Боли в спине: особенности патогенеза, диагностики и лечения

Боль в спине, или дорсалгия, может быть симптомом различных заболеваний и одной из наиболее частых жалоб [2, 5]. Основные причины болей в спине Боли в спине чаще всего вызваны остеохондрозом позвоночника — дегенеративным поражением хряща

В. А. Парфенов, д. м. н., профессор, Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова; Т. Т. Батышева, поликлиника восстановительного лечения № 7, г. Москва

Боль в спине, или дорсалгия, может быть симптомом различных заболеваний и одной из наиболее частых жалоб [2, 5].

Основные причины болей в спине

Боли в спине чаще всего вызваны остеохондрозом позвоночника — дегенеративным поражением хряща межпозвонкового диска и реактивными изменениями со стороны тел смежных позвонков. Поражение межпозвонкового диска возникает вследствие его повторных травм (подъем тяжести, избыточная статическая и динамическая нагрузка, падения и др.) и возрастных дегенеративных изменений. Студенистое ядро, центральная часть диска, высыхает и частично утрачивает амортизирующую функцию. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем образуются трещины, к которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание (пролапс), а при разрыве фиброзного кольца — грыжу. В пораженном позвоночном сегменте возникает относительная нестабильность позвоночника, развиваются остеофиты тел позвонков (спондилез), повреждаются связки и межпозвонковые суставы (спондилоартроз). Грыжи межпозвонковых дисков наиболее часто возникают в ниж-них поясничных дисках, реже — в нижних шейных и верхних поясничных, крайне редко — в грудных. Грыжи диска в тело позвонка (грыжи Шморля) клинически не проявляются, грыжи диска в заднем и заднебоковом направлении могут вызвать сдавление спинномозгового корешка (радикулопатию), спинного мозга (миелопатию) или их сосудов. Кроме компрессионных синдромов, возможны рефлекторные (мышечно-тонические), которые обусловлены импульсацией из рецепторов в ответ на изменения в дисках, связках и суставах позвоночника.

Рефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника возникают в течение жизни почти у каждого человека, компрессионные развиваются значительно реже. Рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем становится фактором, поддерживающим боль.

Другая частая причина болей в спине и конечностях — миофасциальные боли, вызванные формированием так называемых триггерных зон в мышцах и/или связанных с ними фасциях. Триггерные зоны возникают под влиянием мышечного напряжения и часто на фоне остеохондроза позвоночника. При воздействии на них — растяжении, сдавлении, пальпации — возникает боль, что определяет диагноз.

Боль в спине может быть единственным симптомом при опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга. Она возникает при деструкции позвонков и поражении нервных корешков вследствие инфекционных процессов (туберкулезный спондилит, спинальный эпидуральный абсцесс), при новообразованиях (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), дисметаболических нарушениях (остеопороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета). Боль в спине может быть следствием перелома позвоночника, его врожденных или приобретенных деформаций (сколиоза и других), стеноза позвоночного канала, смещения тел позвонков (спондилолистеза), анкилозирующего спондилоартрита.

Боль в спине возможна при различных соматических заболеваниях (сердца, желудка, поджелудочной железы, почек, органов малого таза и др.) по механизму отраженных болей.

Обследование и диагноз при болях в спине Нельзя любые боли в спине списывать на остеохонд-роз — состояние, которое при рентгенологическом исследовании выявляется у большинства людей среднего и пожилого возраста.

Для установления причины болей в спине необходимо тщательное обследование больного, включающее выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое и неврологическое обследование, а также дополнительные исследования.

При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить:

локализацию и иррадиацию боли;
зависимость боли в позвоночнике от положения тела и движений;
перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и др.);
эмоциональное состояние, причины для симуляции или агравации.

Соматическое обследование направлено на выявление злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться болью в спине. При неврологическом обследовании следует оценить эмоциональное состояние больного, определить, имеются ли парезы, расстройства чувствительности, выпадение рефлексов, исследовать подвижность позвоночника, объем движений конечностей, определить локальную болезненность в спине и ноге.

Дополнительные исследования:

рентгенография позвоночника в нескольких проекциях;
общий анализ крови;
биохимический анализ крови (кальций, креатинин, фосфаты, глюкоза и др.);
при показаниях — компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника.

Диагноз рефлекторных и компрессионных осложнений остеохондроза основывается на клинических данных.

