Медицинская помощь при инсульте в мире и у нас, или Повод задуматься

Подготовила Ирина Старенькая

Качество медицинской помощи при инсульте может и должно быть улучшено – об этом говорят значительные различия показателей ежегодной заболеваемости и смертности в разных странах мира. Несмотря на то что в большинстве развитых стран действуют национальные и международные рекомендации по лечению инсульта, уровень этой помощи и прогноз для больных отличаются. Число выживших после инсульта больных, нуждавшихся в постороннем уходе, в 1993-1994 гг. варьировало от 35% в Италии до 77% в Великобритании; уровень социальной поддержки, способность больных к самообслуживанию и другие показатели также существенно отличались в разных странах (C. Wolfe et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75: 1702-6).
Как улучшить качество помощи при инсультах? Какие подходы уже разработаны коллегами из развитых стран мира? Какие достижения есть в Украине и у наших ближайших соседей? Ответы на эти вопросы мы постарались дать в кратком обзоре, в котором проанализировали уровень и принципы организации медицинской помощи пациентам с инсультами в некоторых странах мира. Не претендуя на подробный анализ этой огромной проблемы, остановимся лишь на наиболее важных организационных аспектах.

Австрия

В европейских странах все большее значение приобретает развитие сети отделений специализированной инсультной помощи – так называемых stroke-units (инсультных блоков). Главными принципами функционирования этих отделений являются: ранняя доставка больных с инсультами в стационар, проведение необходимых исследований и консультаций для уточнения и конкретизации диагноза, мониторинг жизненно важных функций организма, назначение полноценного лечения и ранней реабилитации с последующими рекомендациями. Такие простые меры позволяют значительно улучшить результаты лечения, увеличить выживаемость больных, повысить качество их жизни, сократить число инвалидизаций и повторных госпитализаций.
Профессор кафедры клинической неврологии Венского медицинского университета Вольфганг Лалушек (Австрия) на международном семинаре, посвященном лечению атеротромбоза и цереброваскулярной патологии (г. Харьков, 2-3 декабря), рассказал о тех факторах, которые привели к необходимости создания системы инсультных блоков в Австрии, о результатах этого проекта и перспективах дальнейшего усовершенствования инсультной помощи австрийцам.
В последние годы появляется все больше сведений о том, что лечение пациентов в специализированных инсультных отделениях (stroke-units), включающее терапию острого периода и реабилитационные мероприятия, увеличивает выживаемость больных с инсультами, улучшает исход заболевания, качество жизни и долгосрочный прогноз. В 2001 году Evans et al. в журнале Lancet опубликовали данные о том, что при лечении пациентов в stroke-unit значительно уменьшается число ухудшений неврологического статуса, пневмоний и других инфекционных заболеваний, дегидратаций, пролежней и иных осложнений, чем при лечении больных специальными «инсультными командами» персонала в том же учреждении, но вне stroke-unit. Результаты лечения имели высокую статистическую достоверность по большинству позиций и отличались в 1,5-2 раза.
При сопоставлении результатов работы stroke-unit (инсультного блока) и stroke-team (инсультной команды) в Лондоне (Kalra et al., Lancet, 2000) также установлено, что при лечении в инсультном блоке пациенты чаще достигали полного восстановления неврологического дефицита (35% vs. 32%); значительно больше больных имели умеренную потерю функций (49% vs. 34%); меньше пациентов – тяжелую инвалидность (7% vs. 11%); кроме того, обращало на себя внимание разительное отличие летальности (9% vs. 23%).
В Венском регистре инсультов (n=2030), в создании которого доктор Лалушек принимал активное участие, обозначено, что более 20% пациентов с инсультами имели различные осложнения, при этом большая часть из них развивались в первые 5 дней заболевания (85% случаев отека мозга, 73% – инфарктов миокарда, 73% – аспираций, 66% – пневмоний, 65% – внутримозговых кровоизлияний). Это подтверждает необходимость оказания специализированной медицинской помощи в первые часы и сутки после цереброваскулярной катастрофы, что и послужило основанием для создания сети инсультных блоков.

