Острый коронарный синдром: подход к лечению должен быть комплексным

Нужно ли говорить сегодня об актуальности такой проблемы, как острый коронарный синдром (ОКС)? Наверное, нет. Как и любая сверхважная тема, эта кардиологическая патология постоянно присутствует на страницах медицинской прессы. Проблема ОКС давно перешла

Нужно ли говорить сегодня об актуальности такой проблемы, как острый коронарный синдром (ОКС)? Наверное, нет. Как и любая сверхважная тема, эта кардиологическая патология постоянно присутствует на страницах медицинской прессы.

Проблема ОКС давно перешла границы участковых поликлиник, блоков реанимации, специализированных отделений лечебных учреждений, став проблемой медико-социальной, поскольку связана с высоким риском развития у пациентов инфаркта миокарда (ИМ), возможностью резкого ухудшения состояния, непредсказуемыми последствиями, первое место среди которых занимает внезапная смерть.

Итак, наша тема — острый коронарный синдром, наш собеседник — заведующий отделом реанимации и интенсивной терапии Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко.

Александр Николаевич, давно сделан вывод о том, что ОКС является проблемой не только медицинской, но и социальной, общественной. Что на современном этапе вкладывается в понятие «острый коронарный синдром»?

— Под ОКС мы сегодня подразумеваем цепь клинических проявлений, объединенных одним патогенезом, в основе которого лежит атеросклероз. Есть атеросклероз, значит, в сосудах имеются атеросклеротические бляшки; если присутствуют бляшки, значит, существует возможность развития их нестабильности и т.д. Изъязвление или эрозия атеросклеротической бляшки приводят к серьезным клиническим последствиям, в частности, к формированию нестабильной стенокардии, мелкоочагового ИМ (или без зубца Q), крупноочагового или трансмурального (с зубцом Q).

По статистике в Украине ежегодно регистрируется около 50 тысяч случаев ИМ, сведений же о развитии дестабилизации, обусловленной нестабильной стенокардией, практически нет. Почему? Потому что диагностировать истинную нестабильность коронарного кровотока и развитие небольшого повреждения миокарда нашим врачам пока сложно. В результате, мы сталкиваемся со следующей ситуацией. Больные, перенесшие крупноочаговый ИМ, у которых развилась сердечная недостаточность (СН), получают адекватное (в зависимости от возможностей клиники и больного) лечение. Оно мотивированно, поскольку, пережив инфаркт, пациенты боятся его повторного развития. Больных с диагнозом нестабильной стенокардии, у которых наблюдается более-менее благоприятное течение заболевания, где имеет место достаточно низкая госпитальная летальность, врачи, понаблюдав в стационаре, с легким сердцем выписывают домой, а участковые врачи при отсутствии симптоматики заболевания также легко отменяют назначенные ранее лекарства. При сравнении статистических данных в отношении пятилетней выживаемости получен парадоксальный результат: больные, перенесшие крупноочаговый ИМ, умирают зачастую реже, чем больные с небольшим ИМ.

Теперь давайте подойдем к проблеме с другой стороны и посмотрим, какое количество пациентов, которым внезапно стало плохо, попадают в стационары с диагнозом инфаркт миокарда? Оказывается, не так и много. Если бы мы имели возможность провести грамотную статистическую обработку данных по летальным исходам таких пациентов, сделать их сравнительный анализ, нам удалось бы показать, что большинство смертей происходит из-за несвоевременного оказания медицинской помощи или обращения пациента к врачу. Последний факт вполне объясним: человек, не имевший ранее проблем с сердцем, вряд ли вовремя обратится к кардиологу, в силу разных обстоятельств. Обращение пациента к врачу затягивается от нескольких часов до нескольких суток. Для сравнения — в Соединенных Штатах Америки неотложная помощь оказывается в среднем через 2,5 часа от начала ИМ, в Голландии — через час, в Украине — гораздо позже. Отсюда — поздняя госпитализация больных с ИМ и неблагоприятные исходы, что лишний раз говорит об актуальности проблемы, которую мы сегодня рассматриваем.

Кроме того, это свидетельствует еще и о необходимости своевременной диагностики. На какие из современных методов должен опираться врач при постановке диагноза инфаркта миокарда без зубца Q?

