Визначення факторів ризику гострого коронарного синдрому

Серцево-судинні захворювання залишаються головною причиною смертності хворих в усьому світі. Незважаючи на очевидні успіхи в лікуванні гострого інфаркту міокарда та нестабільної стенокардії, що складають гострий коронарний синдром (ГКС), на їх долю

Серцево-судинні захворювання залишаються головною причиною смертності хворих в усьому світі. Незважаючи на очевидні успіхи в лікуванні гострого інфаркту міокарда та нестабільної стенокардії, що складають гострий коронарний синдром (ГКС), на їх долю припадає до 50% усіх смертельних випадків. Ключовими проблемами ведення пацієнтів з ГКС є своєчасна і точна діагностика, оцінка ступеня ризику та прогнозу захворювання, призначення адекватного алгоритму лікування. Завідувач відділу інфаркту міокарда та відновлювального лікування Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, доктор медичних наук, професор Валентин Олександрович Шумаков у своїй доповіді «Визначення факторів ризику гострого коронарного синдрому» зосереджує увагу на важливості стратифікації ступеня ризику гострого коронарного синдрому та визначення найбільш адекватної схеми лікування хворих, що належать до різних груп ризику.

Гострий коронарний синдром є однією з провідних патологій у кардіології. За один рік у США госпіталізують близько 2 мільйонів людей з проявами гострого коронарного синдрому. Приблизно 600 тисяч з них страждають на гострий інфаркт міокарда, а півтора мільйона хворих – на гострий коронарний синдром без розвитку інфаркту міокарда. Остання група хворих відрізняється більш високою смертністю, аніж хворі з розвитком ІМ.

Сучасні уявлення про патогенез ГКС

Останнім часом дещо змінилися уявлення про механізми дестабілізації атеросклеротичної бляшки, що веде до загострення ішемічної хвороби серця. На перше місце впевнено виходять такі фактори, як системне та місцеве запалення. Агенти, які можуть викликати  запалення, різноманітні: інфекційні – від звичайного грипу до хламідій та герпесу; оксидантний стрес, гемодинамічні порушення (гіпертонічні кризи), системні імунні реакції. Системне запалення розвивається внаслідок оксидантного стресу, який може бути викликаний гіпертонічним кризом та іншою серцево-судинною патологією. Важливими наслідками порушення цілісності бляшки (розрив, ерозія) є також тромбоз, вазоконстрикція та мікроемболія коронарних судин. Залежно від нових уявлень про патогенез гострого коронарного синдрому і будуються алгоритми його раціонального лікування.

Тактика лікаря при підозрі на розвиток гострого коронарного синдрому

Наступна схема увійшла в Європейські рекомендації кардіологів, приблизно такою ж вона буде і в Україні. Алгоритм дій має включати тромболізис, ангіопластику або стентування коронарних судин при наявності елевації сегмента ST. При її відсутності, але наявності клініки гострого коронарного синдрому слід розпочати лікування з аспірину, гепарину, b-блокаторів, нітратів. Наступним кроком є визначення ступеня ризику. При високому ризику призначаються блокатори глікопротеїнових рецепторів і коронаровентрикулографія, по результатам якої проводиться те чи інше реканалізаційне втручання. Низький ризик вимагає повторного визначення тропоніну – одного з основних маркерів розвитку некрозу міокарда. При позитивному результаті лікування проводять так само, як і хворим з інфарктом міокарда, при негативному – необхідне спостереження за хворим у динаміці.

