Керівництво CDC з лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом (2006 р.)

Інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), завжди були не лише медичною, а й соціальною проблемою. Саме тому в багатьох країнах світу заходами з профілактики їх розповсюдження опікуються на державному рівні.

тематический номер: ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА

Заснований у 1946 р. для розв’язання проблеми малярії у Сполучених Штатах Центр контролю за захворюваністю та профілактикою (Center for Disease Control and Prevention (CDC)) сьогодні є одним із 13 підрозділів Департаменту охорони здоров’я та сфери послуг (Department of Health and Human Services) уряду США. Сферою діяльності CDC є контроль і розробка методів запобігання інфекційним і хронічним захворюванням, травматизму, зокрема виробничому, а також захворюванням, спричиненим поганою екологією. Одним із напрямів діяльності CDC є розробка клінічних рекомендацій з ведення захворювань. У звітах CDC неодноразово наголошувалося на значущості ІПСШ як важливого показника суспільного здоров’я. Саме тому публікація у серпні 2006 р. нових клінічних рекомендацій з ведення пацієнтів із ІПСШ стало помітною подією для медичної спільноти.

Створення цього документа було багатостадійним процесом. Починаючи з 2004 р. співробітники CDC і спеціалісти в галузі діагностики й лікування ІПСШ нагромаджували й систематизували дані друкованих видань відносно цієї проблеми (розглядалися документи, датовані не пізніше 2002 р.). Отримані дані підлягали оцінці з огляду на їх доказовість: будь-яка клінічна рекомендація розроблялася лише на підставі висновків, отриманих у рандомізованих плацебо контрольованих дослідженнях або в дослідженнях типу випадок/контроль. До уваги також бралися кількість пацієнтів у тому чи іншому дослідженні, а також методи статистичної обробки даних, що підтверджують їх достовірність. У квітні 2005 р. у м. Атланта (США) співробітники CDC і консультанти, залучені до розробки рекомендацій, зібралися на триденну конференцію, на якій обговорювалися дискусійні питання проекту рекомендацій, а саме: мікробіологічної діагностики, ефективності лікування щодо полегшення клінічної симптоматики, запобігання ускладненням і розповсюдженню ІПСШ, а також економічної обгрунтованості діагностичних і лікувальних підходів. Низка клінічних рекомендацій лишилася незмінною, проте більшість положень зазнала суттєвих змін порівняно із попереднім виданням рекомендацій 2002 р. (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2002; http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5106a1.htm). У результаті обговорення було ухвалено документ, з вибраними розділами якого ми пропонуємо вам ознайомитися.

У вступі до цих рекомендацій зазначено про їх спрямованість саме на спеціалістів первинної ланки охорони здоров’я, які найчастіше надають допомогу хворим із ІПСШ: спеціалістів кабінетів планування сім’ї, приватних, сімейних лікарів, а також персонал установ, серед відвідувачів яких часто трапляються хворі на ІПСШ.

У цілому 95 сторінок документа є грунтовним і лаконічним керівництвом з ведення пацієнтів із усіма видами ІПСШ. Його прагматична спрямованість, «конспектність», безумовно, привернуть увагу як практичних лікарів різних спеціальностей, так і науковців, а також організаторів охорони здоров’я, від спільних зусиль яких залежить успіх у боротьбі з однією із найсерйозніших проблем сьогодення.

