Боль в спине в общетерапевтической практике

Высокий риск развития болей в спине в группе трудоспособного населения переводит их из сугубо медицинской проблемы в экономически значимую на государственном уровне. Исследования, проведенные в США, показали, что затраты на ведение больных с болями в

Высокий риск развития болей в спине в группе трудоспособного населения переводит их из сугубо медицинской проблемы в экономически значимую на государственном уровне. Исследования, проведенные в США, показали, что затраты на ведение больных с болями в спине приравниваются к затратам на ведение онкологических больных. Какие методы диагностики позволят врачу-терапевту выбрать правильную тактику лечения пациента с болью в спине? Какие эффективные лекарственные и нелекарственные методы воздействия должен использовать врач общей практики в случае обращения к нему пациента с такими жалобами?

На I Национальном конгрессе терапевтов, который состоялся 1-3 ноября в г. Москве, этим вопросам был посвящен доклад профессора кафедры нервных болезней Московской медицинской академии им. Н.И. Сеченова, доктора медицинских наук Владимира Алексеевича Парфенова.

– Наиболее частой причиной развития заболеваний, сопровождающихся болями в спине, являются чрезмерные статические физические нагрузки. Большинство людей подвержены им в повседневной жизни. Именно поэтому так высок риск развития этих патологических состояний у трудоспособного населения.

До сих пор у многих врачей сохраняется убеждение в том, что боли в спине, в поясничной области с иррадиацией в нижние конечности наиболее часто вызваны поражением нервного корешка. Но это не так. Наиболее частыми причинами такого болевого синдрома были и остаются патологические процессы в капсулах суставов, в фасеточных суставах позвоночника, в связках, мышцах спины. Собственно с радикулопатиями, с поражениями нервного корешка, в повседневной практике, особенно в амбулаторной, мы сталкиваемся довольно редко.

Какие заболевания наиболее часто проявляются болями в спине? Несомненно, это всем хорошо известный остеохондроз и спондилоартроз. Но, по-видимому, не реже, если даже не чаще, встречаются миофасциальные боли, функциональные нарушения, обратимое блокирование фасеточных суставов. У лиц пожилого возраста большое значение в развитии болевого синдрома в спине имеет стеноз позвоночного канала, спондилолистез и остеопороз. Если говорить о пациентах, страдающих хроническими болями в спине, несомненно, речь пойдет о том, что очень часто на фоне длительно протекающего заболевания развиваются сопутствующие эмоциональные расстройства, которые и определяют особую тактику ведения этой группы пациентов.

Остановимся более подробно на некоторых заболеваниях, которые сопровождаются болями в спине.

Всем хорошо известно понятие «грыжа межпозвонкового диска». Надо сказать, что грыжу в незначительной степени выраженности можно найти у большинства людей среднего и пожилого возраста. Поэтому отношение к ней должно быть основано исключительно на тех клинических симптомах, которые есть у пациента. Грыжа межпозвонкового диска встречается очень часто и протекает в большинстве случаев бессимптомно. Только очень большие грыжи, особенно те, которые направляются в межпозвоночное отверстие, могут быть клинически значимыми.

Заключение о наличии грыжи межпозвонкового диска, полученное при проведении МРТ, обычно действует на пациента ужасающе. Поскольку он испытывает боли, у него возникает ощущение, что эта грыжа что-то сдавливает и дальше все может быть еще хуже: у него откажут ноги или возникнут какие-либо другие патологические состояния. К сожалению, такое недифференцированное отношение ко всем грыжам межпозвонковых дисков часто встречается и среди врачей.

Очень часто изменения, найденные при проведении МРТ, не имеют никакого отношения к клинической картине, которая наблюдается у пациента. А большинство грыж межпозвонковых дисков имеют тенденцию к самостоятельному регрессу. Также нередки в клинической практике случаи, когда пациентам проводится оперативное вмешательство по поводу грыжи межпозвонкового диска, а позже устанавливается, что причиной симптомов, которые беспокоили больного, является совершенно другое неврологическое заболевание.

Большое значение имеет не только размер грыжи, но и ее локализация. Например, большая срединная грыжа может занимать обширное пространство, но может протекать бессимптомно, а даже небольшая латеральная, особенно проминальная межпозвоночная грыжа, может сдавливать нервный корешок.

Если мы говорим о пожилых людях, особенно о пожилых женщинах, то довольно частая причина болей в спине – это изменения в позвонках, связанные с нарушениями обмена кальция. Клинический подход к ведению таких пациентов, учитывая патогенез изменений, будет другим. Необходимо подчеркнуть, что назначение таким пациентам рентгенографии, денситометрии и других исследований должно быть направлено только на исключение более грозных причин болей в спине, а не на подтверждение наличия дегенеративно-дистрофических изменений. Также довольно частой причиной боли в спине в пожилом возрасте может быть стеноз поясничного канала, который развивается вследствие гипертрофии желтой связки.

