Гипертрофия миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии

Тяжесть клинических проявлений и прогноз больных с артериальной гипертензией определяются не только степенью повышения артериального давления, но и в значительной мере поражением органов-мишеней, в первую очередь наличием гипертрофии миокарда левого

Тяжесть клинических проявлений и прогноз больных с артериальной гипертензией определяются не только степенью повышения артериального давления, но и в значительной мере поражением органов-мишеней, в первую очередь наличием гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ). Последняя характеризуется гипертрофией миоцитов, повышением содержания коллагена и фиброзом миокарда. Данные изменения способствуют повышению потребности миокарда в кислороде, следовательно, развитию ишемии, изменению систолической и диастолической функций, аритмии.

В настоящее время ГЛЖ рассматривают как основной предиктор ранней сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, по образному выражению, ГЛЖ – это «молчаливый убийца». Подтверждением этому являются данные Kannel (1992), свидетельствующие о том, что у пациентов, страдающих артериальной гипертензией и имеющих гипертрофию левого желудочка, риск развития сердечно-сосудистых событий достоверно выше по сравнению с больными без ГЛЖ. Так, в течение двухлетнего наблюдения установлено, что инсульт и ИБС при ГЛЖ встречаются почти в 3 раза чаще, а сердечная недостаточность – в 4 раза, чем у пациентов с АГ, но без ГЛЖ.

Развитие ГЛЖ связано с различными генетическими, демографическими, клиническими и биохимическими факторами. Демографические факторы и образ жизни, ассоциированные с развитием ГЛЖ, включают возраст, пол, физическую активность, расу, ожирение, чувствительность к соли, количество потребляемого алкоголя. Известно, что ГЛЖ чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин, удельный вес больных с ГЛЖ увеличивается с возрастом. Важное значение для развития ГЛЖ имеет тяжесть клинического течения АГ, среди пациентов с высокой АГ (АД свыше 180/110 мм рт. ст.) ГЛЖ встречается в 2 раза чаще, чем при мягкой гипертензии. Кроме степени повышения АД, важную роль в развитии ГЛЖ играет утренний подъем АД. Значительное его повышение в утренние часы ассоциировано с развитием ГЛЖ как у леченных, так и у нелеченных больных с артериальной гипертензией.

Развитию ГЛЖ способствуют гемодинамические факторы: нагрузка давлением и объемом, изменение структуры артерий, нарушения реологических свойств крови. Среди биохимических факторов, приводящих к развитию ГЛЖ, следует отметить повышение активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС). Избыточное образование норадреналина и ангиотензина II с последующим связыванием с АТ1 рецепторами приводит к вазоконстрикции, активации гипертрофии и пролиферации, а гиперальдостеронемия – задержке жидкости, коллагенообразованию и фиброзу. Уровень ангиотензина II коррелирует с массой миокарда: чем он выше, тем чаще развивается ГЛЖ. На сегодняшний день РААС рассматривается как двухкомпонентная система – циркулирующая и тканевая. Предполагается, что именно тканевая РААС принимает самое активное участие в развитии таких патологических процессов как атеросклероз, гипертрофия и фиброз.

Активность РААС в значительной степени генетически детерминирована. Одним из генетических факторов, способствующих развитию ГЛЖ, является полиморфизм гена АПФ, который относится к регуляторным генам, для него характерен инзерционно-делеционный (I/D) полиморфизм в 16-м интроне хромосомы 17q23. Наличие или отсутствие фрагмента длиной 300 нуклеотидных пар (н.п.) рассматривают как маркер полиморфизма гена АПФ, для инзерции (I) характерен фрагмент 490 н.п., для делеции (D) – 190 н.п.

Биохимическими проявлениями DD генотипа являются: повышение уровня и активности АПФ, уровня ангиотензина ІІ, снижение уровня брадикинина, чувствительности к натрию, инсулинорезистентность. Выявлены следующие фенотипические проявления данного генотипа: артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка, более частое развитие и тяжелое течение поражений почек, высокий риск внезапной смерти. Выраженная гипертрофия миокарда при DD генотипе связана со значительным преобладанием активности местной РААС над системной, высоким удельным весом образования ангиотензина ІІ не-АПФ-опосредованным путем, преимущественно из ангиотензиногена. Следует отметить, что DD генотип среди больных с артериальной гипертензией встречается значительно чаще, чем в популяции, и, возможно, является ведущим патогенетическим механизмом у этих больных.

По данным исследований, проводимых нашей кафедрой совместно с Институтом терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, в общей популяции DD генотип встречается у 28%, DI генотип – у 43%, II генотип – у 29% людей; у больных с эссенциальной гипертонией DD генотип – у 43%, DI генотип – у 33%, II генотип – у 24% пациентов. В группе больных – гомозигот по делеции в гене АПФ достоверно чаще встречалась гипертрофия миокарда левого желудочка, масса миокарда была достоверно выше.

