Когнитивные нарушения у гипертоников: факторы риска и клиника

Артериальная гипертензия (АГ) – одно из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения России [3, 4, 6], она регистрируется у женщин в 41% случаев, у мужчин – в 39% [6]. Это – наиболее частая причина обращения пациентов к врачам поликлинического звена, с возрастом заболеваемость АГ увеличивается.

Распространенность АГ в возрасте 60 лет и старше возрастает до 50-70%. Это заболевание значительно нарушает качество жизни пациентов, становится высоким фактором риска развития инсульта, инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, нефропатии, прогрессирования атеросклероза. Артериальная гипертензия – основной фактор риска развития и прогрессирования сосудистой деменции и независимый фактор риска когнитивной дисфункции во всех возрастных группах. Это связано как с высокой распространенностью АГ среди лиц преклонного возраста, так и с характером специфического поражения сосудов головного мозга. АГ и сосудистая деменция получили название мозгового континуума, который может осуществляться напрямую, без развития инсульта, или посредством инсульта [1, 2, 5]. Даже в подростковом возрасте, как показано в исследованиях последних лет, высокий уровень артериального давления (АД) сопровождается нарушением когнитивных функций, в частности математических и творческих способностей. Возраст остается одной из наиболее значимых детерминант возникновения когнитивных нарушений (КН), при этом АГ выступает как катализатор развития инсульта и других изменений в сосудах мозга, способствует снижению возрастного порога деменции. До 1996 года специалисты предполагали, что гипотония способствует развитию болезни Альцгеймера, однако в последующем было доказано, что максимальная частота этой болезни наблюдается у больных, у которых за 9-15 лет до начала заболевания имелась АГ [1, 5, 6]. Существует прямая связь между уровнем АД в возрасте 50 лет и состоянием мышления в 70 лет: чем ниже АД, тем лучше когнитивная функция, однако эта позиция в последние годы остается предметом обсуждения.

Таким образом, сегодня АГ рассматривают как фактор риска деменции любой этиологии. Среди людей пожилого возраста сосудистая деменция представляет собой одну из наиболее важных причин утраты самостоятельности и основную причину госпитализации больных в специализированные учреждения. Частота деменции составляет около 5% среди лиц старше 65 лет, показатели резко нарастают с возрастом, она наблюдается у 50% пациентов старше 95 лет. По причине старения общества в будущем ожидается драматическое увеличение количества больных, страдающих деменцией. Подсчитано, что к 2050 году в развитых странах мира оно составит около 37 млн больных. Результаты оценки мировых показателей, включающие быстро стареющее население Японии и стран Азии, свидетельствуют об огромном числе больных деменцией, которые, возможно, будут превышать 100 млн человек. При отсутствии эффективных методов терапии и профилактики, несомненно, будут резко нарастать показатели.

В развитие деменции вносят определенный вклад и сосудистые факторы, что дает надежду на разработку профилактических мероприятий в будущем. Адекватная профилактика и лечение АГ значительно снижают кардиоваскулярную смертность и летальность. Однако сегодня только 58% больных АГ получают адекватную гипотензивную терапию, а 31% – контролируют АД.

Цель настоящего исследования – изучение частоты и выраженности когнитивных нарушений у больных АГ.

Материалы и методы исследования

Нами обследовано 147 пациентов – 97 (66%) женщин и 50 (34%) мужчин с АГ различной степени тяжести. Возраст больных варьировал от 40 до 75 лет, средний возраст – 63,2 ± 10,8 лет [95% ДИ: 55-71]. Больных отбирали с помощью методики стратифицированной рандомизации с применением критериев включения и исключения.

Всем пациентам проводили стандартное терапевтическое, неврологическое, нейропсихологическое, нейровизуализационное обследования. При анализе АГ учитывали длительность заболевания, обычные средние значения АД, степень подъема и суточный профиль АД, наличие и регулярность гипотензивной терапии, систематичность контроля АД, изменение самочувствия пациентов в процессе приема гипотензивных препаратов. Всем больным проводили клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, осмотр глазного дна, ЭКГ, ЭхоКГ.

Для сравнительного анализа когнитивных функций при АГ было выделено три группы: 1-я группа (контрольная) – 19/147 (12,9%) больных с АГ I ст. (без поражения органов-мишеней, включая ЦНС); 2_А группа (сопоставимая) – 42/147 (28,6%) больных с АГ II ст.; 2_Б группа (сопоставимая) – 86/147 (58,5%) больных с АГ III ст.