Для люмбаго (поясничный прострел) характерна резкая, простреливающая боль в пояснице, которая обычно развивается при физической нагрузке (подъем тяжести и др.) или неловком движении. Больной нередко застывает в неудобном положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром: напряжение мышц спины, обычно сколиоз, уплощение поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника. Для люмбалгии (боль в спине) и люмбоишиалгии (боль в спине и по задней поверхности ноги) характерны боли, возникающие после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения. Боли носят ноющий характер, усиливаются при движениях, определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром без парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов.

Радикулопатия поясничных и первого крестцового корешков проявляется острой простреливающей болью в пояснице и ноге. При обследовании больного, кроме мышечно-тонического синдрома, выявляют чувствительные, рефлекторные и реже двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. Чаще поражаются пятый поясничный (L₅) и первый крестцовый (S₁) корешки, реже четвертый поясничный корешок и очень редко верхние поясничные корешки.

Для цервикалгии (боли в шее) и цервикобрахиалгии (боли в шее и руке) характерны боли, возникающие после физической нагрузки или неловкого движения шеи. Наблюдается усиление болей в шее при движениях или при длительном однообразном положении (в автомобиле, самолете, после сна на плотной высокой подушке и др.). При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром: напряжение шейных мышц, ограничение движений в шейном отделе. Радикулопатии нижних шейных корешков встречаются значительно реже, чем рефлекторные синдромы, и проявляются, помимо мышечно-тонического синдрома, чувствительными, рефлекторными и/или двигательными нарушениями в зоне иннервации пораженного корешка.

В грудном отделе рефлекторные и компрессионые синдромы остеохондроза встречаются значительно реже, чем в поясничном и шейном отделах. Они проявляются болями в спине, нарушением чувствительности в зоне пораженных корешков.

Рентгенографию позвоночника используют в основном для исключения врожденных аномалий и деформаций, воспалительных заболеваний (спондилитов), первичных и метастатических опухолей. КТ или МРТ позволяют выявить грыжу диска, определить ее размеры и локализацию, а также обнаружить стеноз позвоночного канала.

Диагноз миофасциальных болей основывается на клинических данных и требует исключения других возможных причин боли. Миофасциальные боли проявляются напряжением мышц и наличием в них триггерных точек, выявление которых осуществляется путем мануального исследования мышц. Активная триггерная точка — постоянный источник боли, усиливающийся при ее пальпации в мышце; латентная триггерная точка вызывает боль только при ее пальпации. Для каждой мышцы существует самостоятельный миофасциальный синдром, с характерной локализацией боли при раздражении триггерной зоны, распространяющийся за пределы проекции мышцы на кожную поверхность. Симптомы поражения периферической нервной системы отсутствуют, за исключением тех случаев, когда напряженные мышцы сдавливают нервный ствол. При отсутствии поддерживающих факторов миофасциальные боли могут пройти самопроизвольно, если предоставить мышце покой на несколько дней.

При опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга боль в спине часто сочетается с другими неврологическими расстройствами, обычно отсутствует мышечно-тонический синдром. Диагноз устанавливают с помощью КТ или МРТ позвоночника.

При деструктивном поражении позвоночника (туберкулезный спондилит, первичная опухоль или мета-стазирование в позвоночник, остеопороз, гиперпаратиреоз), переломе позвоночника, его врожденных или приобретенных деформациях, деформирующем спондилоартрите часто наблюдается локальная болезненность, диагноз устанавливают на основании результатов рентгенограммы и/или КТ или МРТ позвоночника.

При соматических заболеваниях отраженная боль в спине обычно сочетается с другими проявлениями заболевания, она не сопровождается напряжением мышц спины и обычно не усиливается при движениях в позвоночнике. _{Лечение болей в спине}

Лечение болей в спине базируется на терапии основного заболевания. Ниже речь пойдет о лечении при наиболее частых причинах болей в спине — рефлекторных и компрессионных осложнениях остеохондроза и миофасциальных болях.

Лечение рефлекторных синдромов и радикулопатий вследствие остеохондроза основывается в остром периоде на покое, избегании резких наклонов и болезненных поз. В остром периоде лучше проводить лечение на дому, не заставляя больного посещать поликлинику ради инъекций или физиотерапии, польза от которых значительно меньше, чем вред, связанный с высокой вероятностью усиления болей в связи с преждевременной избыточной активизацией. Рекомендуют постельный режим в течение нескольких дней до стихания резких болей, жесткая постель (щит под матрац), прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств и миорелаксантов. При необходимости передвижения следует надеть шейный или поясничный корсет (фиксирующий пояс). Можно использовать физиотерапевтические обезболивающие процедуры, втирание мазей, компрессы с 30-50% раствором димексида и новокаином, новокаиновые и гид-рокортизоновые блокады. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности, упражнения для укрепления мышц.