— Принципиально нужно понимать следующее: сам термин «острый коронарный синдром» не является окончательным диагнозом. Это тот феномен, который развивается вследствие определенной последовательности целого ряда процессов. Клинически начало процесса может протекать по-разному. Пациент ощущает боль (чаще всего за грудиной), болевой синдром резко прогрессирует, плохо поддается купированию нитроглицерином, а если и поддается, то лечение носит неустойчивый эффект. На электрокардиограмме наблюдаются изменения, однако у пациентов, ранее перенесших ИМ, дополнительных изменений на электрокардиограмме может и не быть. Вследствие этого при постановке диагноза ОКС врач часто опирается на собственную интуицию, исходит из объективных, чаще субъективных мотиваций. Кроме болевого синдрома и характера его развития, нельзя забывать о прогрессирующей стенокардии, которая общеизвестна как нестабильное состояние. Здесь особый упор необходимо делать на больных, которые имеют наибольший риск развития ближайших осложнений. Важно провести дифференциальную диагностику с другими сходными болями в грудной клетке, которые могут быть при тромбоэмболии легочной артерии, спонтанном пневмотораксе, расслаивающейся аневризме аорты, различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в частности, при панкреатите, язве, ущемлении грыжи пищеводного кольца.

Конечно, немаловажное значение в распознавании ОКС играют дополнительные методы диагностических исследований, которые можно реализовать только в условиях специализированного стационара, результаты этих исследований используют для оценки риска развития осложнений у пациента. Приведу пример. Исследуя данные кардиограммы при постановке диагноза ИМ, врач всегда обращает внимание на наличие отрицательного зубца Т, свидетельствующее о повреждении миокарда. К возникновению депрессии сегмента ST, даже кратковременному, отношение не столь внимательное. При анализе данных выживаемости и риска развития ИМ у пациентов с депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом T выяснено, что частота развития осложнений на 40-50% выше именно у больных с депрессией сегмента ST. Отрицательный зубец Т имеет наиболее низкую прогностическую значимость в плане развития осложнений у таких больных. Почему мы раньше считали, что по выявлению негативного Т можно судить о развитии некроза миокарда? Да потому, что у нас не было других маркеров оценки повреждения мышцы сердца.

Что мы имеем на сегодняшний день? Когда стоит вопрос о диагностике ОКС, следует применять специфические ферменты — это креатинфосфокиназа и ее МБ-фракция. Это — закон. Без биохимической диагностики повреждения миокарда выставлять окончательный диагноз мы не имеем права. Для этой цели используют также исследование миоглобина, однако оно не нашло широкого применения в Украине, поскольку по своей чувствительности и специфичности сопоставимо с креатинфосфокиназой.

В связи с тем, что при небольшом повреждении миокарда подъем креатинфосфокиназы врач иногда может пропустить, разработаны другие биохимические методы — определение тропонинов Т и I. Тропонины позволяют диагностировать повреждение мышцы сердца не только в ранние, но и в более поздние сроки, когда больной поступает в стационар спустя какое-то время после ухудшения состояния. Кроме того, тропонин выступает не просто маркером повреждения миокарда, но и маркером того, что прогноз у этого больного хуже, риск развития повторных сосудистых катастроф выше. К сожалению, на сегодняшний день определение тропонинов нельзя назвать доступным. Эти маркеры не являются стандартным исследованием, которое регулируется положением о проведении клинических лабораторных исследований, следовательно, больницы не могут закупать реактивы для их определения за счет государства. Пока не нашел широкого применения и такой метод очень раннего диагностирования, как определение белка, связывающего свободные жирные кислоты, который позволяет поставить диагноз в течение первых 40 минут от развития некроза.

Дополнительным методом объективизации диагноза является ультразвуковое исследование. Современная ультразвуковая аппаратура позволяет оценивать сократимость отдельных зон миокарда, что при отсутствии изменений на электрокардиограмме, при стертой клинической картине помогает врачу обнаружить зоны сниженной сократимости миокарда и предположить, что именно ишемия явилась причиной болей у пациента. Верифицировать этот факт достаточно сложно, поскольку нельзя исключать возможности снижения сократимости его еще до того, как состояние больного ухудшилось.