В основу концепции stroke-units в Австрии был положен территориально-временной принцип: любой житель страны должен иметь возможность госпитализации в инсультный блок в течение 60 минут после обращения за помощью. Эту концепцию создали австрийские неврологи в конце 80-х гг. по инициативе правительства страны, которое поставило перед специалистами задачу – сформировать эффективную инсультную службу в Австрии. Уже к концу 90-х гг. эта задача была реализована, и созданная система успешно функционирует.

Население Вены близко по численности к населению такого города Украины, как Харьков (1 млн. 800 тыс. человек). В Вене регистрируется порядка 3800 инсультов ежегодно, помощь больным оказывают 10 специализированных инсультных блоков (stroke-units).
Основными требованиями, предъявляемыми к stroke-unit в Австрии, являются: наличие не менее 4 коек, прием пациентов 24 часа в сутки и 7 дней в неделю; круглосуточное дежурство в отделении невролога и врача-интерниста (специалиста по внутренней медицине) в клинике, а также возможность получения его консультации пациентами инсультного блока; не менее одной медицинской сестры на одного пациента; доступность служб физиотерапии, эрготерапии и логопедии, их активное участие в лечении пациентов; руководство инсультным блоком осуществляет невролог. Инсультный блок оснащен таким образом, что имеется возможность проводить ЭКГ-мониторинг, мониторинг функции внешнего дыхания, постоянное измерение артериального давления, пульс-оксиметрию; при необходимости – транскраниальную допплерографию, ЭЭГ-мониторинг. Важна круглосуточная доступность компьютерной томографии, экстракраниальной допплерографии, цветной дуплексной сонографии, лабораторных исследований и возможность госпитализации больного в случае необходимости в отделение интенсивной терапии. Обеспечение доступности магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии на сегодня пока еще не реализовано. Кроме того, в пределах больницы должны проводиться трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография, обеспечена возможность в течение 30 минут провести церебральную ангиографию (в любое время суток) и в течение 60 минут – нейрохирургическое вмешательство (при необходимости).
Типичная схема организации инсультной помощи в Австрии такова: большинство пациентов госпитализируют в приемное отделение, после подтверждения диагноза инсульта они поступают в stroke-unit, где пребывают около четырех суток; затем, в зависимости от течения и тяжести заболевания, пациента переводят либо в отделение для подострого лечения (рассчитанное на 8 коек), либо в отделение нейрореабилитации этой же клиники, либо в отделение реабилитации других больниц или в санатории, либо выписывают для амбулаторного лечения.
Следует подчеркнуть, что приемные отделения в Украине и Австрии отличаются: в Австрии, как и в большинстве развитых стран мира, приемное отделение (emergency department) оснащено койками, располагает достаточными диагностическими и лечебными средствами, имеется возможность привлечения для консультаций различных специалистов, проведения ургентных лечебных мероприятий. В приемном отделении пациент находится от нескольких часов до суток и получает адекватную помощь. Задержка пациента в приемном отделении обусловлена либо необходимостью уточнения диагноза и тактики дальнейшего ведения больного, либо отсутствием свободных мест в инсультном блоке.
Для того чтобы контролировать процесс лечения пациентов с инсультом в различных отделениях и эффективность внедрения системы инсультных блоков, в Австрии созданы Венский и Австрийский инсультные регистры. Данные, полученные при анализе этих регистров, позволили сделать вывод об эффективности сети инсультных блоков, найти упущения и разработать дальнейшие направления в работе.
Так, за время проведения регистров увеличилось количество пациентов, госпитализированных в первые 2 часа после возникновения инсульта, задержка на догоспитальном этапе чаще всего была связана не с организационными или транспортными проблемами, а либо с нежеланием пациентов обращаться за медицинской помощью, либо с невозможностью это сделать в связи с нарушением речи и двигательной функции больного. Это и определило направления, в которых развивается служба оказания помощи инсультным больным, в первую очередь – создание образовательных программ для населения. Не менее важной задачей стали образовательные программы для медиков, которые недостаточно хорошо знакомы с принципами оказания помощи при инсульте, характером неотложных действий, особенно на догоспитальном этапе.
По результатам деятельности 11 наиболее крупных stroke-units, до 80% больных были доставлены в инсультный блок в первые 3 часа от начала появления симптомов, компьютерная томография головного мозга выполнена в течение часа после госпитализации почти всем пациентам, абсолютное большинство центров охватывало более 70% пациентов ультразвуковым исследованием экстракраниальных сосудов. Летальность пациентов с инсультом в stroke-units обычно не превышает 5%, хотя необходимо учитывать, что наиболее тяжелых пациентов направляют в отделения интенсивной терапии, но летальность в этих отделениях не влияет на статистику инсультных блоков. Несмотря на то что stroke-unit располагает некоторыми возможностями, позволяющими проводить интенсивные ургентные мероприятия и мониторинг, все же это отделение не относится к службе интенсивной терапии, поэтому пациентов с витальными нарушениями (например, с поражением функции внешнего дыхания) не лечат в stroke-unit. Увеличилось число больных, которым назначали статины и антитромбоцитарные препараты для лечения и вторичной профилактики, применяется тромболизис, в том числе интракраниальный.
Важнейший итог такого анализа – возможность ставить перед здравоохранением страны реальные цели, направленные на улучшение ситуации в ближайшем будущем. Так, на 2006 год поставлена задача – в каждом центре, где проводят лечение инсульта, не менее 30% пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии (согласно разработанным критериям), должны ее получать.
Регистры почти на 40% профинансировали спонсоры (фармакологические компании), остальные средства – это гранты на научные исследования, а также деньги, заработанные участниками проекта в различных коммерческих исследованиях.

