Современные аспекты нейрореабилитации больных после мозгового инсульта

Одними из наиболее важных проблем современной неврологии являются диагностика и лечение мозговых инсультов (МИ) [4, 5, 9, 10, 11], что обусловлено их широкой распространенностью и высоким уровнем смертности (рис. 1-3).

Около 80% выживших после перенесенного МИ становятся инвалидами, часть из них нуждается в постоянном уходе родственников трудоспособного возраста, поэтому проблема эта не только медицинская, но и социально-экономическая [1-3]. Достижение необходимого уровня самообслуживания больного, его социальная, психологическая и двигательная адаптация в постинсультном периоде и, наконец, восстановление трудоспособности – цели нейрореабилитации [6-8, 12].

К сожалению, в Украине нет единой системы нейрореабилитации больных, перенесших МИ. В некоторых регионах есть реабилитационные отделения в лечебно-профилактических учреждениях, но чаще всего это – разрозненные, регионарные, ведомственные структуры, в которых трудно соблюдать преемственность на этапах реабилитации и патогенетическую обоснованность проводимых мероприятий с учетом периода заболевания.

В 1979 году в г. Запорожье на базе городской клинической больницы № 6 – базовом учреждении кафедры нервных болезней Запорожского государственного медицинского университета – был открыт ангионеврологический центр, инициатором и организатором которого стал профессор П.Г. Гафт.

За 28 лет работы в центре пролечили более 42 тыс. человек с МИ. Информация о видах острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у больных, поступивших в Запорожский ангионеврологический центр за последние 6 лет, представлены на рисунке 4. В структуре центра было развернуто нейрореабилитационное отделение на 50 коек, в котором за эти годы прошли восстановительное лечение более 14 тыс. больных, перенесших МИ.

За последние три года пролечено 2 145 человек (рис. 5).

В отделении функционируют кабинеты рефлексотерапии, механотерапии, физиотерапии, биоэлектростимуляции, лечебной физкультуры, трудотерапии, психотерапии, логопедический и манипуляционный.

Специалисты центра назначают реабилитационные мероприятия как можно раньше, интенсивность их зависит от состояния пациента и степени его нетрудоспособности. При невозможности проведения активной реабилитации с первого дня инсульта применяется пассивная реабилитация – для уменьшения риска развития контрактур, боли в суставах, пролежней, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Основные задачи реабилитации:

1. Восстановление нарушенных функций.
2. Психическая и социальная реабилитация.
3. Профилактика постинсультных осложнений.

В реабилитационных мероприятиях нуждаются все больные с ОНМК, противопоказаниями к ним можно считать наличие тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации и психические нарушения.

При нейрореабилитации необходимо соблюдать ряд основных принципов:

• максимально раннее начало;
• непрерывность реабилитации;
• оптимальную длительность;
• дифференцированное применение программ восстановительного лечения.

В ангионеврологическом центре работают квалифицированные нейрореабилитологи, которые используют современные методы и различные комплексы лечения, включающие лечебную физкультуру, иглорефлексотерапию, механотерапию, логопедические занятия для коррекции речевых расстройств с учетом поражения доминантного полушария.

Дифференцированная реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт

Критерием формирования дифференцированных клинико-функциональных групп являются показатели, которые, по данным литературы и исходя из опыта работы отделения, имеют решающее значение. К ним относятся:

• выраженность постинсультных нарушений к моменту поступления больного в стационарное отделение реабилитации;
• давность инсульта;
• сопутствующая соматическая патология;
• характер и течение основного сосудистого заболевания.