Среди методов лабораторных исследований, которые имеют большое прогностическое значение, особый интерес представляет исследование С-реактивного протеина в крови. Долгое время мы оценивали его качественно, а не количественно. Сегодня представилась возможность количественной оценки невысокого содержания протеина. Повышение концентрации протеина у пациентов с ОКС свидетельствует о риске дальнейшей дестабилизации их состояния, а у пациентов с хронической ИБС — о риске развития ОКС. Кроме того, недавно доказано прогностическое значение таких маркеров, как повышение фибриногена и нарушение функции почек. Так, обнаружение микроальбуминурии, снижение клиренса креатинина, четко коррелируют с исходами у больных при длительном наблюдении.

Резюмируя сказанное, хочу подчеркнуть, что с позиции диагностики и лечения подход к пациентам должен быть комплексным. Стабилизировать состояние больного не так сложно. Назначение гепаринов, например, приводит к стабилизации 70-90% больных, но эта стабилизация кратковременная. Если не продолжить лечение, улучшить прогноз заболевания не удастся. В первую очередь, мы должны получить ответ на два вопроса: на самом ли деле у пациента ОКС и есть ли у этого пациента повышенный риск развития дальнейших осложнений. Это принципиально важно, потому что если риск развития ИМ высокий, терапия должна быть агрессивнее. Следуя Европейским рекомендациям, таких пациентов должны сразу подвергнуть интервенционному вмешательству на фоне медикаментозной поддержки. У больных с более низким риском первоочередной является медикаментозная терапия, по эффективности которой определяют необходимость проведения коронароангиографии с целью изучения структуры коронарных артерий, степени их сужения, состояния бляшек и целесообразности осуществления ангиопластики или стентирования.

Александр Николаевич, при ведении больного, что принимают за основу, рекомендации или стандарты?

— Часто эти понятия путают. Рекомендации, как известно, создают на основании результатов проведенных крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, они несут информацию рекомендательного характера для понимания того, как лучше лечить больного. Рекомендации не имеют юридической силы, фактически, используя их, специалист, зная проблему, может варьировать, отталкиваясь от главных направлений диагностики и лечения.

Стандарты не всегда совпадают с рекомендациями. Каждая больница, основываясь либо на национальных рекомендациях, либо используя стандарты лечения, утвержденные Министерством здравоохранения, может разработать свои стандарты, применительно к определенным категориям больных.

Что нужно для осуществления стандарта? Необходимо оборудование, которое позволит это сделать, маркеры, с помощью которых можно уточнить диагноз и прогноз у больного, лекарства для пациента. Например, в стационар поступил больной с подъемом сегмента SТ или с нестабильной стенокардией, врач обязан ему назначить аспирин, гепарин, бета-блокатор. Для выполнения стандарта должны быть созданы все условия, что в нашей стране довольно часто проблематично. Говорить о стандартах, максимально приближенных к рекомендациям, мы, наверное, сможем только при внедрении страховой медицины. Хотя промежуточный вариант между стандартом и рекомендациями, чтобы обеспечить возможность реализации рекомендаций, конечно, должен существовать. И он, без сомнения, должен отвечать современным требованиям рекомендаций Европейского и Украинского обществ кардиологов.

Что касается меня лично, то я предпочитаю следовать рекомендациям при ведении больного, которые имеют объективную и, если хотите, интеллектуальную базу. Врач обязан думать, искать компромиссы, поскольку не всегда рекомендации выполнимы. Не надо забывать, что они создаются на основании больших исследований, в которых участвуют десятки тысяч больных, индивидуальный подход при этом нивелируется, и трансформировать усредненный результат применительно к конкретному пациенту, порой, сложно.

Александр Николаевич, давайте остановимся на главных принципах ведения больного с ОКС.

— Первостепенной для пациентов с ОКС, конечно, должна быть антитромботическая терапия, а именно применение антитромбоцитарных препаратов как препаратов первой линии. Доказанным золотым стандартом остается ацетилсалициловая кислота — аспирин, средство, которое по соотношению стоимости и эффективности не имеет аналогов в медицине. В исследовании CURE показано, что комбинация аспирина с антитромбоцитарным препаратом другого механизма действия — клопидогрелем — способствует улучшению прогноза как в первые часы после ее применения, так и в более отдаленном периоде уменьшению риска развития ИМ, мозговых инсультов, рефрактерной стенокардии. Именно доказанность эффективности использования клопидогреля (Плавикса) у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST позволила включить его в рекомендации в качестве базисной схемы лечения. Кроме этого, клопидогрель рекомендован для пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, которым были проведены интервенционные вмешательства (стентирование, ангиопластика).