США

Система организации инсультной помощи в США основана примерно на тех же принципах, что и в Австрии, хотя имеет свои особенности. Профессор университета Корнелл и клиники Пресбитерианского медицинского центра, доктор Алан Сегал (Нью-Йорк) представил организацию инсультных блоков в Соединенных Штатах Америки на примере Пресбитерианской клиники.
Пресбитерианский медицинский центр – это объединенные клиники Колумбийского университета и университета Корнелл, рассчитанные на 600 коек. Доктор Сегал подчеркивает, что их клиника всегда заполнена на 100%, поэтому располагает большим опытом лечения больных с инсультами.
В клинике оборудовано большое приемное отделение (emergency room), в котором оказывают полноценную помощь больным с травмами, инсультами и при других ургентных ситуациях, проводят инвазивный мониторинг всех необходимых показателей. В отделении пациент находится столько, сколько необходимо для уточнения диагноза и тактики ведения больного или пока не освободится место в специализированном отделении – stroke-unit.

Пациента не госпитализируют в отделение, если там нет свободных мест, так как клиника имеет определенные диагностические и лечебные возможности и при ее переполнении резко страдает качество оказания помощи. Проще говоря, американские врачи не позволяют себе госпитализировать лишних пациентов, за исключением стихийных бедствий и других критических ситуаций с большим количеством жертв. Поэтому, хотя обычно пациент не задерживается в приемном отделении более 2 часов, срок его пребывания может быть продлен при необходимости. Иногда пациента госпитализируют в неврологическое отделение, минуя приемное.

Отделение неврологической интенсивной терапии клиники состоит из 11 коек и принимает наиболее тяжелых пациентов с инсультом. Здесь концентрация медицинского персонала несколько меньше, чем в инсультных отделениях Австрии, – 5-6 медицинских сестер круглосуточно, 3 врача днем и 1 врач ночью. Кроме того, больных с цереброваскулярной патологией могут лечить и в неврологическом отделении (30 коек) и в своего рода промежуточном отделении (подобно нашей палате интенсивной терапии), рассчитанном на 4 койки и функционирующем как stroke-unit. Персонал тоже сравнительно немногочислен – как правило, 1 медсестра на 6 коек в дневное и на 15 коек в ночное время. Врачебный персонал как приемного отделения, так и специализированных отделений в значительной мере формируется резидентами (интернами), которые работают днем и дежурят ночью.
Стандартный срок пребывания пациента в неврологическом отделении – 3-5 суток, в это время проводится полное обследование и активное лечение. В таких отделениях работают специалисты по реабилитации (физиотерапевты, эрготерапевты, логопеды), хотя в клинике есть и самостоятельное реабилитационное отделение.
Пациентов из stroke-unit переводят при необходимости в так называемое острое отделение реабилитации (активной реабилитации), где проводят необходимые мероприятия не менее 4 часов в день. Пациент находится в отделении около 2 недель, затем его выписывают из стационара. Если он не настолько хорошо себя чувствует, чтобы участвовать в такой интенсивной реабилитационной программе, его переводят в отделение подострой (менее активной) реабилитации, в котором больше внимания уделяется уходу за больным с некоторыми элементами реабилитации, или в отделение сестринского ухода, напоминающее хоспис.