Болевой синдром при спондилолистезе, который обычно является последствием травмы в молодости, но часто проявляется в среднем и пожилом возрасте, вызван смещением поясничных позвонков. Чаще всего это смещение IV поясничного позвонка по отношению к V. Спондилолистез является особенной причиной боли в спине. При развитии данной патологии в молодом возрасте в некоторых случаях можно обсуждать вопрос о целесообразности оперативного лечения.

Известно, что в большинстве рекомендаций, которые касаются ведения врачами общей практики пациентов с болями в спине, особо выделяется, что основной задачей врача в этом случае является исключение других причин этих болей, таких как переломы позвонков, заболевания внутренних органов с отраженной болью, инфекционные заболевания, при которых, как правило, должны присутствовать другие, кроме боли в спине, симптомы заболевания и характерный анамнез. Необходимо заметить, что часто, в основном у пожилых людей, встречаются ситуации, когда человек переносит перелом позвонка, но не помнит обстоятельств травмы.

Каждый год на клинических конференциях, которые проходят в клинике нервных болезней, мы эпизодически сталкиваемся со случаями, когда пациент длительно наблюдался с банальным остеохондрозом, а за этим скрывалась, например, опухоль спинного мозга (нужно заметить, что это состояние во многих случаях является излечимым). Поэтому при наличии у пациента, который обратился к врачу общей практики, неприятных ощущений, слабости в руках и ногах, нарушения функции тазовых органов ему, несомненно, необходима консультация невролога.

Обследования

Хотелось бы подчеркнуть ту направленность, которая должна быть использована врачами всех специальностей, в частности врачами общей практики. Очень часто, когда пациент с болями в спине обращается к врачу, первый вопрос, который тот задает больному, – сделал ли он рентгеновские снимки? Некоторые врачи вообще не любят смотреть пациентов без рентгеновских снимков. С одной стороны – это правильно, а с другой – в подавляющем большинстве случаев болей в спине можно установить диагноз с помощью обычного физикального обследования. Локализация и иррадиация болей при большинстве заболеваний, сопровождающихся болью в спине, типична. Чаще всего боль локализуется в поясничной области, типично иррадиирует в ногу и связана с физической нагрузкой. Необходимо выяснить у пациента, переносил ли он какие-либо травмы спины в прошлом.

Большое значение для дифференциальной диагностики болей в спине имеют злокачественные новообразования в анамнезе. Естественно, в большом количестве случаев основой жалоб могут быть симуляция или аггравация. Это также необходимо учитывать. Поэтому расставить все точки над «і» в большинстве случаев позволяет беседа с пациентом и анализ анамнестических данных.

Неврологическое обследование пациента с дорсопатией часто не дает существенных результатов. Но если речь идет о чувствительных нарушениях, мы можем выявить характерные для того или иного заболевания изменения, проведя неврологическое обследование, и тогда наша точка зрения меняется. Мы можем заподозрить опухоль спинного мозга, ряд других заболеваний, но такая ситуация встречается довольно редко.

Несомненно, важные данные могут быть получены при проведении мануального и ортопедического обследования. С помощью этих методов мы можем определить, имеется ли у пациента дорсопатия, то есть патология, связанная с изменениями позвоночника, или боли в спине обусловлены изменениями мышц, суставов или др.

И, конечно, если пациент длительно страдает болями в спине, необходимо оценить его эмоциональное состояние. На фоне длительно протекающего заболевания могут развиваться тревожные расстройства, депрессия, которые усугубляют клинические проявления патологии, а именно – боль в спине. Очень часто тревожные расстройства являются реакцией человека на длительное страдание и, несомненно, ухудшают его качество жизни.

Симптомы опасности

Они упоминаются в большинстве международных руководств по ведению пациентов с болью в спине. Это те симптомы, при выявлении которых врач должен направить больного на дополнительные обследования. К ним относятся впервые возникшие нарастающие боли, атипичные боли (высокая интенсивность боли не является характерной для банальной дорсопатии, за исключением некоторых случаев радикулопатии), независимость интенсивности боли от положения тела и движений. Симптомом опасности является также усиление боли ночью. Это возможно в некоторых случаях и при дорсопатиях, но при наличии данного симптома нельзя исключать, что речь идет об онкологическом процессе. Лихорадка и резкое похудание, если только это не связано с сопутствующим депрессивным расстройством, также относятся к симптомам опасности. Наличие каких-либо неврологических нарушений у пациента с болью в спине также дает повод сомневаться в том, что у него банальная дорсопатия. Во всех случаях, когда у пациента в анамнезе было злокачественное новообразование и появилась боль в спине, это может свидетельствовать о распространении патологического процесса. Приведенные выше моменты тактики врача являются основными в случае обращения к нему пациента с жалобами на боли в спине.