Длительность АГ варьировала от 1 до 40 лет, средняя длительность АГ составила 10,9 ± 9,04 [95% ДИ: 5-15] лет. Длительность АГ была несколько больше у женщин, чем у мужчин: у мужчин – 9,54 ± 9,06 [95% ДИ: 4-12] лет, у женщин – 11,6 ± 8,98 [95% ДИ: 5-15] лет. Однако эти различия были статистически незначимы (р = 0,2009), в том числе в контрольной группе – 2,57 ± 2,21 [95% ДИ: 1-3] лет; в сопоставимых: 2_А – 7,5 ± 4,5 [95% ДИ: 5-10] лет, 2_Б – 14,3 ± 9,8 [95% ДИ: 7-20] лет.

Первый зарегистрированный эпизод повышения АД более 145/90 мм рт. ст. в общей выборке был в возрасте 52,03 ± 12,39 [95% ДИ: 43-60] лет, в том числе у мужчин – в возрасте 53,82 ± 13,4 лет, у женщин – 51,1 ± 11,8 лет (р > 0,05). При сопоставлении возраста дебюта АГ в группах наблюдения было показано, что в контрольной группе он составил 52,0 ± 8,36 [95% ДИ: 44-56] лет, в сопоставимых подгруппах: 2_А – 53,0 ± 12,9 [95% ДИ: 46-62] лет; 2_Б – 51,5 ± 12,9 [95% ДИ: 43-61] лет.

При оценке приема гипотензивных препаратов выявлено, что регулярно и под контролем АД принимали эти препараты 89/147 (60,54%) больных АГ, нерегулярно по требованию – 4/147 (2,7%); постоянно принимали без контроля АД – 46/147 (31,29%) пациентов; не принимали – 8/147 (5,44%) больных. При этом 59/147 (40,1%) больных отмечали высокую эффективность гипотензивной терапии, в 51/147 (34,7%) случаях гипотензивная терапия была малоэффективна, в 37/147 (25,2%) – пациенты отмечали, что проводимая гипотензивная терапия неэффективна.

Больные АГ предъявляли жалобы на диффузные, чаще малой интенсивности головные боли, периодически преобладающие в затылочном отделе, которые как ассоциировались с эпизодами повышения АД, так и возникали на фоне нормального АД; на периодические несистемные головокружения по типу шаткости при ходьбе; нарушение слуха по типу снижения разборчивости речи, преимущественно в диапазоне высоких частот; периодический низко- или высокотональный ушной шум или шум в голове с нечеткой латерализацией (как на фоне повышения уровня АД, так и на фоне его резкого снижения при несбалансированном приеме гипотензивных препаратов); КН в виде нарушений памяти, снижения умственной работоспособности, уровня внимания. При анализе структуры субъективной и объективной неврологической симптоматики у пациентов 2_А и 2_Б групп наблюдения статистически значимых различий в структуре субъективной и объективной неврологической симптоматики КН в зависимости от пола и длительности АГ в исследуемых группах не найдено (р > 0,05).

Отмечались статистически значимые различия у пациентов 2_А и 2_Б групп по сравнению с группой контроля, что позволило нам диагностировать у больных АГ II и III ст. гипертоническую дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭ) II и III ст. соответственно, что было подтверждено качественной оценкой данных МРТ головного мозга в виде изменений сосудистого генеза, и выявлено у 20 (47,6%) больных АГ II ст. и у 42 (48,8%) больных АГ III ст. Сосудистые изменения в виде одиночного лакунарного инсульта отмечались у 2 (4,76%) больных АГ II ст. и у 8 (9,3%) больных с АГ III ст. Значимых МРТ-изменений структуры головного мозга у больных АГ I ст. не выявлено.

Для оценки цереброваскулярных расстройств в развитии КН использовали ишемическую шкалу Хачинского, для определения когнитивных функций применяли следующие методики: краткую шкалу оценки психического статуса MMSE (Mini Mental State Examination), FAB (Frontal Assessment Battery), таблицы Шульте, шкалу Матисса, тест рисования часов, исследования слухо-речевой памяти по методике А. Лурии и зрительной памяти, заучивание и воспроизведение пяти слов. Уровень депрессии оценивали при помощи опросника Бека.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием стандартного пакета прикладных программ STATISTICA v. 6.0 [StatSoft, 1999].

