Наскільки ефективна метаболічна терапія при ішемічній хворобі серця?

24-25 травня 2004 року в Київському міському будинку вчителя відбулася науково-практична конференція «Новини клінічної фармакології лікарю-інтерністу». Організаторами виступили Асоціація лікарів-інтерністів, Управління медичних закладів Укрзалізниці,

Підготував Максим Лістровий

Наводимо один із докладів, заслуханих на конференції, у якому член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор В.З. Нетяженко розповів про сучасні погляди щодо терапії ішемічної хвороби серця (ІХС).

Епідеміологія

Щорічна частота випадків стенокардії становить 213 на 100 тисяч населення віком понад 30 років. ІХС – основна причина смерті в структурі загальної захворюваності в Європі та США. Найчастіше першим проявом ІХС є хронічна стабільна стенокардія (Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020). Смертність через серцево-судинну патологію у хворих із хронічною стабільною стенокардією становить 1,3-10% на рік.

Якщо розглядати поширеність стенокардії в загальній популяції, то в країнах з високим та відносно високим рівнем захворюваності на коронарну хворобу загальна кількість осіб із стенокардією становить 30-40 тисяч на 1 млн. чоловік. За даними Європейського товариства кардіологів станом на 1999 рік, дещо розрізняються показники поширеності стенокардії у чоловіків та жінок (табл.).

Якщо охарактеризувати популяцію із коронарною патологією, то частка стабільної стенокардії напруги становить майже 90% (CJ. Pepine et al., 1994). Загалом, основними формами ІХС є: раптова коронарна смерть, стенокардія, гострий інфаркт міокарда, кардіосклероз та безбольові форми (з яких гострий інфаркт міокарда та стенокардія переважають серед хворих на ІХС). Щодо гострого інфаркту міокарда, то майже 50% пацієнтів помирають раптово, у 10% його діагностують у перші 6 годин, інші, як правило, спочатку лікуються від виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, бронхіту і лише згодом відбувається верифікація коронарної патології.

Діагностика

Під час діагностики стенокардії виявляють характерний больовий синдром, а також відсутність чи наявність ішемічних змін на ЕКГ. На сьогодні є багато інвазивних і неінвазивних методів діагностики стенокардії, як наприклад спіральна комп'ютерна томографія – візуалізація Са²⁺ у коронарних артеріях (чутливість – 85-100%, специфічність – 41-76%). Але, на думку Василя Нетяженка, найінформативнішою, набагато менш витратною, що оптимально підходить до умов нашої країни, є ЕКГ-проба з фізичним навантаженням (наприклад, велоергометрія). Абсолютними показниками (АСС/АНА, 1999) для проведення ЕКГ-проб з фізичним навантаженням є наступні:

інфаркт міокарда до 2 діб;
аритмії (симптоматичні та/або з порушеннями гемодинаміки);
симптоматичний артеріальний стеноз;
серцева недостатність;
тромбоемболія легеневої артерії;
розшарування аорти;
гострий міокардит;
гострий перикардит.

Відповідно до рекомендацій АСС/ АНА та інших (1999), позитивним результатом проб з навантаженням потрібно вважати горизонтальну або косонисхідну депресію сегмента ST або підйом ST (у відведеннях без Q/QS) більше ніж на 1 мм (чутливість – 45-68%, специфічність – 72-85%).

Останнім часом з'явилася можливість проведення стрес-тестів із сцинтиграфією Tе201 та ЕхоКГ з фізичним навантаженням (при висхідній депресії ST >1мм, блокаді лівої ніжки пучка Гіса, синдромі WPW, шлуночковій екстрасистолії) або з дипіридамолом/аденозинол добутаміном. Для цього методу характерна більша чутливість (чутливість і специфічність – 80-99%) та можливість локалізації зон ішемії.

Коронарографія має проводитися у хворих (АСС/AHA, 1999):

з можливою стенокардією, які перенесли раптову зупинку кровообігу (рівень В);
у яких після неінвазивного обстеження діагноз залишився не установленим, а очікувана користь від його уточнення більша, ніж ризик артеріальної коронарографії (рівень С);
які не можуть виконати неінвазивні стрес-тести (рівень С);
професія яких потребує точного діагнозу (рівень С);
з підозрою на ішемію, не пов'язану з коронарним атеросклерозом (рівень С);
з підозрою на коронароспазм (рівень С);
з підозрою на ураження стовбура або трисудинні ураження (рівень С).