На основании этого выделяют четыре группы больных:

1. Легкая степень выраженности постинсультных нарушений (по шкале балльных оценок – 75% и выше), давность инсульта – восстановительный период, сопутствующая патология сердца и сахарный диабет (СД) отсутствуют, инсульт – первый, в анамнезе нет указаний на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные) и другие кризы.
2. Легкая степень выраженности постинсультных нарушений, давность инсульта – восстановительный период, сопутствующая соматическая патология проявляется одним из следующих заболеваний или их сочетанием – ИБС, хроническая коронарная недостаточность I-II степени, недостаточность кровообращения IА степени, нормокардическая или брадикардическая форма постоянной мерцательной аритмии, единичная экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада не выше I степени, инфаркт миокарда в анамнезе (давность более года), компенсированный или субкомпенсированный СД. Более тяжелые формы патологий не рассматриваются, так как их наличие является противопоказанием к направлению больного на восстановительное лечение в реабилитационное отделение.
3. Умеренная или выраженная степень постинсультных нарушений (от 74 до 40% и ниже), период инсульта – восстановительный или резидуальный, сопутствующая патология сердца и СД отсутствуют, инсульт – первый, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные) и другие кризы, имеются абсолютные показания для стационарного лечения в реабилитационном отделении.
4. Умеренная или выраженная степень постинсультных нарушений, период инсульта – восстановительный или резидуальный, сопутствующая соматическая патология – одно из заболеваний, указанных для второй группы, или их сочетание; течение основного заболевания – в анамнезе указания на частые сосудистые церебральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, повторный характер МИ, относительные показания к стационарному лечению в отделении реабилитации, лечение проводится в реабилитационном отделении поликлиники.

Разделение больных на группы позволило нам разработать дифференцированный подход к восстановительному лечению, определить его методики и трудовой прогноз.

Больные первой группы относятся к самым легким, задачи их реабилитации – полное восстановление нарушенных функций, бытовой и социальной активности и трудоспособности, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам.

Методики восстановительного лечения больных первой группы:

• лекарственная терапия (средства, улучшающие метаболизм в церебральной структуре, и церебральные ангиопротекторы): по показаниям – седативные препараты;
• лечебная физкультура: групповые занятия с включением в комплекс (после предварительного тестирования) дозированных физических нагрузок, механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров;
• физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретических конечностей, процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения (переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез сосудистых средств; жемчужные, кислородные, хвойные ванны – при давности инсульта более трех месяцев);
• психотерапия: только по показаниям (при наличии выраженной неврастенической симптоматики) – индивидуальные или групповые занятия.

Прогноз для больных первой группы – возвращение к трудовой деятельности после завершения курса амбулаторной реабилитации, при необходимости – трудоустройство.

Для больных второй группы задачи реабилитации в определенной степени идентичны больным первой группы: полное восстановление нарушенных функций, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам, стабилизация течения основного сосудистого заболевания, полное восстановление бытовой и социальной активности и по возможности – трудоспособности.

Для лечения больных второй группы используют методики:

• лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные; препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм миокарда; антиаритмические и антидиабетические средства); патогенетические препараты, улучшающие метаболизм в церебральных структурах мозга; вазоактивные; седативные и другие средства;
• лечебная физкультура: групповые занятия с ограничением интенсивности физических упражнений (включение в комплекс дозированных физических нагрузок возможно только после 1-2-недельного периода адаптации больного и тщательного велоэргометрического обследования), механотерапия с использованием маятниковых тренажеров;
• физиотерапия: лечебная физкультура паретичных конечностей, аппаратная физиотерапия (только после адаптации больного и стабилизации состояния) – электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения, электрофорез калия или магния по методике Вермеля при нарушении сердечного ритма; местные двух- или четырехкамерные жемчужные, кислородные, бромйодные ванны;
• психотерапия: аутогенная тренировка, по показаниям – групповые или индивидуальные занятия.

Возможность возвращения больных второй группы к труду определяется характером течения основного сосудистого заболевания и видом трудовой деятельности, достаточно часто больные достигают ограниченной трудоспособности.

Задачами реабилитации больных третьей группы являются уменьшение выраженности двигательных и других постинсультных нарушений в восстановительный период заболевания и выработка заместительных компенсаций с приспособлениями к дефекту для больных, находящихся в резидуальном периоде; лечение артралгий, коррекция психопатологических проявлений (как правило, они бывают у большинства пациентов этой группы), полное восстановление бытовой активности.