Результаты и их обсуждение

Характеристика когнитивных функций у больных АГ

Степень тяжести когнитивных нарушений у больных АГ оценивали путем комплексной оценки суммарных показателей основных скрининговых нейропсихологических тестов (табл. 1). При анализе общей оценки по шкале Хачинского в общей выборке средний балл составил 8,24 ± 0,75 [95% ДИ: 8-9]. У больных АГ I ст. средний балл составил 8,2 ± 0,6; АГ II ст. – 8,3 ± 0,7; АГ III ст. – 8,4 ± 0,8. Статистически значимых отличий между группами наблюдения не обнаружено (р > 0,05).

Степень тяжести КН была статистически значимо выше у пациентов 2_Б группы (гипертоническая ДЭ III ст.) по сравнению с контрольной (р < 0,001) и 2_А сопоставимой (р < 0,005) группами. При тщательном анализе данных проведенных тестов убедительно показано, что у больных АГ преимущественно страдали функции лобной и теменной долей. При этом выявлены статистически значимые межгрупповые отличия в виде нарушений серийного счета, памяти (вербальной и невербальной). При количественном анализе состояния когнитивных функций по шкале MMSE все пациенты с АГ II и III ст. статистически достоверно отличались от контрольной группы по результатам субтестов: счет (2_А группа – 4,0 ± 1,6 [95% ДИ: 3-5] балла, 2_Б группа – 2,7 ± 1,9 [95% ДИ: 1-5] балла); память (2_А группа – 1,7 ± 1,0 [95% ДИ: 1-3] балла, 2_Б группа – 1,3 ± 1,1 [95% ДИ: 0-2] балла); повторение фразы (2_А группа – 0,7 ± 0,4 [95% ДИ: 0-1] балла, 2_Б группа – 0,4 ± 0,5 [95% ДИ: 0-1] балла); праксис (2_А группа – 0,9 ± 0,1 [95% ДИ: 1-1] балла; 2_Б группа – 0,8 ± 0,3 [95% ДИ: 1-1] балла).

По мере прогрессирования АГ и развития гипертонической ДЭ III ст. в патологический процесс вовлекались и другие когнитивные функции, такие как праксис, беглость речи, абстрактное мышление, что сопровождалось статистически значимым прогрессированием КН, выявленных у больных АГ.

При количественном анализе состояния когнитивных функций, по данным FAB, выявлены статистически значимые различия в 2_А и 2_Б группах наблюдения по сравнению с группой контроля, включая концептуализацию, беглость речи, конструктивный праксис и усложненную реакцию выбора.

При исследовании показателей внимания и беглости речи пациенты статистически достоверно отличались от больных контрольной группы по результатам субтестов: простое повторение цифр (2_А группа – 6,2 ± 1,7 балла; 2_Б группа – 5,2 ± 1,4 балла); повторение цифр в обратном порядке (2_А группа – 4,2 ± 1,4 балла; 2_Б группа – 3,4 ± 1,8 балла); повторение цифр (2_А группа – 10,4 ± 2,7 балла; 2_Б группа – 8,7 ± 2,7 балла); проба Шульте (2_А группа – 43,3 ± 7,1 балла; 2_Б группа – 53,0 ± 6,6 балла); ассоциации (2_А группа – 18,7 ± 2,1 балла; 2_Б группа – 12,2 ± 4,3 балла).

По мере прогрессирования заболевания статистически значимо изменялись показатели внимания и беглости речи, при этом результаты тестирования больных 2_А и 2_Б групп наблюдения статистически достоверно отличались от контрольной группы по всем показателям субтестов (р < 0,05). Одним из ранних признаков КН сосудистого генеза является функция памяти, нарушение которой отмечалось у всех больных АГ, но наиболее выраженные мнестические расстройства выявлены в третьей стадии развития АГ на фоне прогрессирования гипертонической ДЭ (р < 0,05).

Резюмируя сказанное, следует отметить, что частота и выраженность КН у больных АГ статистически значимо нарастала в зависимости от стадии развития заболевания, развития и прогрессирования гипертонической ДЭ. Это проявлялось достоверным отличием от контрольной группы суммарных показателей основных нейропсихологических тестов, включая нарушения регуляции произвольной деятельности, нейродинамику когнитивных процессов, динамические нарушения памяти и пространственных функций.

