Застосування сучасних знеболювальних препаратів

Наші читачі вже знають, що 6-9 лютого у Києві проходив IV Міжнародний медико-фармацевтичний конгрес «Ліки та життя», у рамках якого у завершальний день прозвучала доповідь завідувача кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доктора медичних наук, професора І.С. Зозулі. Він розповів про сучасну невідкладну терапію при больовому синдромі, пов’язаному з дегенеративними та запальними захворюваннями хребта, про рекомендовані для застосування у таких випадках групи нестероїдних протизапальних засобів, а також загострив увагу на основних симптомах можливого отруєння ними та способах вирішення цієї проблеми.

Більшість больових синдромів у ділянці хребта зумовлена тими чи іншими структурними порушеннями, що розвиваються внаслідок дегенеративних або запальних захворювань. У клінічній практиці найчастіше відзначають дегенеративні процеси хребта, зумовлені стиранням (виснаженням) тіл хребців, міжхребцевих суглобів і дисків. Повторні травматичні процеси, запалення, порушення статики і гормональні зміни прискорюють фізіологічний процес старіння міжхребцевих дисків і хрящових пластинок, які покривають тіла хребців, призводячи до захворювання навіть у молодому віці.

Дегенеративні та запальні захворювання хребта

Дегенеративні зміни можуть виникати як у фасеточних дуговідросткових суглобах (спондилоартроз), так і в міжхребцевих дисках, що з'єднують тіла суміжних хребців (остеохондроз), хоча частіше розвивається поєднане ураження цих структур. Морфологічно ці зміни проявляються виникненням тріщин у фіброзному кільці, виснаженням желатинозного ядра, утворенням кистозних щілин, розвитком протрузій і осифікацій. Унаслідок цього диск втрачає свої буферні властивості, а хребет – еластичність, що завжди супроводжується розвитком больового синдрому.

Остеохондроз хребта характеризується дегенеративними змінами міжхребцевих дисків і хрящових пластинок, які покривають поверхню тіл хребців. У результаті в прилеглих ділянках губчастої кістки тіл хребців з'являються реактивні новоутворення кісткової тканини, кістковий склероз, крайові остеофіти. Найчастіше остеохондроз виникає в шийному і верхньогрудному відділі хребта – С7-Тh1, а також у L5-S1.

Деформуючий спондильоз – захворювання, при якому уражаються в основному зовнішні ділянки фіброзного кільця, при цьому звуження міжхребцевого простору не є досить вираженим. Типове розростання остеофітів по краях тіл хребців. Великі остеофіти можуть зближуватися, зливатися між собою з утворенням каскадних структур. Деформуючий спондильоз локалізується в основному в грудному відділі хребта, рідше – у поперековому чи шийному.

Спондилоартроз розвивається внаслідок зменшення висоти міжхребцевого диска і порушення конгруентності задніх міжхребцевих суглобів. Ця патологія, як правило, поєднується з остеохондрозом хребта і спондильозом, супроводжується больовим синдромом, обмеженням об'єму рухів у хребті, причому особливо болючим є розгинання.

При дегенеративних змінах ускладнюється рухливість хребта у різних напрямках, що зумовлено зменшенням висоти міжхребцевих дисків і підвищенням м'язового тонусу. Варіантом дегенеративних уражень хребта є дифузний ідіопатичний гіперостоз скелета або хребта, при якому розвиваються множинні осифікації місць прикріплення сухожиль і зв'язок у ділянці хребта та периферичних суглобів. Рентгенологічно виявляють великі остеофіти і в ділянці суглобів, осифікацію передньої поздовжньої зв'язки хребта (частіше – у грудному відділі). Клінічно цей синдром проявляється скованістю в грудному й інших відділах хребта і зменшенням об'єму рухів у хребті й великих суглобах.

На відміну від дегенеративних змін при запальних захворюваннях хребта його рухливість погіршена в усіх напрямках, особливо в разі анкілозуючого спондилоартрозу. Рефлекторний м'язовий спазм і ригідність як результат запального процесу є основними симптомами й зумовлюють зменшення рухів і біль. Цей процес спричинений запаленням у місцях прикріплення зв'язок до тіл хребців і фіброзної частини міжхребцевих дисків. Відбувається проліферація кісткової тканини по краях тіл хребців і утворення епідесмофітів між зовнішніми краями міжхребцевих дисків. Запальне ураження хребта і суглобів можливе при псоріатичних артрозах, реактивних артритах, запальних захворюваннях кишечнику. 50% таких хворих віздначають біль і ранкову скутість у хребті, зменшення його рухливості та деформацію.

