Тревога в общесоматической и неврологической практике

Треть или даже половина больных на терапевтическом приеме – это больные, которые имеют соматические проявления тревоги. В чем заключаются эти проявления? Как разглядеть их в той массе жалоб, которые предъявляет больной на приеме у врача терапевта? Как помочь этим больным?

Этим вопросам был посвящен доклад доктора медицинских наук, профессора кафедры нервных болезней факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Елены Глебовны Филатовой, который прозвучал в рамках I Национального конгресса терапевтов (1-3 ноября, г. Москва).

– Чувство тревоги знакомо каждому человеку. Она возникает при стрессе, сопровождает трудные жизненные ситуации. Появление тревоги является нормальной реакцией организма человека на неблагоприятные жизненные факторы. Но если тревога становится патологическим состоянием, то она возникает либо без видимой причины, либо, при возникновении ее в качестве реакции на какое-то событие, она по своей длительности и выраженности намного превосходит реальную значимость события и приводит к снижению качества жизни больного. По данным официальной статистики, тревожными расстройствами той или иной выраженности страдает 30% населения РФ.

Тревожное расстройство всегда состоит из двух обязательных компонентов: психического и соматического. Поэтому можно сказать, что психические и соматические симптомы при тревоге всегда идут рука об руку.

Психические симптомы тревожного расстройства:

• тревога и беспокойство по мелочам;
• ощущение напряженности, скованности;
• неспособность расслабиться;
• невозможность сконцентрироваться;
• трудности с засыпанием;
• утомляемость;
• страхи и т.д.

Постоянной и очень важной составляющей тревожных расстройств являются соматические и вегетативные симптомы:

• учащенное сердцебиение;
• приливы жара или холода;
• потливость;
• нехватка воздуха;
• боли в груди;
• тошнота, боли в животе;
• колебания АД и т.д.

Учитывая приведенный перечень проявлений тревожных расстройств, можно сказать, что большинство этих симптомов являются проявлениями активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. Необходимо отметить, что количество этих симптомов довольно обширно, но ни один из них не является специфичным для тревожного расстройства. Поэтому, когда к врачу-терапевту приходит больной и предъявляет такие разнообразные соматические жалобы, бывает очень сложно разглядеть то, что основой изменений является именно тревожное расстройство, а не соматическая патология, в частности ИБС, АГ, БА. Более того, даже человек, который испытывает какие-либо психические симптомы тревоги, чаще идет к врачу-терапевту, так как считает, что у него возникло тяжелое заболевание, а беспокоящие его тревога и невозможность расслабиться, трудности с засыпанием являются реакцией на ту тяжелую болезнь, которую он у себя подозревает. Только в редких случаях, когда психические симптомы доминируют, больной обращается к психиатру или к психоневрологу.

В Международной классификации болезней выделено 4 группы тревожных расстройств:

• собственно тревожные расстройства;
• фобические расстройства;
• обсессивно-компульсивные расстройства;
• реакция на стрессовый раздражитель.

Наиболее частым видом тревожных расстройств является генерализованное тревожное расстройство. Это заболевание развивается вне зависимости от присутствия или отсутствия негативных жизненных событий. У этих людей в жизни вроде бы все в порядке, ничего чрезвычайного ни в личной жизни, ни на работе не происходит, и тем не менее они постоянно находятся в состоянии беспокойства о детях, родственниках, завтрашнем дне. Именно это – отличительная черта людей с генерализованным тревожным расстройством. Критерием постановки данного диагноза пациенту является наличие как минимум 6 из симптомов тревоги, приведенных выше, ежедневно в течение 6 и более месяцев.

Фобии, или страхи, также являются проявлениями тревожного расстройства. В этом случае тревога связывается с определенными ситуациями. Всем знакомы детские фобии: страх темноты, страх оставаться дома одному и т.д. Эти фобии проходят с возрастом и не требуют лечения. У взрослого же человека наиболее распространенной является социальная фобия. Социальная фобия – это боязнь оказаться в так называемом «неудобном положении». Человек с такой фобией боится выступать публично, испытывает чувство тревоги, которое сопровождается психическими и соматическими симптомами, во время сдачи экзаменов, при приеме на работу, при прохождении собеседований. Со временем выраженность симптомов становится настолько сильной, что эти люди начинают избегать ситуаций, которые могут негативно отразиться на их самочувствии. Это приводит к тому, что они становятся замкнутыми, социально неактивными.