В результате наблюдений мы пришли к заключению, что на степень тяжести КН у больных АГ влияет не столько длительность АГ, сколько характер проводимой гипотензивной терапии, ее сбалансированность, комплайентность и динамический контроль АД. При неадекватной терапии АГ (отказе от приема гипотензивных препаратов или их приеме без контроля АД) когнитивные функции страдают в одинаковой мере (р > 0,05), в последнем случае это может быть обусловлено эпизодами гипоперфузии и поражением белого вещества головного мозга (с развитием лейкоареоза и лакунарных инсультов) у больных АГ на фоне бесконтрольного агрессивного снижения АД (рис. 1).

Проведенное нами исследование позволило сформировать определенное представление о распространенности, клинической картине, факторах риска, профилактике и терапии КН у больных АГ. Частота встречаемости когнитивных нарушений в исследуемой выборке у больных АГ II ст. составила 52,4%, в том числе: легких – 47,6%, умеренных – 4,76%. У пациентов с АГ III ст. частота КН статистически значимо нарастала по сравнению с группой контроля (р < 0,0001) и 2_А сопоставимой группой наблюдения (р < 0,01) – 90,7%, в том числе: легких – 56,9%, умеренных – 25,6%, выраженных – 8,2%. Таким образом, частота встречаемости нормальных когнитивных функций (в пределах допустимой возрастной нормы) у больных АГ статистически значимо снижалась по мере прогрессирования АГ и развития гипертонической ДЭ (р ≤ 0,05) (рис. 2).

Когнитивные нарушения у больных АГ в зависимости от возраста, пола и образования

В результате наших наблюдений показано, что статистически значимых различий состояния когнитивных функций у больных АГ мужского и женского пола нет (р > 0,05). Выявлена статистически значимая корреляционная зависимость между уровнем образования и выраженностью КН как в общей выборке, так и в сопоставимых группах наблюдения. Значимым фактором риска ухудшения когнитивных функций у больных АГ был низкий уровень образования (r = 0,37; р < 0,05), что согласуется с доступными литературными данными (рис. 3).

Кроме того, была показана статистически значимая корреляционная зависимость между возрастом больных АГ и выраженностью КН как в общей выборке, так и в сопоставимых группах наблюдения. Значимым фактором риска ухудшения когнитивных функций у больных АГ был пожилой возраст (r = – 0,3; р ≤ 0,05).

Когнитивные нарушения у больных АГ в зависимости от поражения органов-мишеней

Когнитивные нарушения и поражения миокарда. Было показано, что ЭКГ-критерии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у наблюдаемых больных АГ II ст. встречались в 54,7% случаев, АГ III ст. – в 100% случаев. При сравнении морфологических и функциональных показателей состояния левого желудочка нами отмечено, что средняя толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу у больных АГ II ст. составила 1,17 ± 0,11 [95% ДИ: 1,1-1,3] см, толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 1,17 ± 0,11 [95% ДИ: 1,1-1,3] см. У больных АГ III ст. средняя ТМЖП в диастолу составила 1,26 ± 0,14 [95% ДИ: 1,2-1,3] см, ТЗСЛЖ – 1,24 ± 0,12 [95% ДИ: 1,2-1,3] см. В то время как в контрольной группе наблюдения средняя ТМЖП в диастолу составила 0,96 ± 0,05 [95% ДИ: 0,9-1,0] см (р₁ < 0,01; р₂ < 0,001). Также наблюдалось увеличение конечного диастолического размера (КДР) до 5,58 ± 0,31 [95% ДИ: 5,4-5,8] см и конечного систолического размера (КСР) левого желудочка до 3,91 ± 0,64 [95% ДИ: 3,4-4,4] см у больных АГ II ст. У больных АГ III ст. КДР составил 5,61 ± 0,33 [95% ДИ: 5,4-5,8] см, КСР – 3,93 ± 0,60 [95% ДИ: 3,5-4,3] см. Таким образом, межгрупповые (во 2_А и 2_Б сопоставимых группах наблюдения) различия были статистически незначимы (р > 0,05), в то же время они были выше по сравнению с контрольной группой наблюдения (р₁ < 0,01; р₂ < 0,01).