Сегодня для профилактики осложнений атеросклероза и уменьшения риска их развития активно разрабатывается такое направление, как создание лекарств на основе нескольких препаратов, в частности, соединение статина с аспирином.

Отдельно хочу сказать о сравнительно новой для нашей страны группе антитромбоцитарных средств — блокаторах гликопротеиновых рецепторов. Интересна их история. В свое время исследования, проводимые с использованием препаратов этой группы, не показали эффективности у пациентов, которым не осуществлялись интервенционные вмешательства (ангиопластика или стентирование), поэтому их назначение больным без проведения вмешательств было прекращено. Вместе с тем, последний анализ всеамериканской базы данных по лечению ОКС в реальной клинической практике показал абсолютную достоверность их эффективности в плане уменьшения риска смерти. С чем это может быть связано? Дело в том, что в крупных многоцентровых клинических исследованиях большинству больных изначально назначают ангиографию, а при выявлении высокого риска им под защитой блокаторов гликопротеиновых рецепторов сразу проводят интервенционные процедуры. У больных, кому стентирование не показано, риск развития осложнений низкий, поэтому такие сильнодействующие препараты не приводят к выраженному клиническому эффекту.

Но если взять людей, которые не участвуют в исследованиях, а реально лечатся, то во всех странах больных даже повышенного риска не сразу направляют на коронарографию, а сначала стабилизируют их состояние (даже при наличии повышенного риска). Назначение блокаторов гликопротеиновых рецепторов у таких пациентов в реальной клинической практике может дать хороший эффект. Я думаю, что в Украине, где доступность интервенционных вмешательств невысока, первостепенным является вопрос о необходимости стабилизации, эти препараты найдут свое место, они зарезервированы, хотя в клинической практике пока используются крайне редко. После того как больной с ОКС без подъема сегмента SТ стабилизирован, я выступаю абсолютным апологетом того, что при наличии маркеров высокого риска отдаленных осложнений его следует направить на коронарографию. Кстати, сейчас активно обсуждается вопрос, когда начинать интервенционные процедуры, если поставлен диагноз ОКС: в первые 4, 12 часов после дестабилизации состояния или через 3-5 суток после стабилизации пациента? Единого мнения пока нет. В этом направлении сейчас проводится большое исследование, в результате которого, я надеюсь, будет получен ответ на этот вопрос.

Что касается антикоагулянтной терапии, а это следующий этап после проведения антитромбоцитарной линии защиты, то из препаратов этой группы мы используем прямые антикоагулянты — гепарины, которые оказывают быстрое воздействие на тромбообразование. Среди антикоагулянтов широко применяемым исторически является стандартный гепарин, но его использование предполагает постоянный контроль за свертыванием крови, внутривенный путь введения, использование специфических лабораторных методов, которые, как и тропонины, не везде доступны. Использование же суррогатных методов не дает возможности получить адекватный результат. Кроме того, не следует забывать, что многие больные с ОКС без подъема сегмента ST находятся в терапевтических, кардиологических отделениях, где зачастую речь не только не идет об адекватном контроле, но и о применении этого препарата (его просто не назначают).

Существенное преимущество с практической позиции перед обычным гепарином, конечно, имеют низкомолекулярные гепарины. Результаты экспериментальных исследований показали, что применение их может оказаться более эффективным, чем гепарин. После накопления клинических данных, появления в медицинской практике нескольких препаратов этой генерации, после скрупулезного сравнения стандартного гепарина (при правильном его введении) и низкомолекулярных гепаринов, оказалось, что по эффективности эти препараты сходны. Если говорить о разных исследованиях, которые были проведены с использованием низкомолекулярных гепаринов, то сравнивать их между собой очень сложно, поскольку все исследования характеризуются разным дизайном, разными методами и критериями контроля за системой свертывания крови, разной степенью тяжести ОКС у включенных в них больных. Поэтому в рекомендациях можно найти следующее: в клинической практике возможно использование обычного гепарина при условии, что врач будет удерживать его в тех дозах, которые необходимы. А это достаточно сложно, нужны очень тщательный контроль, хорошо подготовленные лаборатория и персонал. В такой ситуации большинство профессионалов предпочитают использовать низкомолекулярные гепарины (дельтапарин, надропарин, эноксапарин и др.), для контроля применения которых нет необходимости в строгом лабораторном мониторировании. Кроме того, риск развития кровотечений за тот промежуток времени, когда рекомендуется их использование (5-7 дней), невелик. При этом следует помнить, что полные рекомендуемые лечебные дозы все-таки могут вызвать кровотечение у больных с низким содержанием тромбоцитов или наличием острых язв в жеудочно-кишечном тракте.