Місце м'язового спазму та його усунення

Основну роль при всіх цих захворюваннях (запальних і дегенеративних) відіграє м'язовий спазм, тому одним із патогенетичних і симптоматичних методів лікування є ліквідація м'язового гіпертонусу – включення в комплекс реабілітації міорелаксантів і протибольових препаратів. Міорелаксанти знижують м'язовий тонус і зменшують ригідність, збільшують амплітуду рухів у хребті. Одним з кращих препаратів цієї групи є Мідокалм (толперизону гідрохлорид). За своєю структурою він близький до лідокаїну і подібно до нього чинить мембраностабілізуючу дію. Мідокалм також блокує потенціалзалежні кальцієві канали, забезпечуючи таким чином антиспастичний ефект за рахунок викиду збуджуючих нейромедіаторів. Це дає підстави вважати Мідокалм міорелаксантом центральної дії з компонентом місцевого знеболювання.

Основною точкою впливу Мідокалму є головний мозок, каудальна частина ретикулярної формації стовбура мозку, яка відіграє головну роль у регуляції м'язового тонусу, зменшенні екстрапірамідних впливів на м'язи. Толперизону гідрохлорид також діє на рівні спинного мозку, інгібуючи моно- і полісинаптичну рефлекторну активність, що полегшує пасивні рухи. Мідокалм пригнічує судоми, м'язові крампі, покращує кровообіг, що пов'язано з прямим судинорозширювальним ефектом. Тобто препарат діє практично на всі патогенетичні механізми формування больового синдрому і м'язотонічних порушень, ефективно розриває ланцюг «ураження – біль – м'язовий спазм – біль». Толперизону гідрохлорид зменшує вираженість болю, спазми, напруження м'язів, покращує рухову активність, що дає змогу знизити в 1,5-2 рази добові дози нестероїдних протизапальних препаратів. На відміну від інших центральних міорелаксантів у Мідокалма практично відсутній побічний седативний ефект, що дає змогу широко використовувати його в умовах поліклініки та в практиці сімейного лікаря. Мідокалм застосовують у дозі 150 мг на добу в 3 прийоми, 100 мг 2 рази на добу внутрішньом'язово або 1 мл 1 раз на добу внутрішньовенно.

Нестероїдні протизапальні препарати

Ефективність цих лікарських засобів визнана багатьма фахівцями, але застосування нестероїдних протизапальних препаратів, особливо у формі таблеток, може спричинити побічні дії: диспепсію, ерозії, виразки шлунково-кишкового тракту, що можуть призводити до кровотечі.

За коефіцієнтом оновлення м'які лікарські форми посідають провідне місце серед лікарських засобів. Серед них відомим є гель диклофенаку 5%. Його застосовують у комплексному лікуванні хворих з вертеброгенним поперековим больовим синдромом. Гель диклофенаку швидко усуває набряк, зменшує вираженість больового синдрому, скорочує курс лікування, не викликає місцевих токсичних і алергічних реакцій, швидко досягає органа-мішені, його можна призначати хворим із ускладненим анамнезом (гастрит, виразкова хвороба). Препарат швидко відновлює рухову активність (М.Г. Матюшко, М.М. Прокопів, 2006).

Згідно з рекомендаціями Європейської антиревматичної ліги (2005), хворим із остеоартрозом показано призначення високоселективного інгібітора ЦОГ-2, особливо у разі наявності підвищеного ризику гастропатії. Целекоксиб забезпечує анальгетичний і протизапальний ефекти, які сприяють вираженому покращанню динаміки клініко-лабораторних показників уже після 14-денного курсу лікування. Для Целекоксибу характерна добра переносимість і безпека. Препарат рекомендується для широкого використання в клінічній практиці (Є.А. Якименко, 2006).

В Україні часто застосовують кеторолак. Механізм його дії полягає в інгібуванні синтезу простагландинів. Анальгетичний ефект препарату у 350 разів більший, ніж аспірину, кеторолак також чинить протизапальну та жарознижувальну дію. Його біодоступність становить 90-100%. Максимальна концентрація кеторолаку в крові досягається через 30-50 хв після перорального введення. Виводиться нирками через 5 год. Разова доза препарату становить 30 мг внутрішньом'язово, максимальна – 60 мг, кратність введення – кожні 4-6 год, добова доза – 120 мг, курс лікування – 5 діб.