Показатель сократительной функции левого желудочка, или фракция выброса (ФВ), у наблюдаемых пациентов статистически значимо не отличался в контрольной и сопоставимых группах наблюдения (р > 0,05).

В целом нами показана статистически значимая ГЛЖ в сопоставимой группе наблюдения по сравнению с группой контроля по данной суммарной оценке ЭхоЭГ, включая ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДР, КСР (р < 0,05). Статистически значимых межгрупповых различий диаметра устья аорты (АО), размеров левого предсердия и ФВ у наблюдаемых больных выявлено не было. Показана статистически значимая отрицательная корреляционная зависимость между выраженностью ГЛЖ и состоянием когнитивных функций у больных АД (r = – 0,3; p < 0,05), что согласуется с доступными литературными данными о роли ГЛЖ как кардиального маркера снижения дилатационного потенциала церебральных сосудов и дополняет сведения о факторах риска КН у больных АГ.

Когнитивные нарушения и липидный спектр. Исследуя липидный спектр крови у больных АГ различной стадии, мы оценивали такие показатели, как общий холестерин плазмы крови (ОХС), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды (ТГ). Концентрация ОХС в общей выборке варьировала от 4,52 до 6,33 ммоль/л, средний уровень ОХС – 5,5 ± 1,2 [95% ДИ: 4,52-6,33] ммоль/л. Нами установлено, что ОХС у больных АГ II ст. составил 5,3 ± 1,20 ммоль/л, у лиц с АГ III ст. – 5,69 ± 1,25 ммоль/л. Концентрация ХС ЛПНП в сыворотке крови в общей выборке варьировала от 2,3 до 3,4 ммоль/л, средний уровень ХС ЛПНП – 2,8 ± 1,2 [95% ДИ: 2,3-3,4] ммоль/л. Уровень ХС ЛПНП при АГ I ст. составил 1,68 ± 0,85 ммоль/л, при АГ II ст. – 2,76 ± 0,78 ммоль/л, при АГ III ст. – 3,12 ± 1,28 ммоль/л. Концентрация ТГ в общей выборке варьировала от 2 до 2,7 ммоль/л, средний уровень ТГ – 2,4 ± 0,6 [95% ДИ: 2-2,7] ммоль/л. Уровень ТГ при АГ I ст. составил 1,96 ± 0,47 ммоль/л, при АГ II ст. – 2,46 ± 0,61 ммоль/л, при АГ III ст. – 2,43 ± 0,62 ммоль/л.

Таким образом, нами выявлено статистически значимое увеличение уровня ОХС, ХС ЛПНП и ТГ в сопоставимых 2_А и 2_Б подгруппах по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Статистически значимых различий показателей липидного спектра у наблюдаемых больных в зависимости от пола не найдено. Обнаружена статистически значимая отрицательная корреляционная связь между выраженностью дислипидемии и состоянием когнитивных функций у больных АГ (r = – 0,3; p < 0,05), что согласуется с доступными литературными данными о роли нарушений липидного обмена как фактора риска когнитивных нарушений в целом.

Выводы

Частота и выраженность КН у больных АГ статистически значимо нарастали в зависимости от стадии развития заболевания, развития и прогрессирования гипертонической ДЭ, что выражалось в нарушении регуляции произвольной деятельности, нейродинамики когнитивных процессов, динамических нарушений памяти и пространственных функций.

Полученные результаты исследования позволили отнести к факторам риска развития КН у наблюдаемых больных АГ пожилой возраст, низкий уровень образования, АГ II и III ст., выраженность гипертонической ДЭ и ГЛЖ, высокий уровень ХС ЛПНП в сыворотке крови, отсутствие контроля АД на фоне проводимой гипотензивной терапии, несбалансированность гипотензивной терапии (необоснованная полипрагмазия). Прогностически неблагоприятным было сочетание нескольких факторов риска КН у больных АГ. На степень тяжести когнитивных нарушений у больных АГ влияла не столько длительность АГ, сколько характер проводимой гипотензивной терапии, ее сбалансированность, комплайентность и динамический контроль АД.

Выявление КН у больных АГ позволяет своевременно корригировать гипотензивную терапию, назначать нейропротективную терапию и уменьшать риск развития когнитивных нарушений, что чрезвычайно важно в условиях сложившейся демографической ситуации в нашей стране.

Список литературы, включающий 28 пунктов, находится в редакции.