Лечение в американских клиниках дорогостоящее, оплачивают его главным образом страховые компании. Пациенты платят за лечение сами, если не имеют страховки; часть затрат малоимущих или пожилых пациентов компенсирует государство с помощью систем Medicaid и Medicare. Довольно часто обсуждается финансовая сторона американской службы медицинской помощи, но мало кто знает, что в американских больницах действует правило: больница не имеет права отказать в медицинской помощи тому, кто в ней нуждается, независимо от возможности пациента оплатить лечение. Если пациент без денег оказался в приемном отделении нашей клиники, подчеркивает доктор Сегал, то мы его будем лечить, даже если ему потребуется очень дорогостоящее обследование и лечение; в таких случаях мы считаем, что клинике не повезло.

Россия

В России ситуация с профилактикой и лечением инсультов очень сложна: заболеваемость инсультами и летальность при этой патологии остаются одними из самых высоких в европейском регионе. В связи с этим Научно-исследовательский институт неврологии РАМН поставил задачу разработать систему поэтапной помощи больным инсультом на основе впервые созданного в стране регистра инсульта.
В результате, на базе Института был создан научный центр по изучению инсульта, в котором применяют современные и высокотехнологичные методы лечения. Центр – это скоропомощная клиника, где экстренная квалифицированная помощь предоставляется в любое время суток; он ориентирован на оказание лечебно-диагностической помощи при наиболее сложных и тяжелых формах сосудистой патологии мозга. В центре постоянно проводят международные испытания новейших лекарственных препаратов ведущих фармацевтических компаний мира, поэтому он является одновременно и учебно-методическим центром, на базе которого ежегодно проходят подготовку и повышение квалификации врачи из различных регионов России, СНГ и других стран.

Никоим образом не умаляя значения научной, исследовательской и учебно-методической работы центра, следует отметить, что, к сожалению, один центр мало способствует улучшению ситуации с инсультами в такой большой стране, как Российская Федерация. Несмотря на то что показатели самой клиники достаточно оптимистичны (как утверждает руководство центра, в последние годы летальность при тяжелых ишемических инсультах уменьшилась на 45%, при кровоизлияниях в мозг – на 50%), что объясняется его современным технологическим обеспечением и высокой квалификацией персонала, данные статистики по стране за 2004 год остаются неутешительными: заболеваемость инсультом составляла 280 на 100 тыс., смертность – 118 на 100 тыс. населения.

Таким образом, Россия пошла по испытанному и, увы, неэффективному пути централизации инсультной помощи, этапности ее оказания, распределения больных в более или менее квалифицированные учреждения в зависимости от характера течения заболевания, степени тяжести пациента. Даже при полноценном финансировании такой системы (что, впрочем, практически нереально) она улучшает качество медицинской помощи для отдельных категорий пациентов (наиболее тяжелых), но заставляет терять драгоценное время на транспортировку пациента в инсультный центр, порой сводя до минимума преимущества высококвалифицированной помощи. Сложность своевременной госпитализации, полноценного обследования и лечения больных в обычных неврологических больницах и отделениях, недоступность для этих учреждений современных методов диагностики, дорогостоящих лекарственных препаратов, невозможность консультирования пациентов квалифицированными специалистами в сжатые сроки и проведения тромболизиса или инвазивных вмешательств при необходимости характерны для большинства лечебных учреждений страны, в которых лечатся больные с инсультами. И создание одного специализированного центра не решает проблему инсультной помощи в стране.
Конечно, российские коллеги это понимают. Необходимо вспомнить и об опыте создания Национальной ассоциации борьбы с инсультом (НАБИ), которая призвана была объединить врачей и ученых РФ для решения насущных проблем инсультной помощи в стране. НАБИ функционирует уже несколько лет, но до сих пор не реализовала большую часть из поставленных задач: повышение качества медицинской помощи, разработка и внедрение эффективных методов профилактики и лечения инсультов, содействие научным исследованиям, создание национального реестра, сети региональных центров, образовательных программ. Сложно сказать, каковы причины, но реальные подвижки невелики, а неумолимая статистика все так же говорит о катастрофической ситуации с инсультами в стране.

