Артериальная гипертензия у женщин

Е.А. Ярынкина, к.м.н., научный сотрудник отдела гипертонической болезни Национального научного центра

Эпидемиологические, клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что у мужчин всех возрастов уровни ДАД выше, чем у женщин. Систолическое АД у женщин до 60 лет ниже, чем у мужчин того же возраста. Артериальная гипертензия также чаще встречается у мужчин в возрасте до 50 лет, чем у женщин. Однако после 50 лет заболеваемость АГ среди женщин резко возрастает и становится такой же или даже выше, чем у мужчин.
В то же время частота развития осложнений, таких как инсульт, гипертрофия левого желудочка и нарушение почечной функции, у женщин не отличается от заболеваемости мужчин независимо от возраста [1, 12].

Патогенетические факторы АГ у женщин имеют некоторые гендерные (половые) особенности. Так, у женщин до развития менопаузы пульсовое давление, ЧСС (в покое), время сокращения левого желудочка, сердечный индекс выше, чем у мужчин аналогичного возраста [12]. В то же время общее периферическое сопротивление и объем кровотока у женщин ниже. Как в период менопаузы, так и до ее развития у женщин активность ренина плазмы в среднем ниже, чем у мужчин. Nordby и соавт. (1992) выявили, что у женщин с АГ до менопаузы уровень эстрадиола в крови ниже, чем у нормотензивных.
Одним из факторов, способствующих развитию АГ у женщин, является ожирение. Ожирение гораздо чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста, чем у мужчин. Считают, что ожирение играет более существенную роль в механизмах повышения АД у женщин, чем у мужчин, хотя эти механизмы остаются неясными [1].
Причина гендерных различий в уровне АД полностью не изучена. Определенную роль играют половые гормоны. Считают, что эстрогены способствуют поддержанию более низкого уровня АД у молодых женщин. Однако изменения его уровня в течение жизни не соответствуют изменениям уровня секреции эстрогенов. Исследования гемодинамических изменений во время менструального цикла показали, что уровень АД ниже в лютеиновую фазу (когда выше содержание в крови эстрогенов), чем в фолликулярную [6]. Однако эти данные подтверждают не все исследователи. Во время нормальной беременности уровень эстрогенов и прогестерона увеличивается в 50-100 раз, при этом АД, как правило, снижается. Однако максимальное снижение уровня АД не совпадает с пиком увеличения содержания гормонов в крови. По-видимому, во время беременности для снижения АД имеют значение не столько половые гормоны, сколько другие факторы.
Период менопаузы сопровождается значительным изменением гормонального профиля у женщин. Однако эти изменения не всегда приводят к повышению АД. Ряд исследователей не выявили увеличения АД с развитием менопаузы. По другим данным, у женщин в менопаузе АД существенно выше, чем до ее наступления. Staessen и соавт. (1989) выявили, что даже без учета возраста и индекса массы тела АГ наблюдалась в 2 раза чаще среди женщин в период после наступления менопаузы, чем до нее [15]. Увеличение уровня САД за 10 лет было больше на 5 мм рт. ст. у женщин в период пост- и перименопаузы, чем у женщин до развития менопаузы. По-видимому, повышение АД в менопаузе связано с уменьшением выработки эстрогенов, гиперпродукцией питуитарных гормонов, увеличением массы тела, употреблением алкоголя, снижением физической активности.
Данные о влиянии половых гормонов на уровень АД у женщин в постменопаузе остаются разноречивы. Роль эстрогенов в регуляции АГ подтверждается тем фактом, что в период менопаузы в эксперименте уменьшается эндотелийзависимая вазодилатация [16]. Прием 17-β-эстрадиола такими женщинами повышает способность сосудов к расслаблению, что обусловлено эндотелиальными факторами [9]. Это указывает на влияние эстрадиола на функцию эндотелия и его участие в регуляции АД. В то же время, хотя у женщин в постменопаузе АД существенно выше, чем до ее наступления, наиболее выраженное повышение АД наблюдается у женщин после 62 лет. Это указывает на то, что снижение содержания эстрогенов в крови не является основной и единственной причиной повышения АД [3]. Определенную роль, по-видимому, играют изменения со стороны симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. Патогенетические механизмы повышения АД у женщин в период менопаузы до конца не изучены.