Захворювання, що проявляються уретритом або цервіцитом

Уретрит проявляється запаленням уретри, яке може виникати як унаслідок інфекційних, так і неінфекційних причин. Симптомами уретриту є наявність слизово-гнійних і гнійних виділень, дізуричних проявів або свербежу. Часто перебіг уретриту є асимптомним. Найчастіше це захворювання спричинюють N. gonorrhoeae і C. trachomatis. Якщо діагностичні методи (мікроскопія забарвлених за Грамом мазків) не доступні, пацієнтів слід лікувати як від гонореї, так і від хламідіозу. Рекомендовано проведення обстеження із визначенням етіології захворювання, тому що про хламідіоз і гонорею необхідно звітувати до місцевого управління охорони здоров’я, до того ж точний етіологічний діагноз може покращувати виявлення і реєстрування партнерів, а також дотримання специфічних рекомендацій лікаря, особливо серед контактних партнерів. На сьогодні N. gonorrhoeae і C. trachomatis визначають культуральним методом, а також методами гібридизації або ампліфікації нуклеїнових кислот. Для культурального методу і методу гібридизації потрібен матеріал, зібраний шляхом отримання мазків, а для методу ампліфікації можливе використання проб сечі. Для виявлення C. trachomatis слід надавати перевагу більш чутливим ампліфікаційним тестам.

Етіологія

Причиною інфекційних уретритів можуть бути різноманітні мікроорганізми. Наявність внутрішньоклітинних грамнегативних диплококів (ВГНД) в уретральному мазку свідчить про гонококову інфекцію, яка часто супроводжується хламідіозом. Діагноз негонококового уретриту (НГУ) встановлюється в разі виявлення під час мікроскопії ознак запалення за відсутності ВГНД. C. trachomatis – найпоширеніша причина НГУ (15-55% усіх випадків), проте розповсюдженість хламідійного уретриту варіює залежно від віку з меншим ураженням осіб похилого віку. Слід зазначити, що кількість НГУ хламідійної етіології поступово зменшується. Найпоширенішими ускладненнями серед осіб, інфікованих C. trachomatis, є епідидиміт, простатит і синдром Рейтера. Важливою є верифікація діагнозу хламідійної інфекції, адже в такому випадку необхідно повідомити партнера хворого про важливість проведення обстеження та лікування.

Етіологія більшості нехламідійних НГУ залишається невизначеною. У багатьох дослідженнях показано роль Ureaplasma urealiticum i Mycoplasma genitalium як етіологічних чинників НГУ, проте в деяких випадках виявлення цих патогенів є нелегким завданням. T. vaginalis, вірус простого герпесу й аденовірус також можуть зумовлювати НГУ. Діагноз і лікування цих інфекцій грунтується на клінічних ознаках: підозрі на наявність патогенів (контакт із хворим на трихомоніаз або пошкодження геніталій, дизурія і запалення зовнішнього сечовивідного отвору, властивих генітальному герпесу), а також у разі поганої відповіді на лікування НГУ. Нечастою причиною НГУ є кишкова паличка, поява якої може бути пов’язана з анальним сексом.

Підтвердження діагнозу уретриту

Практикуючим лікарям слід документувати наявність уретриту. Діагноз уретриту грунтується на підставі таких клінічних симптомів і лабораторних тестів:

• наявність слизово-гнійних або гнійних виділень;
• окраска мазків уретрального секрету за Грамом із виявленням не менше 5 лейкоцитів у імерсійному полі зору мікроскопу. Забарвлення за Грамом є високочутливим і специфічним тестом для діагностики уретриту як гонококової, так і негонококової природи. Діагноз гонококової інфекції встановлюється за наявності лейкоцитів, що містять ВГНД, або позитивного результату лейкоцит-естеразного тесту в осаді cвіжовипущеної сечі за наявності не менше 10 лейкоцитів у полі зору при високому розрішенні.
• За відсутності жодного з цих критеріїв лікування повинно бути диференційованим. Такого пацієнта необхідно обстежити на наявність N. gonorrhoeae i C. trachomatis. На цьому (в разі отримання негативного результату) обстеження припиняється. Якщо результати дослідження на наявність N. gonorrhoeae або C. trachomatis виявляються позитивними, потрібно призначити відповідне лікування й повідомити партнера хворого про важливість проведення обстеження й лікування.