С учетом неблагоприятного влияния ГЛЖ на клиническое течение и прогноз больных с артериальной гипертензией, а также снижения риска развития сердечно-сосудистых событий при регрессе гипертрофии чрезвычайно важна коррекция модифицируемых факторов риска ГЛЖ. Прежде всего, это назначение адекватной антигипертензивной терапии, обеспечивающей достижение целевых цифр АД, предупреждение выраженной утренней гипертензии, нормализацию суточного профиля и вариабельности АД, устранение гиперактивности САС и РААС, в том числе тканевой.

При выборе антигипертензивного препарата нужно учитывать не только его способность снижать артериальное давление, но и органопротекторные свойства. Наиболее значимое органопротекторное влияние имеют препараты, воздействующие на тканевую РААС, – ингибиторы АПФ и сартаны, что подтверждают многие клинические исследования. При проведении сравнительных исследований установлено, что менее значимое влияние на выраженность ГЛЖ оказывают диуретики и бета-блокаторы, более эффективны антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и сартаны.

Так, в исследовании LIFE доказано, что при одинаковом влиянии на АД лосартан более значимо влиял на ГЛЖ, чем атенолол. Подобные результаты получены и при использовании другого препарата этой группы – телмисартана в сравнительных исследованиях с гидрохлортиазидом, эналаприлом, карведилолом, рамиприлом. Так в 12-месячном двойном слепом испытании пациентов с легкой и умеренно выраженной гипертензией индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) достоверно снижался по отношению к начальным параметрам в группе пациентов, принимавших 1 раз в сутки телмисартан 80 мг (с 141 до 125 г/м; р<0,001), тогда как при приеме гидрохлортиазида изменения были минимальными и недостоверными. Используемые для измерения выраженности ГЛЖ данные трехмерной эхокардиографии свидетельствуют о более значимом влиянии на ГЛЖ телмисартана по сравнению как с гидрохлортиазидом, так и с карведилолом. В 44-недельном рандомизированном исследовании у пациентов, принимавших 80 мг/сут телмисартана, было достигнуто достоверно большее снижение ИММЛЖ по сравнению с теми, кто принимал 25 мг/сут карведилола. Интересным было и 6-месячное сравнительное исследование применения 40-80 мг/сут телмисартана, 2,5-5 мг/сут рамиприла и их комбинации у пациентов с умеренно-выраженной гипертензией, которые не получали ранее лечения. Через 6 месяцев ИММЛЖ достоверно снижался (р<0,05) по сравнению с начальными показателями на 11,4% в группе телмисартана, на 9,9% в группе рамиприла и на 15,6% в группе комбинированной терапии. Следует отметить, что уменьшение ИММЛЖ было более выраженным при монотерапии телмисартаном (р<0,002) и при комбинированной терапии (телмисартан 40 мг/сут + рамиприл 2,5 мг/сут, р<0,00001), чем при терапии рамиприлом.

Этот же препарат стал предметом изучения в другом многоцентровом исследовании – TELMAR, проводимом в рамках программы PROTECTION. Целью этого исследования была сравнительная оценка влияния двух антигипертензивных препаратов – телмисартана и метопролола на ГЛЖ у пациентов с неадекватно контролированной мягкой и среднетяжелой АГ и ГЛЖ. Достоинством этого исследования является то, что оно было специально спланировано для изучения влияния терапии на ГЛЖ, а для оценки выраженности изменений миокарда левого желудочка использовался современный высокоинформативный метод – магнитно-резонансная томография. При недостаточном антигипертензивном эффекте есть возможность дополнительного применения других антигипертензивных препаратов – гидрохлортиазида и/или амлодипина.

Следует отметить, что целесообразность применения комбинированной терапии в последнее время пересматривается не только с позиций антигипертензивного эффекта, но и с точки зрения влияния на ГЛЖ.

Вопросы сравнительной оценки телмисартана, рамиприла и их комбинации стали предметом подисследования LVH исследования ONTARGET-TRANSCEND. В нем запланировано наблюдение над 300 пациентами в течение двух лет с целью оценки влияния проводимой терапии на структурно-функциональные изменения в сердце, по данным МРТ, массы ЛЖ и толщины его стенки, конечного систолического и диастолического объемов, фракции выброса.

Результаты этого и других исследований, посвященных изучению влияния антигипертензивной терапии на ГЛЖ, позволят разработать более эффективные подходы к выбору антигипертензивной терапии, обладающей органопротекторными свойствами, что, в конечном счете, улучшит клиническое течение и прогноз заболевания.

Список литературы находится в редакции.