При хроническом течении рефлекторных синдромов и радикулопатий могут быть эффективны физиотерапевтическое лечение, нестероидные противовоспалительные средства и миорелаксанты, мануальная терапия, рефлексотерапия, санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение (удаление грыжи диска) необходимо в тех редких случаях, когда возникает сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста. Хирургическое лечение также показано при дискогенной радикулопатии, сопровождающейся выраженным парезом, при длительном (более 3-4 месяцев) отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии большой грыжи диска.

В качестве профилактики обострений остеохондроза рекомендуют избегать провоцирующих факторов (подъем больших тяжестей, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждение и др.) и регулярно заниматься лечебной гимнастикой.

При миофасциальных болях необходимо предоставить мышце покой на несколько дней. В качестве лечения можно использовать упражнения на растяжение мышц (постизометрическая релаксация), прием миорелаксантов, физиотерапию, рефлексотерапию или местное введение анестетиков в триггерные зоны, компрессы с димексидом и анестетиками.

Применение мидокалма при дорсалгии

Мидокалм (толперизон) — миорелаксант центрального действия, уже в течение 30 лет широко используемый при лечении рефлекторных и компрессионных осложнений дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз) и миофасциальных болей.

Возникающее при этих состояниях тоническое напряжение мышц не только само по себе может быть причиной боли, но и вызывать деформацию и ограничение подвижности позвоночника, а также компрессию проходящих вблизи нервных стволов и сосудов. Для лечения этих состояний, помимо нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков, физиотерапии и лечебной гимнастики, теоретически обосновано применение миорелаксантов, которые способны разорвать порочный круг болевого синдрома, вызванный напряжением мышц спины и конечностей.

Эффективность и безопасность применения мидокалма при болевом мышечно-тоническом синдроме преимущественно вертеброгенного генеза была оценена у 110 больных в возрасте от 20 до 75 лет в двойном слепом контролируемом плацебо исследовании. В восьми исследовательских центрах больные получали мидокалм в дозе 300 мг в сутки или плацебо в сочетании с физиотерапией и реабилитацией в течение 21 дня.

В обеих группах преобладали больные с длительным (более 3 месяцев) болевым синдромом. Отличий в группах больных по принимаемому лечению и физиотерапии не было. 10 больных в группе мидокалма, и 9 в группе плацебо использовали нестероидные противовоспалительные средства, в качестве физиотерапии — лечебная гимнастика, массаж, водолечение, электролечение и другие процедуры, которые были максимально стандартизированы в обеих группах.

Результаты лечения оценивались на 4, 7, 10 и 21-й дни лечения. В качестве основного критерия эффективности лечения выбран болевой порог давления, измеряемый с помощью специального прибора (Pressure Tolerance Meter) в 16 симметричных точках туловища и конечностей. Пациенты субъективно оценивали свое состояние по интенсивности боли, ощущению напряжения мышц и подвижности позвоночника по 4 степеням выраженности: нет, небольшая, умеренная и выраженная. Физиотерапевт также оценивал напряжение мышц, подвижность позвоночника по 4 степеням выраженности: нет, небольшая, умеренная и выраженная. В конце лечения исследователь и пациент давали общую оценку эффективности и переносимости препарата. Перед началом лечения и по его окончании проводилось развернутое клиническое и лабораторное обследование, включая ЭКГ, измерение артериального давления, биохимический анализ крови по 16 показателям.

Результаты исследования показали, что применение мидокалма достоверно больше, чем плацебо, снижает болезненный мышечный спазм, измеряемый объективно с помощью специального прибора. Различие между группами лечения и плацебо отмечено уже на 4-й день, оно постепенно увеличивалось и становилось статистически достоверным на 10-й и 21-й дни лечения, которые выбраны в качестве конечных точек для доказательного сравнения. В эти дни положительный эффект отмечен у большинства больных и в определенной степени вызван сопутствующей физиотерапией, однако, как показывают результаты сравнения, он был достоверно выше в группе активного лечения, что подтверждает эффективность мидокалма как средства лечения болевых мышечно-тонических синдромов.

Анализ субъективной оценки результатов лечения, данной больными после его окончания (через 21 день), показал, что в группе больных, получавшей мидокалм, достоверно чаще встречалась очень хорошая оценка лечения. Отсутствие эффективности, напротив, значительно чаще отмечалось пациентами группы, получавшей плацебо. В целом, к концу лечения общая оценка эффективности была достоверно выше в группе, получавшей мидокалм, чем в группе плацебо.