Обсессивно-компульсивное расстройство раньше называлось неврозом навязчивых состояний. Но более детально останавливаться на этой проблеме нет необходимости, так как в терапевтической практике это заболевание встречается довольно редко и чаще с этой патологией все же сталкиваются психиатры.

Реактивные формы тревожных расстройств – это чрезмерная болезненная реакция на какое-либо жизненное событие. Часто этим событием является болезнь. Человек, перенесший ИМ, подвергается тяжелейшему стрессу, и в ответ на перенесенное потрясение может возникнуть тревожное или тревожно-депрессивное расстройство, которое существенно может повлиять на дальнейшее течение ИБС у этого человека. Известным есть тот факт, что развитие тревожно-депрессивного расстройства у пациента, перенесшего ИМ, повышает риск смерти. Точно такое же утверждение справедливо и для больных, перенесших инсульт.

По уменьшению частоты встречаемости в популяции тревожные расстройства можно расположить в следующем порядке: социальные фобии, простые фобии, которые возникают, в основном, в детском возрасте и не являются социально значимыми, панические расстройства, генерализованные расстройства и т.д.

Говоря о тревоге, нельзя не сказать о депрессии. Это связано с тем, что очень редко тревожные расстройства протекают в чистом виде, то есть изолированно. Точно так же редко бывают изолированными и депрессии. У 70% пациентов тревожное расстройство сопровождается симптомами депрессии, и наоборот. В этом случае речь идет о тревожно-депрессивном расстройстве. Трудно ли различить тревогу и депрессию? Почему тревога и депрессия так часто сочетаются друг с другом? Многие симптомы этих заболеваний сходны, поэтому дифференциальная диагностика тревожного расстройства представляет известные трудности. Тревога изначально возникает как реакция на какое-то событие. Длительно существующая и нелеченая тревога приводит к апатии, ангедонии. Вследствие этого возникает депрессия. Развивающаяся депрессия имеет свои, в том числе и соматические, симптомы. Это хронические боли, снижение массы тела, нарушения сна, в ответ на которые может возникать усиление тревоги. Учитывая все вышесказанное, мы можем говорить о порочном круге: тревога вызывает депрессию, развивающаяся депрессия усугубляет проявления тревоги.

Для врача-терапевта важно помнить о соматических и неврологических проявлениях тревоги. Наиболее частым проявлением тревожных расстройств в неврологической клинике является синдром вегетативной дистонии, которая терапевтам более известна как нейроциркуляторная дистония (НЦД). Несколько десятилетий назад шла оживленная дискуссия: НЦД и вегетативная дистония – это одно и то же или нет. В результате длительных споров пришли к выводу, что НЦД является частным случаем вегетативной дистонии, при котором клинические проявления касаются, в основном, сердечно-сосудистой системы.

Панические атаки, которые раньше назывались вегетативными или диэнцефальными кризами, в практике врача терапевта являются клинически значимой проблемой, так как их часто приходится дифференцировать с пароксизмальной тахикардией, мерцательной аритмией, ИБС.

Гипервентиляционный синдром, который также часто является проявлением тревожного расстройства, безусловно, необходимо дифференцировать с БА. При развитии этого синдрома пациент испытывает удушье, затруднение вдоха, ощущение невозможности контроля собственного дыхания.

Как же в одной или двух жалобах, с которыми больной приходит к врачу-терапевту, разглядеть синдром вегетативной дистонии и его эмоциональную составляющую?

Основой синдрома вегетативной дистонии, или, говоря другими словами, соматическими проявлениями тревоги, являются все симптомы и их комплексы, описанные выше. Синдромальный диагноз не всегда является полноценным, и врачу необходимо знать, какова природа каждого из симптомокомплексов. В 95% случаев основой синдрома вегетативной дистонии являются психические тревожно-депрессивные расстройства.

