Организация борьбы с инсультом: опыт российских коллег

Ежегодно в мире инсульт переносят более 6 млн человек. Эта патология является основной причиной стойкой утраты трудоспособности: около 80% больных, перенесших инсульт, имеют ограниченную трудоспособность в связи с сохраняющимися нарушениями двигательных функций, из них 10% становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. Сердечно-сосудистые и сосудисто-мозговые заболевания – не только медицинская, но и социальная проблема.

Так, в Украине с 2000 г. болезни системы кровообращения в структуре смертности населения занимают первое место (62%). Для обсуждения сложившейся ситуации с 14 по 16 сентября в Киеве был проведен первый национальный конгресс «Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания», в котором приняли участие гости из ближнего и дальнего зарубежья. Рассказать о своих достижениях и проблемах прибыла большая делегация из России.

Заведующая кафедрой фундаментальной и клинической неврологии Российского государственного медицинского университета, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Вероника Игоревна Скворцова выступила с докладом «Современные представления об организации системы профилактики и лечения инсульта».

– В России ежегодно регистрируется более 450 тыс. случаев инсульта, то есть каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание. По данным Национального регистра инсульта заболеваемость инсультом в России в 2001-2003 гг. составляла 336 на 100 тыс. населения в год. При этом отмечается «омоложение» инсульта с увеличением его распространенности среди людей трудоспособного возраста.

Хельсингборгская декларация (1995), разработанная экспертами ВОЗ для стран-членов Европейского регионального бюро, провозглашает, что «более 70% выживших пациентов должны быть независимы в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания». Добиться подобных результатов невозможно без развития системы ранней реабилитации, а также непрерывности и преемственности реабилитационных мероприятий на последующих этапах (специализированные реабилитационные стационары, центры, санатории, реабилитационная амбулаторная служба). Международный опыт доказывает, что эффективность лечения инсульта прежде всего определяется тем, как больного лечат в острый период. Рандомизированные исследования показали, что внедрение мультидисциплинарных бригад позволяет снизить летальность от инсультов на 20%.

Пытаясь реализовать жесткие требования, изложенные в Хельсингборгской декларации, в 1999 г. мы создали Национальную ассоциацию по борьбе с инсультами. Сегодня эта профессиональная мультидисциплинарная организация насчитывает около 25 тыс. членов. Первым делом мы задались целью получить достоверные эпидемиологические данные о ситуации с инсультом в России. В прошлом году мы совместно с МЗ создали программу госпитального регистра, что позволило получить реальные данные о заболеваемости. Было организовано 7 регистров (в настоящее время их уже 45), объединенных в единый банк данных и охватывающих 9 млн населения. Наши исследования показали, что реальная распространенность инсультов составляет 3,45 на тысячу населения в год, отличаясь от официальных цифр почти в 3 раза. Работа Национальной ассоциации по борьбе с инсультом в нашей стране выявила абсолютно четкую обратную корреляцию между показателем госпитализации и 30-дневной летальностью. За последние 4 года мы смогли повысить показатель госпитализации в среднем на 29%, который сегодня по РФ составляет 77%. Благодаря нашей деятельности 30-дневная летальность снизилась на 27%, а повторные инсульты – почти на 40%.

Важнейшим условием успешного лечения инсульта является быстрая госпитализация больного. Если в Москве и других крупных городах время, прошедшее от вызова до прибытия машины скорой помощи, не превышает 10 минут, то для сельских регионов этот показатель не досягаем. И сейчас мы стремимся, чтобы в местах с низкой плотностью населения время прибытия «скорой помощи» не превышало 30 минут.

Относительно помощи на этапе транспортировки, то мы отказались от создания квалифицированных бригад скорой помощи. 80% бригад в России – фельдшерские, с которыми мы проводим 1 раз в месяц специальные школы инсульта. Их основная задача – быстрая доставка больного в стационар. Конечно, во время транспортировки необходимо поддерживать жизненно важные функции (температуру тела, артериальное давление, глюкозу крови), а также проводить лечение пароксизмальных состояний. Такая тактика позволяет минимизировать увеличение размера очага в головном мозге.

Чем тяжелее течение инсульта, тем более необходимой в комплексе лечебных мероприятий становится так называемая базисная терапия, направленная на поддержание всех жизненно важных функций организма. Именно поэтому при необходимости отбора пациентов для госпитализации в специализированные инсультные отделения предпочтение отдается больным с нарушениями сознания (от оглушения до комы I-II степеней), острыми гемодинамическими (инфаркт миокарда, расстройства сердечного ритма) и дыхательными (нарушение проходимости трахеобронхиального дерева, отек легких, тяжелая пневмония) расстройствами, пароксизмальными состояниями. Основными направлениями базисной терапии в остром периоде инсульта являются коррекция нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, нормализация кислотно-основного и осмолярного гомеостаза, водно-электролитного баланса, профилактика и лечение повышения внутричерепного давления и отека мозга, вегетативно-трофических расстройств и осложнений острого мозгового инсульта.

Современную стратегию борьбы с инсультом невозможно представить без тромболизиса. В Европе количество проводимых тромболизисов ежеквартально увеличивается примерно на тысячу, а количество центров, в которых проводят тромболизис, уже превысило 350.