Методики реабилитации для больных третьей группы таковы:

• лекарственная терапия, направленная на улучшение церебрального метаболизма в клетках головного мозга, а также улучшающие микроциркуляцию симптоматические средства (миорелаксанты, рассасывающие препараты, анаболические гормоны, нейро- и психотропные средства, анальгетики);
• лечебная физкультура: лечение положением, индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе, механотерапия с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев, специальных устройств для снижения мышечного тонуса, маятниковых тренажеров;
• физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей, процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения – воздействие переменным или постоянным магнитным полем, электрофорез сосудистых средств, при давности инсульта более трех месяцев – жемчужные, кислородные, хвойные ванны; дифференцированное назначение местных физиопроцедур на паретичные конечности с учетом мышечного тонуса (при выраженном его повышении – тепловые процедуры, при умеренном – сочетание их с избирательной электростимуляцией мышц), по показаниям – местное обезболивание суставов паретичной конечности;
• психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;
• прочие методики лечения: логопедические занятия, спиртоновокаиновые блокады спастических мышц, иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.

Возвращение к труду больных третьей группы возможно при умеренных постинсультных нарушениях, находящихся в восстановительном периоде заболевания, которое во многом зависит от трудовой установки самого больного.

Задачи для больных четвертой группы: стабилизация течения основного сосудистого заболевания, адаптация к повседневным бытовым нагрузкам, уменьшение выраженности двигательных и других постинсультных нарушений для больных в восстановительном периоде заболевания и выработка заместительных компенсаций, приспособлений к дефекту для больных, находящихся в резидуальном периоде, ликвидация артралгий, коррекция психопатологических проявлений, полное восстановление бытовой активности.

Методики реабилитации для больных четвертой группы:

• лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные; препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце; антиаритмические; антидиабетические и др.), саногенетические препараты (повышающие метаболизм и микроциркуляцию в тканях головного мозга), симптоматические средства (миорелаксанты, рассасывающие, анаболические гормоны, нейропсихотропные средства, анальгетики);
• лечебная физкультура: лечение положением, индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе, механотерапия с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев, специальных устройств для снижения мышечного тонуса;
• физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей, аппаратная физиотерапия (только после адаптации больного и стабилизации состояния) – электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения, электрофорез калия или магния по методике Вермеля при нарушении сердечного ритма; тепло на паретичные конечности при повышении тонуса мышц, местные обезболивающие процедуры при артралгиях. Назначение электростимуляции допустимо, причем в минимальных физиотерапевтических дозах, только после консультации с кардиологом и физиотерапевтом;
• психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;
• прочие методики лечения: логопедические занятия, спиртоновокаиновые блокады спастических мышц, иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.

Возвращение к труду для больных четвертой группы с умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в восстановительном периоде заболевания, возможно при условии стабилизации течения основного сосудистого заболевания, а также с учетом трудовой установки пациента.

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий осуществляется согласно общепризнанным европейским шкалам (табл. 1, 2,3, 4).

Ежегодно при лечении больных трудоспособного возраста из отделения нейрореабилитации выписывают к труду около 20% больных, до 25% пациентов переводят в нейрореабилитационное отделение санатория «Великий Луг», где осуществляется преемственное восстановительное лечение с более широким использованием физиотерапевтических мероприятий.

Больные, перенесшие МИ, подлежат диспансерному наблюдению у врача-невролога и реабилитолога в районной поликлинике. На амбулаторном этапе реабилитации, после окончания острого периода инсульта, необходима профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения. Неврологу нужно информировать членов семьи больного о том, что риск повторного инсульта в течение первого года составляет более 30%.

Программа вторичной профилактики инсульта предусматривает воздействие на три основных фактора: нормализация артериального давления, применение антиагрегантов (при необходимости – антикоагулянтов), гиполипидемических средств. Кроме того, необходимы контроль и коррекция уровня сахара в крови, нарушений ритма сердца, лечение ИБС, а также здоровый образ жизни.

При амбулаторной реабилитации продолжаются медикаментозная терапия, физиотерапия, психотерапия, трудотерапия. Медикаментозные препараты назначают предпочтительно перорально (ноотропные, вазоактивные, антиоксидантные, нейротрансмиттерные, миорелаксанты). Если у пациентов есть возможность посещать поликлиническое реабилитационное отделение, назначают физиотерапевтические методы, массаж, индивидуальную и групповую гимнастику с применением современных комплексов упражнений для постинсультных больных.