Застосування кеторолаку дає змогу знизити дозу опіатів на 20-30%, сприяє зменшенню ускладнень від прийому опіатів, швидкому відновленню функції шлунково-кишкового тракту, скороченню строків госпіталізації. Перевага кеторолаку над наркотичними анальгетиками (морфін, промедол) та нейролептиками (фентаніл, дроперидол) полягає у тому, що він не впливає на дихальний центр, не спричиняє нудоти і блювання, підвищення тиску у легеневій артерії. Препарат має антиагрегантні та антикоагулянтні властивості, забезпечує знеболювання близько 12 год після однократного введення, придатний до застосування при гіпотонії, не викликає залежності, не пригнічує сечовипускання і перистальтику кишечнику. Протипоказаннями для введення кеторолаку є підвищена чутливість до препарату, ангіоневротичний набряк, бронхіальна астма, виразкова хвороба, виражене порушення функції нирок, вік до 16 років, застійна серцева недостатність. Побічні дії від прийому кеторолаку: біль у животі (12%), нудота (7%), головний біль (4%), запаморочення (3%), сонливість (3%).

Доведена ефективність лікування пацієнтів з остеоартрозами, остеоартритами, ревматоїдним артритом целекоксибом, парекоксибом, що не поступається диклофенаку, але його прийом призводить до набагато меншої кількості побічних ефектів.

Лорноксикам вважається одним з найкращих нестероїдних протизапальних препаратів. Механізм його дії полягає у пригніченні синтезу простагландинів шляхом інгібування ЦОГ-1 і 2. Лорноксикам інгібує активні форми кисню, оксиду азоту, інтерлейкіну-6, стимулює вироблення ендогенних опіатів (ендорфіну, денорфіну). Переваги лорноксикаму полягають у сильній знеболювальній дії (прийом у дозі 16 мг забезпечує ефект, що відповідає такому трамадолу в дозі 100 мг), часі знеболювання (9-12 год), сильній протизапальній дії, оптимальному співвідношенні користь/ризик і можливості тривалого безпечного застосування, артропротекторному ефекті.

Отруєння НПВП та його лікування

Отруєння нестероїдними протизапальними препаратами, що трапляються у разі неадекватного використання індометацину, диклофенаку натрію, суліндаку, толмедину, етодолаку, характеризуються такими клінічними проявами: з боку шлунково-кишкового тракту – нудота, біль в епігастрії, анорексія, діарея, шлунково-кишкова кровотеча; з боку ЦНС – головний біль, запаморочення, галюцинації, порушення свідомості.

Отруєння такими лікарськими засобами, як ібупрофен, кетопрофен, напроксен, зумовлюють такі клінічні прояви: латентний період 1-2 год після введення препарату, період гастроінтестинальних проявів триває від 1 до 3-4 год, розлади ЦНС появляються через 3-4 год, період виходу з отруєння – 1-4-та доба. Діагностичними критеріями отруєння є анамнез, з боку шлунково-кишкового тракту – печія, біль у шлунку, блювання, іноді з кров'ю, діарея; ЦНС – гострий головний біль, шум у вухах, запаморочення, порушення сну, ністагм.

У разі отруєння мефенамовою, меклофенамовою кислотами латентний період становить 1-2 год, шлунково-кишкові розлади відзначають упродовж 1-24 год, період зменшення симптомів отруєння – на 4-ту добу. Діагностичні критерії та клінічні прояви подібні до наведених вище.

Отруєння похідними саліцилової кислоти має свої особливості: латентний період триває 1-2 год, ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту, дихальних шляхів, ЦНС проявляються на 2-12-й год. Наступний період – порушення діяльності органів: токсичний гепатит, токсична енцефалопатія. Період одужання – від 1 доби до кількох тижнів. Про можливе отруєння свідчать: зловживання вказаними медикаментами, симптоми з боку ШКТ подібні до таких при отруєннях іншими нестероїдними протизапальними препаратами, з боку ЦНС – загальне занепокоєння, запаморочення, головний біль, шум у вухах, світлобоязнь, ейфорія, гіпергідроз, гіперрефлексія, порушення свідомості, розлади зору, тахікардія, гіпертермія.

При отруєннях нестероїдними протизапальними препаратами лікування включає загальноприйняті комплекси інтенсивної терапії та виведення з організму токсинів, що не всмокталися у травному тракті. У латентний період вводять розчин гідрокарбонату натрію 1-2% у дозі 2-4 ммоль/кг маси тіла кожні 4-6 годин під контролем рН крові або сечі. У період гастроінтестинальних проявів та при порушеннях ЦНС застосовують обволікаючі препарати, жирові емульсії, антацидні засоби, 5% розчин аскорбінової кислоти (50-100 мг/кг), препарати гемостатичної дії. Призначають оксигенотерапію 100% киснем, використовують методи еферентної дезінтоксикації – гемосорбції. У разі затримки діурезу зменшують об'єм інфузій, призначають салуретики в дозі 2-5 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Критеріями ефективності лікувальних заходів є покращання стану пацієнта на 3-8-й день.

Підготував Анатолій Артюшенко