Исходя из вышеприведенных данных, можно сделать вывод, что если у пациента есть типичные боли, связанные с движением, и нет симптомов опасности, то в этом случае применение дополнительных методов обследования, в том числе и рентгенологических, не целесообразно.

Дополнительные методы обследования

Наиболее широко применяемым дополнительным методом обследования является рентгенография позвоночника. Для чего ее необходимо делать? Только для того, чтобы исключить остеопороз, спондилолистез, метастазы в позвоночник и другие заболевания. Но ни в коем случае рентгенография не должна проводиться для подтверждения того, что у больного есть остеохондроз. Он есть у большинства пациентов. Проведение рентгенографии отдела позвоночника, который соответствует локализации боли, для определения типичных для остеохондроза изменений и постановки соответствующего диагноза является одной из наиболее распространенных ошибок врачей при ведении таких пациентов. Точно так же неоправдано назначение МРТ позвоночника в описанной выше ситуации. Значимость компьютерной МРТ позвоночника трудно переоценить, особенно при дифференцировании причин боли в спине. При наличии у пациента грыжи межпозвонкового диска МРТ позволяет определить ее размеры, четкую локализацию и во многих случаях определяет судьбу больного. Но также можно утверждать, что у большинства пациентов среднего и пожилого возраста эти грыжи имеются, и наличие каких-либо патологических симптомов может и не быть связано с грыжей межпозвонкового диска. Как уже упоминалось выше, в большинстве случаев грыжа межпозвонкового диска протекает бессимптомно. Поэтому при обнаружении у пациента грыжи после проведения МРТ необходимо четко выяснить, связаны ли патологические симптомы именно с ней или, возможно, с другим заболеванием.

Некоторые врачи проводят лечение грыж методами, которые далеки от доказательной медицины, но к которым они привержены, и достигают положительных результатов – размеры грыж уменьшаются. Как уже упоминалось выше, этот процесс склонен к естественному регрессу. У большинства пациентов, которым назначены адекватные физические нагрузки и лечебная гимнастика, при последующем проведении МРТ мы наблюдаем существенное уменьшение размеров межпозвонковых грыж.

Клиническая картина

Клиническая картина является основой диагноза любого заболевания. При дорсопатиях наиболее полное представление о клинике заболевания можно получить при проведении мануального обследования пациента. Характерными симптомами дорсопатии будут напряженные болезненные мышцы спины, ограничение подвижности соответствующего патологическому процессу отдела позвоночника, симптомы натяжения, которые, как известно, часто связаны с патологией мышц.

Относительно редким заболеванием в практике терапевта, которое сопровождается болью в спине, является дискогенная радикулопатия. Для данной патологии характерно наличие неврологических расстройств, часто по типу сегментарно-корешкового расстройства чувствительности. Клиническая картина заболевания включает парезы, изменения рефлексов, расстройства чувствительности. Но в амбулаторной практике дискогенная радикулопатия встречается всего лишь в 1-2% случаев.

Лечение

В острейший период заболевания главным лечебным фактором является покой, отсутствие резких движений, то есть избегание всех ситуаций, которые могут привести к усилению болевого синдрома. При ослаблении болей буквально через несколько дней необходимо увеличение двигательной активности и выполнение упражнений, направленных на укрепление мышц спины. В большинстве монографий, посвященных проблемам дорсопатии, грамотное увеличение двигательной активности и укрепляющие мышцы спины упражнения считаются основой лечения этого заболевания. Исходя из клинического опыта, с этим также нельзя не согласиться. Приведенные терапевтические методы были и остаются одним из ведущих моментов в лечении таких пациентов.

Важным звеном терапии больных с дорсопатиями является применение лекарственных средств для купирования болевого синдрома. Лидерами по эффективности были и остаются НПВП. Но также имеются убедительные доказательства эффективности миорелаксантов при лечении острых болей в спине. Широко применяются для лечения таких пациентов физиотерапевтические методы, мануальная терапия, рефлексотерапия. Но, как известно, в международных рекомендациях ВОЗ эффективность этих методов лечения остается предметом дискуссии.