На мікросудинну стенокардію, яка характерна для синдрому Х, припадає близько 15% випадків під час виконання артеріальних коронарографій (CASS, H.Kemp, 1986).

Терапія стабільної стенокардії

Мета медикаментозного лікування стабільної стенокардії – зменшити смертність та симптоматичні прояви. До зменшення смертності приводять модифікація факторів ризику (зменшення ваги, відмова від куріння, зменшення рівня холестерину в крові тощо), призначення аспірину (дослідження SAPAT) та гіполіпідемічна терапія (дослідження 4S). Зменшення симптоматичних проявів стенокардії значною мірою відбувається за рахунок призначення гемодинамічних та метаболічних препаратів (Eur Heart J., 1997).

Основні принципи лікування стенокардії полягають у призначенні:

аспірину – до 325 мг (дослідження SAPAT; Physicians Health Study);
статинів – пацієнтам з підвищеним рівнем холестерину (дослідження 4S, HPS та інші);
β-блокаторів – хворим, що перенесли інфаркт міокарда (BHAT, Norvegian Trial, Goteborg Trial, APSI) та хворим похилого віку з ізольованою систолічною артеріальною гіпертензією (SHEP, STOP Hypertension, MCR-Older);
метаболічної терапії;
хірургічної реваскуляризації – при трисудинному ураженні та ураженні стовбура коронарної артерії.

Дані 18 досліджень (1696 пацієнтів) доводять, що комбінація гемодинамічних препаратів не є більш ефективною при лікуванні ІХС, ніж монотерапія. Кожна група гемодинамічних препаратів має ряд недоліків, а саме:

β-блокатори (пропранолол, атенолол, метопролол) – негативний інотропний і хронотропний ефекти (брадикардія, слабкість серцевої діяльності);
антагоністи кальцію (ніфедипін, дилтіазем, нікардипін, нісолдипін, амлодипін) – системну і коронарну вазодилатацію з можливим негативним інотропізмом (гіпотензія, набряки);
нітрати (Neue Resultate zur Nitrattoleranz unter Nitroglycerin, ISDN und ISMN) – системну і коронарну вазодилатацію (толерантність, головний біль).

Комбінація гемодинамічних препаратів також не має вагомих переваг (G.Lopaschuk Circulation, 1997) або призводить до незначного покращення гемодинамічної переносимості навантаження в перші 6 годин прийому (мета-аналіз, W.Klein, 2001). Якщо говорити більш конкретно, то під час порівняння комбінацій окремих гемодинамічних лікарських засобів були отримані дані, які підтверджують недоцільність їх призначення:

метопролол + ніфедипін (IMAGE, S.Savonoto et al., 1996) – не доведена наявність додаткового позитивного ефекту при одночасному використанні;
атенолол + ніфедипін (TIBET, K.Fox et al., 1996) – не має потенційованого ефекту при одночасному призначенні;
атенолол + мононітрат, атенолол + ніфедипін, атенолол + мононітрат + ніфедипін (Lancet, 1991) – мінімальний позитивний ефект для атенололу + мононітрату; не встановлено ефекту при подвійній чи потрійній комбінації.

Окрему увагу привертає препарат Предуктал MR (триметизидин модифікованого вивільнення, у дозі 35 мг), котрий забезпечує хворим стенокардією постійну антиішемічну та антиангінальну ефективність протягом 24 годин, а також має високу клінічну та біологічну переносимість. На сьогодні не існує доказів ефективності застосування метаболічних засобів при лікуванні стабільної стенокардії, за винятком препарату Предуктал MR. Це єдиний препарат метаболічної дії, рекомендований Європейською спілкою кардіологів для клінічного використання. Він не чинить гемодинамічної дії, а модулює енергетичний метаболізм у клітинах міокарда, окислюючи жирні кислоти і активуючи окислення глюкози. Таким чином, Предуктал MR виявляє пряму кардіопротекторну дію на клітини міокарда. Його основний клінічний ефект – пролонгація часу до появи ішемії при навантаженні.

Предуктал MR значно зменшує кількість нападів стенокардії на тиждень у пацієнтів похилого віку зі стабільною стенокардією (H. Szwed et al., 2000) та значно збільшує час до появи депресії сегмента ST у пацієнтів з цукровим діабетом та ІХС (H. Szwed, Z. Sadowski, R. Pachocki et al., 1999).

Отже, є підстави говорити про те, що комплексна терапія ІХС гемодинамічними і метаболічними препаратами (Предуктал MR) є найбільш ефективною.