Гормонзаместительная терапия
В последние годы все больше внимания уделяется вопросам здоровья женщины в период менопаузы. В 70-80-x годах ХХ в. были опубликованы результаты нескольких исследований, по данным которых применение гормонзаместительной терапии у менопаузальных женщин приводит к развитию АГ. Поэтому наличие АГ считалось в те годы противопоказанием к назначению гормонзаместительной терапии. Эстрогенсодержащие препараты, применяемые для терапии менопаузальных расстройств, способствуют увеличению синтеза ангиотензиногена в печени, а также задержке натрия в почках [7, 10]. Взаимосвязь прогестинов с развитием АГ у менопаузальных женщин не изучалась. Однако известно, что прогестины также способствуют задержке натрия почками [13].
В самом крупном проспективном исследовании WHI (Инициатива во имя здоровья женщин) наблюдение за 8500 женщинами в США показало, что гормонзаместительная терапия (эстроген + медроксипрогестерон) в период менопаузы способствует увеличению САД в среднем на 1 мм рт. ст. в течение 5,6 лет по сравнению с плацебо. Изменения уровня ДАД не отличались в терапевтической и контрольной группах. Анализ данных этого исследования показал, что среди женщин, получающих гормонзаместительную терапию, вероятность развития АГ увеличивается на 25% [18]. Данные других (небольших) исследований разноречивы: одни авторы выявляют увеличение АД под действием гормонзаместительной терапии, другие – даже отмечают его снижение.
По данным исследования PEPI (эстроген-прогестероновой терапии в менопаузе), гормонзаместительная терапия в течение 3 лет не влияла на уровень САД и ДАД у 875 женщин 45-64 лет с исходно нормальным АД [17]. По результатам суточного мониторирования АД у женщин в постменопаузе ночное снижение АД (суточный индекс) меньше, чем у более молодых. Гормонзаместительная терапия способствует нормализации этих изменений, тем самым уменьшая общую нагрузку давлением и риск поражения органов-мишеней.
В другом исследовании 75 менопаузальных женщин с АГ получали гормонзаместительную терапию в течение 12 месяцев: повышения АД отмечено не было [11]. К сожалению, из-за малочисленности пациенток, участвовавших в исследовании, нельзя сделать однозначных выводов. По данным другого исследования с проведением суточного мониторирования АД, у 1/3 нормотензивных женщин, получавших трансдермальные или оральные эстрогены, отмечалось повышение ДАД в среднем на 4 мм рт. ст. через 6 месяцев гормонзаместительной терапии, хотя в целом по группе изменений выявлено не было [2].
Таким образом, данные о влиянии гормонзаместительной терапии на АД у женщин с его нормальным уровнем или предшествующей АГ в период менопаузы малочисленны. Большинство из них указывает на то, что изменения АД при этом незначительны. Повышение АД под влиянием гормонзаместительной терапии сложно отличить от его повышения вследствие изменений массы тела, физической активности, диеты, особенно если пациентка принимает антигипертензивные препараты.
В настоящее время пациенткам с АГ рекомендуют назначать те гормонсодержащие препараты, которые меньше влияют на синтез ангиотензиногена. Это, как правило, трансдермальные формы эстрогенсодержащих препаратов. Таким женщинам необходимо более строго контролировать АД, им рекомендуется также амбулаторное мониторирование АД до назначения гормонзаместительной терапии и через 6 месяцев после ее начала.