Больным с афатическими расстройствами показаны занятия с логопедом-афазиологом по методике восстановления речи после перенесенного МИ. Методики коррекции афатических расстройств зависят от стадии восстановления речевых функций.

Амбулаторную реабилитацию необходимо проводить с обязательным применением психокоррекции, поскольку инсульт вызывает психоэмоциональные расстройства у пациента. При наличии двигательных нарушений целесообразно использовать трудотерапию, восстановление бытовых навыков и самообслуживания.

Таким образом, система этапной реабилитационной помощи больным, перенесшим МИ, является высокоэффективной моделью, позволяющей проводить современные патогенетически обоснованные лечебно- реабилитационные мероприятия с дифференцированным использованием различных методов и способов, что позволяет значительно улучшить результаты лечения больных и рекомендовать ее для широкого внедрения в неврологическую практику во всех регионах Украины.

Выводы

1. Проводимые комплексные патогенетически обоснованные дифференцированные лечебно-реабилитационные мероприятия больным, перенесшим МИ, с учетом этапа заболевания, степени выраженности неврологического дефицита, соматического статуса, психовегетативного состояния повышают эффективность восстановительной терапии.
2. Необходимость организации нейрореабилитационных центров в системе этапной помощи больным с инсультами во всех регионах Украины подтверждается опытом работы Запорожского ангионеврологического центра и эффективностью данной модели как с медицинской, так и с социально-экономической точки зрения.
3. Лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия нужно постоянно совершенствовать, внедрять современные технологии, лечебные комплексы, эффективные способы и методы реабилитации.
4. При проведении реабилитационных мероприятий одной из важных задач должна быть вторичная профилактика МИ.

Литература

1. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. – М.: Антидор, 2002. – 440 с.
2. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. – М.: Антидор, 2002. – 736 с.
3. Богуславский Д.Д. Методика количественной оценки реабилитационного потенциала у инвалидов вследствие мозгового инсульта // Український вісник психоневрології. – 2005. – Том 13, вип. 4 (45). – С. 11-14.
4. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. и др. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных / Пер. с англ. – С-Пб.: Политехника, 1998. – 629 с.
5. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. и др. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы). – М., 1997. – 240 с.
6. Козелкин А.А., Ревенько А.В., Козелкина С.А. и др. Система этапной реабилитации больных с мозговыми инсультами // Мистецтво лікування. – 2006. – № 7 (33). – С. 62-65.
7. Козелкин А.А., Дарий В.И., Шевченко Л.А., Ревенько А.В., Сикорская М.В., Визир И.В., Нерянова Ю.Н., Козелкина С.А. Диагностика, лечение и профилактика мозговых инсультов: Методическое пособие для врачей-неврологов. – Запорожье: Керамист, 2006. – 152 с.
8. Козелкин А.А., Козелкина С.А., Ревенько А.В. и др. Система этапной помощи больным с мозговыми инсультами // Международный неврологический журнал. – 2006. – № 3 (7). – С. 113-123.
9. Міщенко Т.С., Здесенко I.В., Коленко О.I. та ін. Епідеміологія мозкового інсульту в Україні // Український вісник психоневрології. – 2005. – Том 13, вип. 1 (42). – С. 23-28.
10. Хачински В. Роль невролога в решении проблемы инсульта: прошлое, настоящее и будущее // Инсульт (приложение к Журналу неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова). – 2003. – Вып. 9. – С. 30-35.
11. Brainin M. Neurological acute stroke care: the role of European neurology // European Journal of Neurology. – 1997. – Vol. 4. – № 5. – P. 435-443.
12. Brainin M., Olsen T.S., Chamorro A. et al. Organization of Stroke Care: Education, Referral, Emergency Management and Imaging, Stroke Units and Rehabilitation // Cerebrovascular Diseases. – 2004. – Vol. 17 (Suppl 2). – P. 1-14.