Что главное в помощи больным с инсультом?

В мире ежегодно регистрируется около 15 млн инсультов, в связи с инсультами умирают более 5,5 млн человек [11]. По статистическим данным, в Украине в 2003 г. зарегистрировано свыше 100 000 случаев инсультов, из которых 35 000 закончились летально [3].

Из-за тяжести последствий (более 1/3 заболевших умирают в течение первого года, полностью независимы в быту лишь 20% выживших) данная патология является настоящей медико-социальной трагедией для современного общества. Рост заболеваемости вызывает следующие опасения: если мы не научимся более эффективно предупреждать и лечить инсульты, то каждый пятый житель Украины будет умирать от инсульта, а еще каждый пятый – закончит свою жизнь зависимым от окружающих. Более того, к 2020 г. мы не будем иметь возможности оказывать помощь всем больным с этим заболеванием.

Два предыдущих десятилетия ознаменовались накоплением огромного объема знаний об инсульте. Это привело к насущной потребности трансформировать научные сведения в клиническую практику. Опыт тех центров и стран, где это удалось, свидетельствует о колоссальных достижениях в профилактике и лечении инсульта. Эра терапевтического нигилизма осталась в прошлом. Современная помощь при инсульте представляет собой сложный комплекс мероприятий. Важно понимание того, что, кроме эффективных терапевтических интервенций, первостепенное значение для улучшения исходов острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) имеет собственно организация инсультной службы.

В ряде международных руководств перечислены ключевые элементы современной инсультной службы [14]. Главными приоритетами являются:

• организация инсультных блоков – Stroke Unit (в Украине согласно Приказу № 297 это инсультные отделения);
• наличие письменных инструкций (протоколов), которые регламентируют порядок обследования и лечения различных категорий больных с ОНМК и позволяют в каждом центре острой цереброваскулярной патологии создавать интегрированную систему помощи.

Фундаментальными принципами такой системы являются: создание соответствующей инфраструктуры оказания помощи; разработка логической схемы движения больных и работы персонала. На протяжении всего пребывания в стационаре лечение, реабилитация и вторичная профилактика больного с инсультом должны проводиться силами мультидисциплинарной бригады. Острый период инсульта непродолжителен по сравнению с последующей жизнью больного. Большинство пациентов нуждаются в длительной реабилитации. После выписки больной должен продолжать полноценную вторичную профилактику под наблюдением семейного врача. Современные принципы организации инсультной помощи нами подробно изложены в недавних работах [1].

Одним из краеугольных камней организации инсультной службы является создание условий для более широкого использования эффективных вмешательств в острейшем периоде инсульта, таких как тромболитическая терапия. Преимущества и методы применения тромболизиса при инсульте подробно обсуждались в последних работах [2, 5].

Более десяти лет назад были опубликованы результаты метаанализа P. Langhorne et al., в котором впервые было показано, что лечение в Stroke Unit снижает летальность при инсульте [10]. Дальнейшие исследования подтвердили правильность таких выводов и показали, что преимущества помощи больным инсультом в Stroke Unit не зависят от типа и тяжести инсульта, возраста пациентов, а также сохраняют свое значение в долгосрочной перспективе. Госпитализация в Stroke Unit, согласно данным обзора библиотеки Cochrane (2003), сокращает риск смерти на 20%, риск зависимости от посторонней помощи – на 30%. Сегодня это является самым эффективным терапевтическим вмешательством при инсульте, не требующим значительных финансовых вложений [13]. Польза от лечения в Stroke Unit универсальна, поскольку предусматривается доступность лечения для всех больных с ОНМК. На Общеевропейской конференции по инсульту (Хельсингборг, Швеция, 8-10 ноября 1995 г.) Европейское бюро ВОЗ и Европейский совет по инсульту определили следующие направления вплоть до 2005 г. [6]:

• создание сети Stroke Unit в инсультных центрах;
• снижение летальности в течение 1-го месяца после инсульта до показателя менее 20%);
• снижение частоты повторного инсульта в течение первых двух лет до показателя менее 20%;
• достижение бытовой «независимости» выживших пациентов через 3 месяца от начала заболевания – не менее 70%;
• обеспечение доступности вторичной профилактики всем пациентам.

Однако на сегодняшний день в Украине не создано ни одного Stroke Unit, полностью отвечающего указанным требованиям [9].