Выбор антигипертензивных препаратов у женщин
По данным различных исследований, при лечении АГ у женщин наблюдается сходное с мужчинами снижение относительного риска развития осложнений со стороны органов-мишеней, независимо от применяемого препарата. Однако при выборе антигипертензивного препарата у женщин необходимо учитывать некоторые факторы. Так, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны беременным и женщинам, желающим забеременеть. Прием этих препаратов приводит к развитию серьезных осложнений или гибели плода. Использование диуретиков в пожилом возрасте уменьшает риск перелома шейки бедра. Некоторые антигипертензивные препараты имеют различные побочные эффекты у женщин и мужчин. У женщин чаще развивается индуцируемая диуретиками гипонатриемия и гипокалиемия, тогда как у мужчин развивается подагра. Ингибиторы АПФ у женщин в 2 раза чаще вызывают кашель, а антагонисты кальция – отеки. У женщин также чаще наблюдают гирсутизм, обусловленный приемом моксонидина.
В исследовании НОРЕ (2000) на фоне терапии рамиприлом у женщин старше 55 лет было отмечено существенное уменьшение заболеваемости инфарктом миокарда, инсультом, сердечной недостаточностью.
Изучению терапевтических эффектов ингибитора АПФ моэксиприла у женщин после менопаузы, страдающих АГ, была посвящена серия исследований под общим названием MADAM. По полученным данным моэксиприл так же эффективно снижал АД, как и гидрохлортиазид, атенолол или нитрендипин у женщин в постменопаузе. В то же время у пациенток, принимавших моэксиприл, реже развивались побочные реакции, чем на фоне терапии другими антигипертензивными препаратами (W.D. White, 1997; J.I.M. Drayer, 1995; E.Z. Fisman, 2002). E.Z. Fisman и соавт. (2002) полагают, что ингибиторы АПФ могут стать препаратами выбора у женщин в постменопаузе не только благодаря их эффективности, но также и потому, что эти препараты являются метаболически нейтральными.

Оральные контрацептивы
Считают, что наиболее частой причиной вторичной АГ у женщин является прием оральных контрацептивов. По данным многочисленных исследований, проводившихся с середины 70-х годов ХХ в., использование оральных контрацептивов способствует повышению как САД, так и ДАД. Степень такого повышения зависит от дозы эстрогенов и прогестинов в препарате. Так, в исследовании, охватившем более 11 тыс. женщин, на фоне приема оральных контрацептивов САД повышалось на 5-6 мм рт. ст., ДАД – на 1-2 мм рт. ст. [14]. По другим данным, это повышение АД было даже выше – на 10/6,9 мм рт. ст. [19]. АГ в 3 раза чаще встречается среди женщин, принимающих оральные контрацептивы, чем среди женщин того же возраста, не использующих эти препараты. Риск АГ, вызванный приемом оральных контрацептивов, зависит от возраста, длительности приема и, возможно, от увеличения массы тела. Отмечена прямая корреляционная связь между дозами эстрогенов и прогестинов и уровнем АД. Однако даже препараты с низким содержанием эстрогенов увеличивают риск развития АГ. Этот риск возрастает по мере продления приема препарата, а также при увеличении дозы прогестинов [5].
Механизмы повышения АД и преходящей АГ при использовании оральных контрацептивов остаются неясными. Возможно, этому способствуют увеличение массы тела, объема внутрисосудистой жидкости, нарушения обмена инсулина и натрия, а также увеличение синтеза ангиотензиногена в печени под влиянием половых гормонов. В эксперименте с крысами прием этиленэстрадиола приводил к развитию у них АГ, увеличению уровня ангиотензиногена и ангиотензина II [4]. Эстрогензависимое повышение АД уменьшается под влиянием ингибиторов АПФ. Прием прогестинов также способствует повышению АД, однако менее выраженному и менее длительному. Связано это с задержкой натрия.
При назначении пациенткам оральных контрацептивов рекомендуется мониторировать АД каждые 6 месяцев. При выявлении повышенного АД необходимо оценить степень этого повышения, потенциальный риск сердечно-сосудистых осложнений, а также риск нежелательной беременности при отмене препарата. Хотя женщинам с АГ лучше избегать применения оральных контрацептивов, их прием возможен, если риск беременности существенно выше, чем риск мягкой АГ при тщательном контроле уровня АД.