Емпіричне лікування симптомів уретриту без документованого підтвердження його етіології рекомендується лише для тих пацієнтів, які, швидше за все, вдруге не прийдуть для подальшого обстеження. Такі пацієнти повинні отримати лікування як від гонореї, так і від хламідіозу. Також необхідним є виявлення і подальше лікування партнерів таких пацієнтів, які отримують емпіричне лікування.

Ведення пацієнтів із негонококовим уретритом

Діагноз

Усім пацієнтам у разі підозри на наявність уретриту або підтвердженого діагнозу уретриту необхідне проведення обстеження на наявність гонореї або хламідіозу. Особливо важливе виявлення хламідіозу. Останнім часом завдяки підвищенню доступності високочутливих і специфічних методів значно збільшилася кількість випадків встановлення точного діагнозу, а також виявлення інфекції у партнера. Застосування новітніх методів покращує дотримання рекомендацій щодо лікування, особливо у контактного партнера.

Лікування

Лікування слід розпочинати одразу ж після встановлення діагнозу. Найефективнішими для лікування хламідійного уретриту є азитроміцин і доксициклін, проте інфекція M. genitalium краще піддається лікуванню азитроміцином. Переваги в дотриманні рекомендацій щодо лікування має режим однієї дози. Для покращання дотримання лікування в ідеалі прийом препарату має проводитися в стаціонарі або амбулаторній установі.

Рекомендовані схеми лікування: азитроміцин 1 г перорально (п/о) однократно або доксициклін 100 мг перорально двічі на день протягом 7 днів.

Альтернативні схеми лікування: еритроміцин 500 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів або еритроміцин етилсукцинат 800 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів, або офлоксацин 300 мг перорально двічі на день протягом 7 днів, або левофлоксацин 500 мг перорально одноразово протягом 7 днів.

Обстеження хворих на уретрит

Пацієнтів слід проінструктувати щодо необхідності повторного візиту для оцінки симптомів (попередньо виявлених або нових) після закінчення курсу лікування. Також слід повідомляти пацієнтів про необхідність утримання від статевих контактів протягом 7 днів від початку терапії і заходів для лікування своїх статевих партнерів. Персистенція болю, дискомфорту й відчуття неспорожненого сечового міхура протягом 3 місяців має насторожити лікаря відносно наявності у хворого хронічного простатиту або хронічного тазового больового синдрому в чоловіків. Пацієнти, стан яких діагностовано як новий випадок ІПСШ, повинні пройти обстеження на предмет інших ІПСШ, включаючи сифіліс і ВІЛ.

Виявлення партнерів

Особи з НГУ повинні повідомити про всіх своїх статевих партнерів за попередні 60 днів задля проведення їх обстеження та лікування. Встановлення специфічного діагнозу гонореї й хламідіозу може полегшити отримання від хворих відомостей про своїх партнерів.

Рецидивуючий і затяжний уретрит

Перед початком антимікробної терапії у хворих мають бути наявні об’єктивні симптоми уретриту. У пацієнтів із персистенцією симптомів після лікування за відсутності об’єктивних ознак уретриту не було продемонстровано переваг подальшого продовження антимікробної терапії. Пацієнти, які мають тривалий або рецидивуючий уретрит, можуть повторно пройти курс лікування за тією ж схемою, якщо вони не дотримувалися схеми терапії або були повторно інфіковані нелікованим партнером.

Для діагностики інфекції T. vaginalis необхідний забір матеріалу шляхом отримання уретрального мазку або з осаду свіжевипущеної сечі. У деяких випадках рецидив уретриту після лікування доксицикліном пов’язаний із тетрациклін-резистентною U. urealiticum. Урологічне обстеження, як правило, не виявляє збудника, що спричинив розвиток захворювання. Близько 50% чоловіків із хронічним небактеріальним простатитом або хронічним тазовим больовим синдромом мають прояви запалення уретри за відсутності будь-яких мікробних агентів.