Лечение больных с инсультом следует ограничивать специализированными центрами и отделениями, обладающими возможностью нейровизуализации, круглосуточной лабораторной диагностики, комплексной реабилитации и, самое важное, – достаточным количеством подготовленных специалистов, постоянно повышающих свою квалификацию. Часть пациентов с инсультом нуждаются в интенсивной терапии (интубация трахеи, или трахеостомия, вентиляционная поддержка, контроль внутричерепного давления) с мониторингом витальных функций. Имеются убедительные доказательства целесообразности хирургического лечения при некоторых цереброваскулярных заболеваниях, таких как субарахноидальное кровоизлияние из аневризмы. Решения о выполнении многих вмешательств (удаление внутримозговых кровоизлияний, гемикраниотомия при прогрессирующем отеке-набухании мозга, внутриартериальный тромболизис и др.) принимаются во многих центрах на индивидуальной основе, с учетом возможного риска и пользы для больного. Поэтому нецелесообразно госпитализировать больных с ОНМК в учреждения, где нет полноценных отделений либо палат интенсивной терапии и нет возможности организовать консультацию нейрохирурга.

Если речь идет о последних успехах медицины, прежде всего мы вспоминаем о сверхсовременных операциях, диагностических комплексах, новейших медикаментах. Однако беда в том, что мы предлагаем медицинские технологии ХХI века, а используем модель здравоохранения, разработанную в XIX веке. Наша система здравоохранения страдает фрагментарностью и носит преимущественно реактивный характер (тушим пожар, когда он уже возник). Мы концентрируем внимание на лечении вместо профилактики, игнорируем опыт других стран и данные доказательных исследований, не имеем национальных стандартов и руководств по ведению большинства заболеваний, не пытаемся использовать даже простейшие информационные технологии, чтобы медицинская помощь стала более эффективной и безопасной. Более того, создается впечатление, что руководители большинства наших лечебных учреждений не заинтересованы в каких-либо изменениях. Их койки заполнены, их деятельность успешна, им даже удается зарабатывать неплохие деньги, не подвергая себя особому риску. Вот только здравоохранение все менее соответствует ожиданиям общества, при этом все чаще подвергается справедливой критике. Если мы хотим качественно улучшить систему охраны здоровья в стране, то должны отступить на шаг. Далее, оценив ситуацию, вложить часть средств в разработку инновационных методов организации медицинской помощи, включая создание современной инфраструктуры инсультной службы. Прекрасным примером в этом отношении может служить Финляндия [4].

Вне всякого сомнения, битву с инсультом невозможно выиграть в кабинетах узких специалистов (неврологов, кардиологов и др.). Для успеха необходимо объединить усилия всех профессионалов здравоохранения, наладить междисциплинарные взаимодействия. Первую и главную линию обороны против цереброваскулярных заболеваний представляют врачи общей практики (семейные врачи), а лучшим методом борьбы с инсультом является его профилактика. Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования, проведенные за последние 20-30 лет, дали нам понимание факторов риска ОНМК и сделали возможным колоссальный прорыв в их предупреждении.

Артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и курение представляют три ведущих модифицируемых фактора риска инсульта. АГ является главным этиологическим фактором как первичного, так и повторных ОНМК всех типов. Еще недавно принято было считать, что риск ишемических сосудистых событий (СС) определяется уровнем диастолического артериального давления (АД). Но последние исследования выявили у людей старше 50 лет более тесную связь систолического АД с риском СС, в частности инсульта (7-й Доклад экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике и лечению повышенного АД) [8]. Положительная зависимость повышенного систолического АД (> 140 мм рт. ст.) и вероятности развития инсульта носит, по-видимому, непрерывный характер, не позволяющий выделить какие-либо пороговые уровни. Начиная с 115/70 мм рт. ст. риск СС удваивается при повышении АД на каждые 20/10 мм рт. ст. Структурные и функциональные изменения стенки сосудов при АГ увеличивают вероятность ишемического повреждения. Гипертрофия и ремоделирование церебральных сосудов, эндотелиальная дисфункция и секреция вазоконстрикторов нарушают ауторегуляцию мозгового кровотока в сторону более высоких значений АД и делают вещество мозга более уязвимым при колебаниях АД. Частота инсультов у пациентов с СД в 3 раза выше, чем в общей популяции. Риск инсульта при СД II типа выше у женщин и достигает максимума в возрасте 40-60 лет. Наличие СД увеличивает смертность от инсульта и функциональный исход заболевания. При сочетании АГ и СД значительно возрастает угроза ОНМК. Имеющиеся данные не позволяют отдавать предпочтение одному из пяти основных классов антигипертензивных препаратов. Во главу угла ставится достижение стойкого целевого уровня давления (у большинства гипертоников < 140/90 мм рт. ст., при СД и после перенесенного ОНМК < 130/80 мм рт. ст.). В последнем пересмотре стандартов вторичной профилактики инсульта и антиагрегантную, и гипотензивную терапию рекомендуется проводить всем пациентам, независимо от того, повышенное у них АД или нормальное. Для достижения целевого АД у большинства больных требуется комбинация 2-3 препаратов, одним из которых должен быть тиазидный диуретик. В недавних исследованиях показано, что некоторые группы препаратов снижали риск развития инсульта даже в тех дозах, которые не влияли на уровень АД.