Литература
1. Барна О.Н. Диагностика и лечение менопаузальных расстройств// Здоров’я України. – 2003. – № 20. – С. 28-29.
2. Akkad A.A., Halligan A.W.F., Abrams K., Al-Azzawi F. Differing respons in blood pressure over 24 hours in normotensive women receiving oral or transdermal estrogen replacement therapy //Obstet Gynecol. – 1997, V. 89. – P. 97-103.
3. Burt V.L., Whelton P., Rocella I.J. et al. Prevalence of hypertension in the US adult population: Results of the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension.1995, 25: 305-313.
4. Byrne K.B., Geraghty D.P., Stewart B.J., Burcher E. Effect of contraceptive steroid and enalapril treatment on systolic blood pressure and plasma renin-angitensin in the rat. Clin Exp Hypertens. 1994, 16: 627-657.
5. Сhasan-Taber L., Willett W.C., Manson J.E. et al. Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the United States. Circulation. 1996, 94: 483-489.
6. Chapman A.B., Zamudio S., Woodmansee W. et al. Systemic and renal hemodynamic changes in the luteal phase of the menstrual cycle mimic early pregnancy. Am. J. Physiol. 1997, 273: F777-F782.
7. Crane M.G., Harris J.J. Estrogens and hypertension: Effect of discontinuing estrogens on blood pressure, exhangeable sodium, and the renin-aldosterone system. Am. J. Med. Sci. 1978, 276: 33-55.
8. Elias A. N., Meshkinpour H., Valenta L. J. Attenuation of hypertension by conjugated extrogens. Nephron. 1992, 30: 89-92.
9. Lieberman E. H., Gerhard M. D., Uehata A. et al. Estrogen improves endothelium-dependent flow-mediated vasodilatation in postmenopausal women. Ann. Intern. Med. 1994, 121: 936-941.
10. Lind T., Cameron E.C., Hunter W.M. et al. A prospective, controlled trial of six forms of hormone replacement therapy given to postmenopausal women. Br. J. Obstet Gynaecol. 1979, 86 (suppl 3): 1-29.
11. Manson J. E., Hsia J., Johnson R. C., Rossouw J. E., Assaf A. R., Lasser N. L. et al. Estrogen plus progestеrone and the risk coronary heart disease. N. Engl. J. Med. 2003, 349: 523-534.
12. Messerli F.H., Baravaglia G.E., Schmieder R.E. et al. Disparate cardiovascular findings in men and women with essential hypertension. Gynecol. 1995, 85: 515-522.
13. Oelkers W., Schoneshofer M., Blumel A. Effects of progesterone and four synthetic progestagens on sodium balance and the renin-aldosterone system in men. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1974, 39: 882-890.
14. Ramcharan S., Pellegrin F.A., Hoag E.J. The occurrence and course of hypertensive disease in users and non-users of oral contraceptive drugs. In Ramcharan S (ed). The Walnut Creek Contraceptive Drugs Study: A Prospective Study of the Side Effects of Oral Contraceptives, V. 2. U. S. Department of Health, Education, and Welfare Publication no. (NIH) 76-563. Washington, DC, U.C. Government Printing Office. 1976, 1-16.
15. Staessen J., Bulpitt C.J., Fagard R. et al. The influence of menopause on blood pressure. J. Hum. Hypertens. 1989, 3: 427-433.
16. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L. et al. Menopause is associated with endothelial dysfunction in women. Hypertension. 1996, 28 ; 576-582.
17. The Writing Group for the PEPI Trial Effects of estrogen or estrogen/progesterone regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. JAMA. 1995, 273: 199-208.
18. Wassertheil-Smoller S., Anderson G., Psaty B.M., Black H.R. et al. Hypertension and its treatment in postmenopausal women: baseline data from the Women’s Health Initiative. Hypertension. 2000, 36: 780-789.
19. WHO Task Force on Oral Contraceptives. The WHO Multicentre Trial of the Vasopressor Effects of Combined Oral Contraceptives. I: Comparisons with IUD. Contraception. 1989, 40: 129-145.