Вернемся к вопросу диагностики данного синдрома врачом-терапевтом. Главное – это полисистемность жалоб. Даже если пациент предъявляет жалобы на колебания АД или экстрасистолию, врач должен его активнейшим образом расспросить о том, есть ли у него жалобы со стороны других систем организма. Обычно при детальном сборе анамнеза удается выявить симптомы со стороны нервной системы: головокружение, парестезии, мышечные подергивания. Жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть тахикардия, боли в области сердца, перепады АД. Одышка и нехватка воздуха могут быть респираторными проявлениями синдрома вегетативной дистонии. Со стороны пищеварительного тракта вегетативная дистония может проявляться тошнотой, отрыжкой, болью в животе. Эпизоды субфебрилитета, озноб, гипергидроз, полиурия тоже могут сопровождать данное заболевание. То есть, при наличии полисистемных жалоб у больного более вероятным является диагноз вегетативной дистонии, а не ишемической болезни сердца, бронхиальной астмы или какого-либо другого заболевания.

Второй особенностью синдрома вегетативной дистонии является наличие связи клинического состояния больного с динамикой психогенной ситуации в окружении. С этой точки зрения очень важен анамнез. Необходимо расспросить больного, когда и после чего у него возникают те или иные симптомы. Характерным примером могут служить больные с агорафобией. Находясь в привычной домашней обстановке, они чувствуют себя нормально, но стоит им выйти из дома, спуститься в метро, как у них возникают или усиливаются все те проявления вегетативной дистонии, о которых идет речь.

Позитивный эффект на редукцию соматических жалоб у больных с вегетативной дистонией оказывают седативные средства. Купирование боли в сердце корвалолом и валокордином вероятнее всего свидетельствует о том, что боли эти не носят ишемического характера. Чаще всего – это психогенные боли.

Очередной особенностью течения вегетативной дистонии является необычность клинических проявлений и их непохожесть на известные соматические страдания. При психогенных кардиалгиях, которые сопровождают синдром вегетативной дистонии, длительность, характер боли и зоны ее иррадиации не похожи на типичный приступ стенокардии.

Характерным для вегетативной дистонии является отсутствие объективных клинических и параклинических признаков органической патологии.

Развитие синдрома вегетативной дистонии сопровождается изменениями психического состояния больного. Особо фантастически пациент преподносит врачу свою внутреннюю картину болезни. При сборе анамнеза он представит вам свою уникальную концепцию развития его «тяжелого заболевания».

Все эти признаки позволяют отличить ту единственную жалобу, с которой пришел больной, от какого-либо соматического заболевания, и понять, что у больного имеется полисистемное расстройство – синдром вегетативной дистонии.

Лечение больных с тревожными расстройствами всегда нужно начинать с использования нелекарственных методов. Хорошие результаты получены при применении аутогенной тренировки, дыхательной гимнастики. Большое значение в лечении таких пациентов имеет психотерапия. К медикаментозному лечению тревожных расстройств следует прибегать только при неэффективности нелекарственных методов.

Приоритетом в лекарственной терапии тревожных расстройств является использование психотропной терапии. Если врач установил, что больной страдает вегетативной дистонией, которая сопровождается повышенным АД, то кроме симптоматической терапии гипотензивными препаратами необходимо назначение этиотропного лечения – психотропных средств.

Как же выбрать основной препарат для лечения тревожных расстройств? Выбор психотропного препарата зависит от типа тревожного расстройства. При генерализованной тревоге, тревожно-депрессивных расстройствах и панических расстройствах чаще всего используют противотревожные препараты (анксиолитики) или антидепрессанты с противотревожным (анксиолитическим) эффектом. Представителем универсального препарата для лечения различных форм тревожных расстройств является селективный ингибитор обратного захвата серотонина пароксетин. Это антидепрессант с анксиолитическим эффектом, действие которого исследовано и доказано при разных формах тревоги. Компания «Гедеон Рихтер» представляет на фармацевтическом рынке препарат Рексетин (действующее вещество пароксетин). При использовании в терапии депрессии, генерализованной тревоги, социальных фобий доказанная эффективность Рексетина составляет от 80 до 90%.

Необходимо помнить, что нелеченые тревожные состояния являются первым шагом к алкогольной зависимости, депрессии, гипертонии. Рексетин представляет безопасную и эффективную возможность терапии тревожных расстройств.

Сегодня тревожные расстройства являются широко распространенными в популяции заболеваниями. Они давно вышли за рамки сугубо психиатрии. Поэтому больные с данной патологией чаще всего приходят к терапевту. В случае доминирования психических симптомов, при выраженной депрессии и тревоге пациент для получения специализированной помощи, безусловно, должен быть направлен к психиатру. Но когда в клинической картине доминирует соматическая составляющая, лечением такого пациента может заниматься невролог или терапевт.