На сегодняшний день имеются убедительные свидетельства успешности профилактических вмешательств. По данным двух эпидемиологических исследований, проведенных с промежутком в 20 лет (1981-1984 и 2002-2004 гг.), заболеваемость ОИИ снизилась на 40% (ОИИ на 29%, ВМК – на 50%). При этом за указанные годы количество людей старше 75 лет возросло в регионе на 33%, а подобное изменение структуры населения, по расчетам авторов, должно было привести к увеличению частоты ОИИ на 28%.

Наиболее вероятной причиной столь положительной динамики исследователи считают лучшее понимание факторов риска инсульта и широкое использование профилактических медикаментов. Так, количество принимающих антигипертензивные препараты увеличилось на 27,5%, антиагреганты и антикоагулянты – на 33,4%. Статины, которые не применялись в начале 80-х, в настоящее время постоянно назначают 11,1% пациентов. Кроме того, у больных, получавших профилактическое лечение, ОНМК были менее тяжелыми и имели лучший исход [12].

Наиболее эффективным в масштабах страны является системный популяционный подход, цель которого – ограничить уровень факторов риска в популяции с учетом биологических и небиологических показателей (образ жизни, экономическое и социальное положение, экология и др.). Преимущества для отдельных больных могут быть невелики, но для общества в целом – огромны: существенно снижаются заболеваемость, смертность, экономические потери в связи с инсультом. Механизмы влияния включают: образовательные программы для населения, повышение информированности врачей первичного звена, тесное междисциплинарное взаимодействие, внимание государства, законодательные акты и формирование системы профилактики и лечения инсульта.

Внедрение в клиническую практику понятия «терапевтического окна» и новых высокоэффективных методов лечения ОИИ не только изменило представление об ОНМК как об инкурабельном заболевании, но и заставило задуматься о сокращении времени доставки больных. Продолжительное время считалось, что при ОИИ вся ткань мозга, получавшая кровь из блокированной артерии, погибает в течение нескольких минут. Однако в 80-х годах прошлого века стало ясно, что лишь определенная зона мозга (ишемическое ядро) получает необратимые повреждения в первые минуты. Вокруг же находится, как правило, область (ишемическая полутень, или пенумбра), которая значительно больше по объему, где нарушена функция нейронов, но сохраняется их структурная целостность и способность к восстановлению. Судьба пенумбры зависит от уровня остаточного кровотока и длительности гипоперфузии. На всех этапах инсульт следует воспринимать как неотложную ситуацию и проводить догоспитальные мероприятия в экстренном порядке. Это подразумевает распространение современной информации среди коллег, отработку взаимодействия инсультных центров с врачами «скорой помощи», семейными и участковыми врачами. Помимо устранения дефицита информации необходимо изменить отношение коллег к проблеме – именно неправильное отношение (инертность, неверие в возможность помочь данному пациенту, либо, напротив, излишняя уверенность в собственном мнении и способности справиться с ситуацией самостоятельно) является существенным препятствием для повышения качества помощи при инсульте. Семейные врачи, персонал «скорой помощи» и другие медики, имеющие контакт с больными инсультом в острейшем периоде, должны понимать, что от правильности их действий зависит успех всего лечения, и обеспечить при подозрении на инсульт приоритетность госпитализации в специализированные центры.