Одним из новых направлений улучшения стабилизации больных с ОКС, кроме обязательного применения бета-адреноблокаторов, при необходимости — ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, является назначение гиполипидемической терапии. Возникновение этого направления абсолютно логично, поскольку на сегодняшний день выяснены новые, негиполипидемические (плеотропные) аспекты действия препаратов, способных снижать уровень холестерина. В первую очередь речь идет о статинах и фибратах, обладающих противовоспалительными свойствами. На основании того, что пациент с ОКС в дальнейшем имеет шанс вновь попасть в острую ситуацию с непредсказуемыми последствиями, сделан вывод о преимущественном назначении статинов в стационаре по сравнению с назначением их после выписки пациента из стационара. У больного в стационаре формируется приверженность к этому лечению, поэтому он продолжает следовать рекомендациям врача и после выписки. Вне стационара больной после стабилизации состояния, как правило, сам отменяет лечение. Сейчас активно дискутируется вопрос о сроке назначения статинов после возникновения у больного нестабильной стенокардии или ИМ. Теоретически и результатами ряда пилотных клинических исследований показано преимущество их раннего назначения, но этот вопрос пока еще дискутируется.

Все, что вы сказали, нашло отражение в Проекте рекомендаций Украинского кардиологического общества, который будет утвержден в сентябре этого года на очередном конгрессе кардиологов?

— В прошлом году наша рабочая группа по неотложной кардиологии обсуждала возможность адаптации международных рекомендаций к нашим условиям. Проект создан, он будет утверждаться в сентябре этого года на Украинском конгрессе кардиологов, который пройдет в Днепропетровске. Конечно, Проект несколько отличается от Европейских рекомендаций. Мы много дискутировали по поводу того, оставить ли направления, которые сегодня мы не можем реализовать, или исходить только из практических задач? И решили оставить многое из того, что сегодня для нас недостижимо. Нам нужна планка, к которой мы должны стремиться, и эта планка в Проекте заложена.

В Проект национальных рекомендаций вошли интервенционные процедуры, нагрузочное тестирование больных, оценка тропонинов и С-реактивного протеина, введен такой пункт, как промежуточный риск больных, которым желательно применение комбинации клопидогреля и аспирина и т.д. Конечно, мы понимаем, что те же биохимические маркеры не будут доступны во всех клиниках и лечебных учреждениях, а нагрузочное тестирование не будет проводиться в обязательном порядке всем больным с ОКС. Но, повторяю, это наша планка, будущее хорошей работы.

И самое главное, что должно присутствовать в таком будущем — это современные блоки или отделения реанимации и интенсивной терапии для больных кардиологического профиля. Недавно нами, руководством Рабочей группы по неотложным состояниям Европейского общества кардиологов, членом которого я являюсь, были разработаны рекомендации по созданию таких структур и положение, регулирующее их работу, утвержденные Правлением Европейского общества кардиологов. Кроме того, сделаны предложения по введению новой специальности — кардиолог-реаниматолог для европейских стран, в первую очередь, для стран Евросоюза. К сожалению, предложения нашего Института (с 1993 года) и специалистов, работающих в этой области в Украине, о том, что нам тоже нужны такие структуры и обученные специалисты, отвечающие современным высоким требованиям, которые бы работали на соответствующем оборудовании в соответствующих учреждениях, где они имели бы возможность полностью выполнять те функции, которые возлагает на них наша медицина и общество, пока так и остаются предложениями для Министерства здравоохранения. Надеюсь, что и эти вопросы когда-нибудь будут разрешены.

Подготовила Эльвира Сабадаш