Анализ субъективной оценки результатов лечения, данной больными после его окончания (через 21 день), показал отсутствие существенных различий по переносимости мидокалма и плацебо. У подавляющего большинства больных отмечалась хорошая переносимость мидокалма. За весь период исследования 4 пациента из группы плацебо и только 3 пациента из группы, принимавшей мидокалм, прекратили лечение.

ЭКГ, биохимические и гематологические показатели также не отличались в группе пациентов, принимавшей мидокалм, и группе плацебо.

Таким образом, результаты проведенного двойного слепого контролируемого плацебо исследования свидетельствуют об эффективности и безопасности применения мидокалма в дозе 300 мг в сутки при болевых мышечно-тонических синдромах. Важно отметить тот факт, что более половины (62%) пациентов, включенных в исследование, получали другие виды терапии до начала исследования, и у большинства из них (68%) при этом не отмечалось улучшения. Это свидетельствует об эффективности мидокалма в лечении болевых мышечно-тонических синдромов, резистентных к терапии.

В ряде других проведенных исследований также отмечено, что при вертеброгенном мышечно-тоническом синдроме добавление к стандартной терапии (нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, физиотерапия, лечебная гимнастика) мидокалма в дозе 150-450 мг/сут приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника, не сопровождаясь при этом какими-либо побочными эффектами. В одном из таких исследований [1] было показано, что при болевом вертеброгенном синдроме в/м введение 100 мг мидокалма уменьшает боль уже через 1,5 часа, а лечение мидокалмом в течение недели по 200 мг/сут в/м, а затем на протяжении 2 недель по 450 мг/сут перорально имеет достоверное преимущество над стандартной терапией, при этом лечение мидокалмом не только уменьшает боль, но и снимает тревожность, повышает умственную работоспособность и сопровождается улучшением функционального состояния периферической нервной системы по данным электронейромиографии.

При вертеброгенных мышечно-тонических синдромах достоинствами мидокалма, помимо эффективного миорелаксирующего и обезболивающего эффекта, являются отсутствие побочных эффектов и хорошее взаи-модействие с нестероидными противовоспалительными средствами, что во многих случаях позволяет уменьшить дозу последних и вследствие этого ослабить или даже полностью устранить их побочные эффекты без снижения эффективности лечения.

Важным преимуществом мидокалма перед другими миорелаксантами является отсутствие седативного эффекта и мышечной слабости при его приеме. Это преимущество было недавно строго доказано в двойном слепом контролируемом плацебо исследовании. В исследование вошли 72 здоровых добровольца (36 мужчин и 36 женщин) в возрасте от 19 до 27 лет (средний возраст — 21,7 лет). Оно продолжалось в течение 8 дней, на протяжении которых добровольцы методом рандомизации получали 150 или 450 мг мидокалма в сутки в три приема либо плацебо также в три приема. Нейропсихологические исследования проводились утром в первый и последний (восьмой) дни исследования до, через 1,5, 4 и 6 часов после приема мидокалма либо плацебо. Они включали изучение скорости простой реакции, психомоторной координации (движения глаз, кисти и стопы), исследование цветных шкал Велзела.

Результаты исследования не показали каких-либо существенных различий в скорости реакций до, через 1,5, 4 и 6 часов после приема мидокалма в дозе 50 или 150 мг либо плацебо. Сравнение скорости реакций перед началом исследования и на 8-й день также не показало существенных различий. Результаты изменений скорости реакции в группе, принимавшей мидокалм в максимальной дозе 450 мг/сут, и группой плацебо были одинаковы.

Результаты проведенного исследования показывают, что прием мидокалма в суточной дозе 150 и 450 мг не вызывает в сравнении с плацебо какого-либо седативного эффекта и замедления времени двигательных реакций. Это свидетельствует о хорошей переносимости мидокалма и возможности назначения его в тех случаях, когда пациент продолжает водить автомобиль или другая его деятельность требует сохранения быстрых реакций и внимания.

Таким образом, залогом успешного лечения боли в спине служит точная диагностика ее причины, поскольку дорсалгия может быть симптомом различных заболеваний. Во многих случаях боль в спине вызвана болезненным мышечным спазмом вследствие дегенеративных изменений позвоночника или миофасциального синдрома. В таких случаях для ее лечения эффективен и безопасен мидокалм, который может быть использован в комбинации с различными лекарственными средствами, физиотерапией и лечебной гимнастикой.

Список литературы находится в редакции.