Стратифікація ризику гострого коронарного синдрому

Високий ризик таких ускладнень гострого коронарного синдрому, як раптова смерть, рецидивуючий інфаркт міокарда, обумовлений наявністю рецидивів ішемії (клінічно та за даними ЕКГ), ранньої постінфарктної нестабільної стенокардії, підвищенням рівнів тропонінів, гемодинамічною нестабільністю, супутніх шлуночкових аритмій, цукрового діабету тощо.
Розроблено критерії оцінки ризику для різного ступеня елевації сегмента ST, які в цілому підпорядковуються наступній тенденції: чим більший ступінь відхилення ST від норми, тим вищий ризик ускладнень. Елевація сегмента ST корелює з критичним стенозом і повною оклюзією проксимальної коронарної судини, що зумовлює більшу площу ураження, ніж при стенозі дистальних дрібних судин, при яких спостерігається депресія ST. Така ж закономірність стосується й епізодів тромбозів у анамнезі та пролонгування ішемічних нападів. Усе більшу актуальність набуває визначення в сироватці (плазмі) крові нових міокардіальних маркерів – тропонінів I і Т (ТнI і ТнТ), що також мають стати важливим фактором оцінки ступеня ризику. Позитивні тести на тропонін збільшують ризик важких ускладнень та смерті в десятки разів у порівнянні з особами з негативним тропоніном, за даними різних досліджень. Цей тест є найсучаснішим та найточнішим маркером оцінки ризику гострого коронарного синдрому, оскільки відповідає критеріям абсолютної міокардіальної специфічності і є надійним раннім індикатором розвитку ІМ та зростання ризику ускладнень.
Високий ризик прогресування інфаркту міокарда та розвитку раптової коронарної смерті визначається у наступних категорій хворих: при наявності повторної ішемії, ранньої постінфарктної стабільної стенокардії (тобто такої, що розвивається впродовж перших двох діб стабільного стану після інфаркту), нестабільної динаміки (з підвищенням рівня тропоніну протягом перших діб спостереження), супутнього цукрового діабету.

Ведення хворих з високим ступенем ризику

Хворим з високим ступенем ризику ще на догоспітальному етапі призначають антитромботичний препарат. Бажано застосувати препарат з групи блокаторів глікопротеїнових рецепторів. Наступним кроком є реканалізація коронарних судин – тромболізис або інвазивні методи лікування. Якщо за даними кардіовентрикулографії таким хворим показане перкутанне втручання (ангіопластика коронарних судин або стентування), доцільно призначити гепарин.