Если речь идет о хронических миофасциальных болях и дорсопатиях, то лечение нужно начинать в первую очередь с лечебной гимнастики. При наличии сопровождающих основное заболевание тревожно-депрессивных расстройств необходимо применение антидепрессантов. Как и при острой патологии, в этих случаях эффективны НПВП и миорелаксанты. Хотелось бы отметить, что применение миорелаксантов и НПВП – это, несомненно, одно из наиболее эффективных и действенных направлений в лечении, но количество осложнений, связанных с применением НПВП, огромно. Поэтому необходима осторожность в их назначении и, по крайней мере, попытка уменьшения дозы, что может быть достигнуто за счет добавления миорелаксантов.

Большое значение в терапии пациентов с болями в спине имеет санаторно-курортное лечение с включением в комплекс мероприятий лечебной гимнастики.

Показания к хирургическому лечению

В настоящее время то, какое лечение будет избрано для лечения пациента с болью в спине – консервативное или хирургическое, во многом зависит от приоритетов лечебного учреждения, в которое он попал. В нашей клинике нервных болезней предпочтение отдается консервативным методам лечения, а в некоторых стационарах Москвы предпочтение отдают активной хирургической тактике. Необходимо отметить, что во всех международных рекомендациях, посвященных проблеме хирургического лечения пациентов с дорсопатиями, указаны следующие показания к оперативному вмешательству:

• отсутствие значимого эффекта от консервативного лечения на протяжении 3-6 месяцев;
• парезы вследствие радикулопатии;
• сдавление корешков спинного мозга.

Необходимо остановиться на препарате Мидокалм – лекарственном средстве группы миорелаксантов центрального действия, которое может широко использоваться в повседневной практике. Основными его достоинствами являются эффективность в купировании болевого синдрома и безопасность для пациента. Показаниями к его применению являются мышечно-тонический синдром, миофасциальные боли, фибромиалгии, то есть все те случаи, когда центральным моментом патогенеза болей в спине выступает болезненный мышечный спазм. К достоинствам этого препарата можно также отнести наличие пероральных и парентеральных форм, которые могут быть использованы у больных в острейший период заболевания.

Эффективность Мидокалма подтверждена многими мультицентровыми исследованиями, результаты которых были опубликованы в авторитетных журналах. В одном из проведенных исследований Мидокалм применялся в течение 21 дня для лечения болезненного рефлекторного мышечного спазма. Целью исследования было изучение снижения интенсивности болевого синдрома под влиянием данного препарата. Результаты исследования показали, что в среднем на 10-й день терапии Мидокалмом достоверно уменьшалась интенсивность болевого синдрома.

Очень нежелательным побочным эффектом применения миорелаксантов, который может ухудшить состояние пациента, если он продолжает активную деятельность или водит автомобиль, является седативное действие препарата. Результаты исследования на добровольцах показали, что влияние Мидокалма в самых различных дозировках в сравнении с плацебо не приводит к замедлению сенсомоторных реакций, то есть седативное действие препарата минимально.

Очень интересное исследование было посвящено применению Мидокалма в лечении острых поясничных болей. Суть исследования заключалась в том, что в дополнение к назначаемым пациентам лекарственным средствам использовался Мидокалм. Известно, что если грамотно вести пациентов с поясничными болями – включая лечебную гимнастику, ограничение чрезмерных физических нагрузок, то уже через 2 недели будут получены положительные результаты. Результаты исследования показали, что если к стандартным методам лечения добавляется Мидокалм, то уже на 7-й день наблюдается значительное снижение интенсивности болевого синдрома и, соответственно, улучшается качество жизни пациентов.

Наиболее крупное исследование, посвященное использованию Мидокалма, было проведено в Германии. В нем приняли участие 5 тыс. человек. В исследовании изучалось мнение врачей и пациентов о целесообразности включения Мидокалма в комплексную терапию болевого синдрома. Результаты исследования показали, что и врачи, и пациенты высоко оценивают результаты включения данного препарата в комплекс терапевтических мероприятий.

Целью нашего исследования, проведенного год назад, было выяснение эффективности добавления Мидокалма в комплексную терапию дорсопатий. В исследовании участвовали в основном пациенты трудоспособного возраста с существенной выраженностью болевого синдрома. Результаты исследования достоверно подтвердили, что включение Мидокалма в комплексную терапию боли в спине улучшает состояние пациентов, уменьшает время течения заболевания и длительность пребывания на больничном листе.

Как мы уже говорили, в настоящее время не вызывает сомнений, что ранняя активизация пациента и грамотное проведение лечебной гимнастики – это основа терапии болей в спине, путь к улучшению состояния больного и предупреждение хронического течения болевых синдромов. Но неотъемлемым звеном терапии дорсопатий является применение НПВП и миорелаксантов, среди которых подтвержденной эффективностью и безопасностью обладает Мидокалм.