В России большинство больных с инсультом продолжают лечиться в общеневрологических стационарах. Сегодня в огромной стране имеется не более 35 хорошо обеспеченных специализированных отделений. В идеале необходимо создать сеть, в которой каждый регион имел бы главный координирующий центр, полностью обеспечивающий себя и первичные инсультные подразделения региона узкопрофильными специалистами за счет работы 2-3 выездных бригад. Первичные подразделения географически должны быть расположены таким образом, чтобы больной из любой точки мог быть доставлен в больницу в течение 30 минут. Сегодня мы пытаемся создать такие центры в крупных городах. Опыт показывает необходимость организации первичных инсультных подразделений внутри многопрофильных стационаров с имеющейся операционной. Это позволит в случае необходимости срочной операции вызвать выездную бригаду хирургов из основного координирующего регионального центра и прооперировать больного на месте. Принципиально важным аспектом функционирования инсультных подразделений является круглосуточная работа. Это касается приема больных, нейровизуализации, а также обеспечения немедленной консультацией нейро- и сосудистого хирурга.

Таким образом, в России за 5 лет внедрения координирующих региональных центров нам удалось более чем на 30-50% снизить летальность от инсультов. Мультидисциплинарные бригады доказали свою высокую эффективность, поэтому их следует широко использовать для борьбы с инсультом.

Заведующий кафедрой неврологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Анисимович Скоромец поделился опытом внедрения мультидисциплинарных бригад в России.

– Доказательства отсроченности необратимых повреждений мозга от момента острого нарушения мозгового кровообращения и появления первых симптомов заболевания укоренили отношение к инсульту как к неотложному состоянию, требующему быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи, желательно в течение первых 2-3 часов с момента его развития. Ранняя госпитализация больных с инсультом – один из основополагающих факторов, определяющих успех лечения.

Многочисленные мультицентровые исследования и систематические обзоры доказали преимущества специализированных инсультных подразделений перед обычными неврологическими и терапевтическими, что проявляется достоверным снижением смертности и инвалидизации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, а также значительным улучшением качества жизни выживших пациентов в отдаленном периоде. Преимущества специализированных инсультных отделений связаны с особенностями их организационной структуры, а также высоким уровнем квалификации и мультидисциплинарным профилем сотрудников. Специализированные палаты или блоки интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения создаются в многопрофильных «скоропомощных» стационарах с круглосуточным доступом к службе нейровизуализации (КТ/МРТ), лаборатории (с возможностью проведения широкого спектра исследований, включая обязательное определение глюкозы, электролитов, газового состава, реологических и свертывающих свойств крови), специалистам разного профиля, в т. ч. нейрохирургу (или возможность организации его срочной консультации). В штат специализированных инсультных подразделений входят круглосуточные врачебные бригады, включающие невролога, прошедшего подготовку по реанимации и интенсивной терапии, и кардиолога. К обязательному оснащению подразделений относят установки для мониторинга за функциями сердечно-сосудистой системы (пульс, ЭКГ, артериальное давление), насыщением крови кислородом, температурой кожных покровов, функциональным состоянием мозга, а также аппараты для ультразвуковой экстра- и транскраниальной допплерографии.

Наиболее значимые изменения в подходах к лечению инсульта произошли за последние полвека. Еще в 1960-х гг. нас учили, что в случае острого инсульта нужен полный физический и психоэмоциональный покой. Тогда больных даже боялись госпитализировать, пострадавшего обычно оставляли дома и там выхаживали. После распада СССР мы начали активно сотрудничать с зарубежными специалистами, и чем больше мы ездили за границу, тем больше убеждались в неправильности этого мнения. Потребовалось несколько лет, чтобы побороть бюрократическую систему и организовать мультидисциплинарную бригаду в больнице. В этом нам очень помогла Полина Монро, координирующая связи британских и российских неврологов. Она, имея соответствующие фонды и связи, очень много сделала для организации обмена неврологов и хирургов между нашими странами. Более 100 специалистов посетили Великобританию, и столько же приехало к нам в Россию. Каждый из них рассказывал о принципах работы мультидисциплинарной бригады. Работа такой бригады начинается с оценки состояния больного, далее составляется список проблем, ставятся задачи и определяются сроки их решения. Члены мультидисциплинарной бригады в первую очередь должны активно взаимодействовать между собой. Главным лицом в реабилитации является медсестра, ведь именно она обеспечивает круглосуточный надзор, выполняет назначения врача и во многом от качества ее работы зависит успех реабилитации.

Оснащение палат ранней реабилитации в неврологическом отделении не требует больших экономических затрат. Палаты должны быть просторными (для обеспечения подхода к больным со всех сторон), оснащены функциональными кроватями, специальными противопролежневыми матрацами, прикроватными функциональными креслами и столиками, переносными биотуалетами, ширмами, приспособлениями для укладки и перекладывания больных. В отделении необходимо предусмотреть стол для кинезотерапии, кабинет и оборудование для эрготерапии (бытовая реабилитация), желательно иметь электроподъемник, параллельные брусья, ступеньки для обучения ходьбе по лестнице, «шведскую стенку» и другие приспособления для обучения больного самообслуживанию.

Наш опыт показывает, что основой терапии на ранних этапах восстановления является лечение положением и онтогенетическая кинезотерапия. В фазе ранней мобилизации необходима организация активизирующего ухода и контроля над витальными функциями: мочеиспусканием, дефекацией, приемом пищи. К активизирующему уходу на ранних этапах относится лечение положением: ранняя активизация (вертикализация), раннее использование прикроватного туалета (а не судна), постоянная проверка функции глотания, применение специально подобранной диеты, достаточного количества потребляемой жидкости, одевание компрессионных чулок. На второй день после инсульта, если пациенту позволяет состояние, ему можно разрешить сидеть в постели. На третьи сутки пациенту можно принимать душ или ванну. Все это будет очень помогать и физиологически, и психологически.

Таким образом, ранняя реабилитация является необходимым звеном в системе оказания стационарной помощи больным инсультом. Через наш блок прошло уже более тысячи пациентов. Работа мультидисциплинарной бригады позволила снизить летальность и количество осложнений, уменьшить затраты на медикаменты и необходимость повторной госпитализации.