Антитромботичні препарати: гепарини

Перед лікарем постає питання: який гепарин вводити більш раціонально? Стосовно ефективності низькомолекулярних гепаринів проводилося багато клінічних досліджень. Одним з найбільш відомих досліджень є ESSENCE, що проводилося у хворих з нестабільною стенокардією та Q-інфарктом міокарда. Первинною кінцевою точкою цього дослідження були розвиток повторного інфаркту міокарда, рефрактерна стенокардія та раптова коронарна смерть. При застосуванні низькомолекулярного гепарину еноксапарину значно знижувалася частота розвитку цих ускладнень через 2 доби, 14 діб і через місяць. У дослідженні ЕSSENCЕ еноксапарин (1 мг/кг 2 рази на добу, підшкірне введення) порівнювали зі стандартним НФГ (5000 ОД, болюсне введення) з наступною інфузією при корекції дози за величиною аРТТ у межах від 55 до 86 секунд і введенні протягом періоду від 48 годин до 8 діб (середня тривалість в обох групах 2,6 доби). При використанні НФГ необхідна величина аРТТ досягалася в період від 12 до 24 годин лише у 46% хворих. Комплексний показник, що включає смертність, розвиток інфаркту міокарда чи рефрактерної стенокардії, знижувався при використанні еноксапарину на 16,2% через 14 діб (19,8% для НФГ у порівнянні з 16,6% для еноксапарину, р=0,019) і на 19% через 30 діб (23,3% проти 19,8%, р=0,017). Смертність не змінювалась, а частота розвитку інфаркту міокарда  мала тенденцію до зниження на 29% (р=0,06) через 14 діб і на 26% (р=0,08) через 30 діб. Найбільш цікавою була пролонгація ефекту препарату, який вводився всього 8 діб (у гострий період ІМ), стосовно зниження ризику ускладнень до 14 місяців. Причому ефект еноксапарину був більш вираженим у групі хворих з високим коронарним ризиком.
У дослідженні ТIМI 11В 3910 хворих рандомізовані за групами введення еноксапарину (30 мг внутрішньовенні болюсні ін’єкції, потім по 1 мг/кг підшкірні ін’єкції кожні 12 годин) або НФГ (болюсна ін’єкція 70 ОД/кг, потім інфузія 15 ОД/кг/год з корекцією дози за величиною аРТТ до досягнення величини аРТТ, що перевищує контрольну в 1,5-2,5 разу). Після лікування хворих переводили на амбулаторне лікування, під час якого тим, кому раніше вводили НФГ, 2 рази на добу призначали еноксапарин або плацебо. Ця стадія дослідження була рандомізованою і подвійною сліпою. Еноксапарин вводили в середньому 4,6 доби, а НФГ – 3 доби. Комплексний показник, що включав смертність, частоту розвитку інфаркту міокарда і потребу в ургентній реваскуляризації (кількість нападів рефрактерної стенокардії, яка потребувала негайного проведення коронарної реваскуляризації в період госпіталізації або після виписки, що призводило до повторної госпіталізації і проведення коронарної реваскуляризації), знижувався на 8-му добу з 14,5 до 12,4% (р=0,048); через 43 доби – з 19,6 до 17,3% (р=0,048). Смертність або частота розвитку інфаркту міокарда через 14 діб знижувалась з 6,9 до 5,7% (р=0,114), через 43 доби – з 8,9 до 7,9% (р=0,27б). Амбулаторне лікування не мало суттєвих переваг, більше того, при амбулаторному лікуванні ризик сильної кровотечі вірогідно підвищувався. Застосування еноксапарину як при стаціонарному, так і при амбулаторному лікуванні супроводжувалося також підвищенням ризику малих кровотеч.
Дослідження FRAXIS включало три паралельні групи і було присвячене порівнянню НМГ надропарину, що вводився протягом 6 або 14 днів, з НФГ, який застосовувався в контрольній групі. У дослідження було включено 3468 хворих з UA/NSTEMI. Комплексний показник, що включав смертність, частоту розвитку інфаркту міокарда або рефрактерної стенокардії, через 14 діб становив 18,1% у групі НФГ, 17,8% – у групі хворих, яким вводили надропарин протягом 6 діб, і 20,0% – у групі хворих, лікованих надропарином протягом 14 діб. Через 3 місяці цей показник відповідно становив 22,2%, 22,3% і 26,2% (р<0,03). У хворих, лікованих надропарином, в усі періоди дослідження спостерігалася тенденція до збільшення смертності та підвищення комплексного показника, що характеризує смертність і частоту розвитку інфаркту міокарда.
Таким чином, у двох дослідженнях з еноксапарином продемонстровано переваги цього препарату в порівнянні з НФГ, а в двох дослідженнях (одне з дальтепарином, друге з надропарином) продемонстровано нейтральну дію або виявлено несприятливі тенденції. Такі різнорідні результати можна пояснити цілою низкою факторів – розбіжностями в групах хворих, типом дослідження, дозуванням гепарину, властивостями різних НМГ (різна молекулярна вага і співвідношення антифактора Ха та антифактора IIа), а також іншими неідентифікованими впливами. Метааналіз результатів двох досліджень з еноксапарином (за участю 7081 хворого) виявив статистично вірогідне зниження показника смертності (приблизно на 20%), частоти розвитку інфаркту міокарда або потреби в терміновій реваскуляризації на 2, 8, 14 и 43-тю добу і для показника смертності або частоти розвитку інфаркту міокарда на 8, 14 и 43-тю добу.
Важливою позитивною особливістю низькомолекулярних гепаринів є економічний ефект їх застосування: незважаючи на фактичну більшу вартість цих препаратів, аніж звичайного гепарину, сумарна користь від їх застосування економічно виправдовує себе як менш вартісний метод лікування.