Ключевым моментом инсультной помощи на догоспитальном этапе должна быть квалифицированная оценка ситуации диспетчером «скорой помощи» с решением вопроса о срочности госпитализации и уровне бригады, которую необходимо направить к данному больному. При состоянии средней тяжести оптимальным вариантом признана быстрая транспортировка больных силами парамедиков, которые на месте уточняют время появления симптомов и проводят экспресс-диагностику (наличие остро возникших асимметричных парезов в конечностях и речевых нарушений делают диагноз ОНМК вероятным на 80%). При выявлении признаков инсульта они по телефону сообщают в инсультный центр и во время транспортировки поддерживают связь с врачом данного центра. Это особенно актуально, если от начала появления симптомов прошло менее 3-6 часов. В нашей стране вместо парамедиков могут быть задействованы фельдшерские бригады «скорой помощи». При тяжелом состоянии (нарушения сознания и/или жизненно важных функций, эпиприступы, аспирация) к больному необходимо направлять специализированную врачебную бригаду, уполномоченную проводить лечение критических состояний. По данным R. Belvis et al., в г. Барселона (Испания) внедрена система Инсультных Кодов, сократившая потери времени на доставку больных в стационар и рутинные диагностические мероприятия. Так, потенциальным кандидатам на тромболизис присваивался код высшего приоритета P1. Они должны были транспортироваться в экстренном порядке с обязательным извещением соответствующего центра. У стабильных больных в подостром периоде (> 2 суток от начала) госпитализация проводилась в плановом порядке (код Р0) [7].

Перспективным является широкое распространение системы по созданию кабинетов контроля и профилактики инсультов при поликлиниках, имеющих прямую связь со специализированными лечебными учреждениями. Координация профилактических мероприятий в регионе должна осуществляться специализированными центрами по лечению ОНМК.

Литература

1. Волошин П., Яворская В., Фломин Ю., Дьолог Н., Гребенюк А., Гаврюшин А., Гетманенко А. Современная организация инсультной помощи: образовательные программы, активная тактика в остром периоде и полноценная реабилитация. – Ч. I // Ліки України. – 2005. – № 5. – С. 54-57.
2. Волошин П., Яворская В., Фломин Ю., Дьолог Н., Гребенюк А., Гаврюшин А., Гетманенко А. Современная организация инсультной помощи: образовательные программы, активная тактика в остром периоде и полноценная реабилитация. – Ч. II // Ліки України. – 2005. – № 5. – С. 56-63.
3. Волошин П.В., Міщенко Т.С., Здесенко І.В., Коленко О.І. Епідеміологія мозкового інсульту в Україні // Новости медицины и фармации в Украине. – 2005. – № 60 (166). – С. 5-6.
4. Касте М. Как улучшить качество медицинской помощи больным с инсультом в общенациональном масштабе? // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова (Приложение «Инсульт»). – Вып. 9, 2003. – С. 65-71.
5. Яворская В., Фломин Ю., Дьолог Н., Гребенюк А. Тромболитическая терапия при инсульте // Ліки України. – 2004. – № 11 (88). – С. 52-59.
6. Aboderin I., Venables G. Stroke management in Europe. Pan European Consensus Meeting on stroke management. J. Intern. Med, 1996; 240: 173-180.
7. Belvis R., Cocho D., Marti-Fabregas J. et al. Benefits of prehospital stroke code system // Cerebrovasc Dis. – 2005. – Vol.19, № 2. – P. 96-101.
8. Chobanian A., Bakris G., Black H. et al. and the national High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JNC 7. Complete version. Hyperension, 2003; 42:1206-1252.
9. Kaste M., Olsen T.S., Orgogozo J.-M., Bogousslavsky J., Hacke W. for the EUSI Executive Committee. Organization of stroke care: education, Stroke Units and rehabilitation // Cerebrovasc Dis. – 2000. – Vol. 10(Suppl 3). – P. 1-11.
10. Langhorne P., Pollock A. in conjunction with the Stroke Unit Trialist's Collaboration. What are the components of effective Stroke Unit care? Age and Ageing, 2002; 31:365-371.
11. Langhorne P., Williams B.O., Gilchrist W., Howie K. Do stroke units save lives? Lancet, 1993; 342:395-98.
12. Mackay J., Mensah G.A. The atlas of heart disease and stroke. – Geneva: WHO, 2004. www.who.int/cardiovascular_diseases/resources /atlas/en/
13. Rothwell P.M., Coull A.J., Giles M.F. et al. for the Oxford Vascular Study. Change in stroke incidence, mortality, case-fatality, severity, and risk factors in Oxfordshire, UK from 1981 to 2004 (Oxford Vascular Study). Lancet, 2004, June 12; 363: 1925-1933.
14. Stroke Unit Trialist's Collaboration. Organized inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford, UK: Update Software, 2003.
15. The European Stroke Initiative Executive Committee and EUSI Writing Committee. European Stroke Initiative Recommendations: Update, 2003. Cerebrovascular Diseases, 2003; 16:311-337.
16. Adams H.P., Adams R.J., Brott T. et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke,2003; 34(4): 1056-1083.
17. Recommendations for comprehensive stroke centers: a Consensus Statement from Brain Attack Coalition. Stroke, 2005; 36: 1597-1616.