Украина

В Украине, как и в России, отсутствует полноценная служба оказания помощи больным с инсультами. Наблюдается традиционная для стран постсоветского региона тенденция к централизации квалифицированной медицинской помощи, этапности ее оказания, при которой забывают о приоритетности временного фактора при цереброваскулярной патологии. Соответственно статистические данные тоже неутешительны, хотя в последние годы наблюдается некоторая стабилизация и появилась тенденция к улучшению показателей заболеваемости и смертности при инсультах.
Возможно, это связано с тем, что специалисты в Украине все больше используют опыт развитых стран мира, делают попытки создания региональных инсультных центров, хотя и весьма далеких от stroke-units. Так, Харьковский городской центр острой цереброваскулярной патологии создан в 2003 году на базе городской клинической больницы №7. Центр оказывает специализированную медицинскую помощь пациентам с геморрагическим и ишемическим инсультами, аневризмой сосудов мозга, острой гипертонической энцефалопатией, транзиторными ишемическими атаками и другой цереброваскулярной патологией.
Интересен опыт создания инсультных отделений при специализированных больницах или клиниках, в основу работы которых частично положены принципы stroke-units. Заслуживает упоминания инсультное отделение, открытое недавно в Винницкой областной психоневрологической больнице им. А.И. Ющенко. Подобные отделения будут открыты в Днепропетровске, Киеве, Харькове и других городах Украины. Результаты работы таких отделений показывают значительное снижение смертности больных с инсультами и другой цереброваскулярной патологией по сравнению со средними показателями по области. Разумеется, этого недостаточно для решения сложнейшей проблемы инсультов. Немаловажно и то, что оплата лечения тяжким бременем ложится на пациентов или их родственников и сильно ограничивает медицинские возможности.

Остается только гадать, когда же проблема оказания помощи больным с инсультами, наконец, привлечет внимание нашего государства и займет должное место в планировании и распределении ресурсов. Пока же, несмотря на приличное оснащение отдельных центров и клиник, большинство врачей работают «вхолостую», не имея возможности нормально лечить больных, слишком поздно доставленных в больницу. Потеря драгоценного времени, составляющего «терапевтическое окно» при инсультах, – это не просто ухудшение статистических показателей, а гибель конкретных больных, их тяжелая инвалидизация, медленное умирание от пролежней. Все это, к сожалению, хорошо знакомо каждому практикующему врачу.

Очевидно, стоит задуматься над тем, как эту ситуацию исправлять, хотя бы на основе опыта наших коллег из стран Европы и США. А пока мы лавируем между своевременностью доставки больного в стационар и высоким уровнем оказания помощи в нем, поскольку совместить и то, и другое в большинстве случаев не удается из-за отсутствия сети, подобной системе stroke-units. Будет ли создана такая сеть в Украине? Станет ли она панацеей от наших бед? Да и возможна ли она вообще в отечественных условиях?
Пока что больше вопросов, чем ответов.

В статье использованы: материалы международного научно-практического семинара «Атеротромбоз и инсульт: современные подходы к профилактике и лечению» (г. Харьков, 2-3 декабря 2005 г.), информация официального сайта Научного центра по изучению инсульта Минздрава России (http://www.stroke-center.ru) и сайта Харьковского городского центра острой цереброваскулярной патологии (http://www.yavastroke.kharkov.com).