Антитромботичні препарати: блокатори IIb/IIIa-рецепторів тромбоцитів

Блокатори глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів є препаратами, на дослідження ефективності яких витрачаються надзвичайно великі кошти, оскільки ці антитромботичні препарати є досить привабливими с точки зору клініциста. Вони здатні припинити процес агрегації на кінцевому етапі і видаються найбільш ефективними серед антитромботичних препаратів.
З цими препаратами були проведені сотні досліджень, але, на жаль, очікуваного вираженого ефекту в усіх групах хворих не було виявлено. Однозначний висновок такий: блокатори глікопротеїнових рецепторів справляють ефект щодо зменшення ризику смерті та важких ускладнень при гострому коронарному синдромі лише у хворих із високим ризиком. У хворих з низьким ризиком ускладнень призначення цих препаратів є недоцільним.

Інтервенційні методи втручання

Ангіопластика та стентування коронарних судин є найбільш перспективними методами лікування гострого коронарного синдрому, що обумовлене його патогенетичною сутністю – стенозом та оклюзією судин, які розвиваються через дестабілізацію атеросклеротичної бляшки. Перкутанні методи реканалізації судин є високоефективними, але, на жаль, малодоступними для більшості пацієнтів.
Не слід забувати, що інтервенційні методи лікування особливо показані при високому ризику смерті та ускладнень.

Інші методи лікування

Хворі з низьким ризиком розвитку ускладнень та смерті підлягають консервативному лікуванню: аспірином, клопідогрелем, b-блокаторами, можливе застосування нітратів та блокаторів кальцієвих каналів. Лікування таких хворих має супроводжуватися динамічним спостереженням за ЕКГ та вмістом тропонінів у крові для визначення можливого погіршення стану та своєчасної зміни тактики ведення хворих.
Не менш важливим є призначення статинів, що різко знижують ризик коронарної смерті завдяки стабілізації атеросклеротичного процесу (причому як у хворих з підвищеним рівнем холестерину, так і в пацієнтів з нормальними показниками ліпідного спектра крові). Тобто ці препарати можна призначати хворим з гострим коронарним синдромом навіть без огляду на рівень холестерину. Не так давно було виявлено, що статини не тільки стабілізують дисбаланс ліпідів плазми крові, але і позитивно діють на перекисне окислення ліпідів, на системне та місцеве запалення, що є провідним фактором пошкодження атеросклеротичної бляшки. Дослідження, проведені нещодавно в Швеції, показали, що хворі, яким призначалися статини, у два рази рідше помирали та зазнавали реінфаркту міокарда. Статини особливо показані хворим із цукровим діабетом, оскільки значно покращують перебіг гострого коронарного синдрому в цієї категорії хворих та пропорційно зменшують ступінь ризику.
Щодо ліквідації системного та місцевого запалення за допомогою застосування антибактеріальних препаратів було проведено кілька клінічних досліджень, жодне з яких не показало достовірних позитивних результатів такого лікування. Нині розпочаті досить цікаві роботи по вивченню впливу вакцинації проти грипу на зниження ризику ускладнень при гострому коронарному синдромі. Попередні результати показують, що введення вакцини в перші часи інфаркту міокарда значно  знижують смертність та частоту реінфарктів – майже в два рази.
Таким чином, стратифікація ступенів ризику розвитку ускладнень при гострому коронарному синдромі дозволяє визначитися з прогнозом для хворого та призначити найбільш раціональне лікування для нього. Тактика ведення хворих з високим, проміжним та низьким ризиком відрізняється і вимагає від лікаря чіткого розуміння ролі сучасних діагностичних методик у своєчасному та точному визначенні ступеня ризику та застосування правильного алгоритму дій для подальшого лікування хворого.