления критериального диагноза она является единственным инструментом для динамического наблюдения и оценки эффективности назначаемой терапии.

Как видно, прогрессирование идет как по линии распространения симптомов на обе половины тела, так и в направлении их тяжести, степени нарастающей инвалидизации больного. Однако следует акцентировать внимание только на одном пункте, который делает шкалу нелинейной и как бы отделяет легкие, относительно компенсированные стадии от тяжелых, когда больной реально нуждается в посторонней помощи и уходе. Это появление постуральной нестабильности, нестойкости – симптома, который не реагирует практически на специфическую терапию и имеет, вероятно, какой-то иной, недопаминергический генез. Проверяется симптом с помощью простого теста (теста обратного толчка): пациент стоит устойчиво, как может, а врач сзади, толчком за плечи назад выводит его из равновесия. В норме здоровый человек либо стоит на месте, отклоняя плечи назад и восстанавливая первоначальную позу, либо делает не более двух корригирующих устойчивость шагов назад. Если пациент совершает более двух шагов, то это уже «некоторая постуральная неустойчивость» (этим отличается стадия 2,5 от стадии 2), а если падает назад (врач должен подхватить пациента), то это означает, что постуральные рефлексы потеряны (стадия 3, вне зависимости от степени выраженности остальных симптомов паркинсонизма!). Это принципиально важно, поскольку появление ранней постуральной нестабильности означает, как правило, сомнение в диагнозе идиопатической БП. А в целом, пользование шкалой стадий не представляет особых трудностей для врача-практика.

На этом вопрос о диагнозе БП можно было бы считать завершенным, однако в практической плоскости важен процесс дифференциального диагноза, поскольку этот процесс не завершается одномоментно, а должен проводиться практически постоянно – новые симптомы могут появиться позже в течение заболевания. Поэтому и применение критериев UKPDS также нацелено на повторное использование у одного и того же больного в разные периоды времени. Эта особенность болезни Паркинсона и родственных ей заболеваний наглядно демонстрирует своеобразие нейродегенераций, и вероятные подлежащие механизмы такого развития событий будут специально рассмотрены в дальнейшем.

Продолжение читайте в следующем номере.