Якщо пацієнт дотримувався попередньої схеми лікування (за умови виключення повторного зараження), рекомендується такий режим лікування: метронідазол 2 г перорально однократно або тинідазол 2 г перорально однократно + азитроміцин 1 г перорально однократно (якщо не застосовувався на попередньому етапі лікування).

Особливі випадки

Інфекція ВІЛ

Гонококовий, хламідійний і негонококовий нехламідійний уретрити можуть полегшувати передачу ВІЛ. Хворих на НГУ і ВІЛ-інфекцію необхідно лікувати за тією ж схемою, що й пацієнтів, не інфікованих ВІЛ.

Ведення пацієнтів із цервіцитом

Діагноз цервіциту грунтується на двох основних діагностичних ознаках: гнійний або слизово-гнійний ексудат у каналі шийки матки або при заборі мазка з шийки матки (так званий слизово-гнійний цервіцит, або цервіцит); тривала кровоточивість, що легко провокується пасажем крізь отвір шийки матки м’яким ватним тампоном. Нерідко одночасно спостерігаються обидві ознаки. Часто цервіцит перебігає асимптомно, проте деякі жінки скаржаться на наявність виділень із вагіни й інтерменструальні кровотечі (наприклад, після коїтусу). Виявлення лейкореї (>10 лейкоцитів у полі зору при мікроскопії вагінального секрету) асоціюється з хламідійною і гонококовою інфекцією шийки матки. За відсутності запального вагініту лейкорея може бути чутливим індикатором запалення шийки матки з високим прогностичним значенням. Хоча на сьогодні багато спеціалістів для встановлення діагнозу цервіциту використовують виявлення підвищеної кількості поліморфноядерних лейкоцитів у забарвленому за Грамом мазка ендоцервікального секрету, – цей критерій не стандартизований. Крім того, він має низьке позитивне прогностичне значення (РРV) для діагностики інфекції N. gonorrhoeae i C. trachomatis і є недоступним для більшості клінік. Хоча наразі наявність ВГНД у мазку ендоцервікальної рідини, забарвленому за Грамом, є специфічним для встановлення діагнозу гонококової інфекції, цей критерій є нечутливим, оскільки виявляється лише у 50% жінок із наявністю цієї інфекції.

Етіологія

Як правило, у жінок із цервіцитом виявляється інфекція N. gonorrhoeae або C. trachomatis. Трихомоніаз і генітальний герпес (особливо за наявності ВПГ-2) також нерідко супроводжуються цервіцитом. Проте у більшості випадків не висівається жодних патогенів, особливо у жінок із відносно низьким ризиком набуття нової ІПСШ (наприклад, віком >30 років). Обмежені дані свідчать, що запалення шийки матки можуть спричинити інфекція M. genitalium, збудники бактеріального вагінозу (БВ), а також надмірні підмивання. Таким чином, стає зрозумілим, чому цервіцит може продовжувати персистувати, незважаючи на повторні курси антимікробної терапії, адже більшість затяжних цервіцитів має неінфекційну природу, що потребує виключення інших причин (тривалого дисбіозу піхви, підмивань, дії хімічних подразників або наявності ідіопатичного запалення в зоні ектопії епітелію шийки матки).

Діагноз

Цервіцит може бути ознакою інфекції вище розташованих внутрішніх статевих органів (ендометриту), тому жінок, які звертаються за допомогою з приводу нового епізоду цервіциту, необхідно обстежити на наявність N. gonorrhoeae і C. trachomatis за допомогою більш чутливого й специфічного тесту ампліфікації нуклеїнових кислот (ТАНК). Жінки, в яких причиною цервіциту є збудники БВ або C. trachomatis, потребують специфічного лікування. Оскільки чутливість мікроскопії у виявленні T. vaginalis є невисокою (близько 50%), жінкам із цервіцитом і негативною мікроскопією на трихомоніаз необхідно проводити подальше обстеження (наприклад, виявлення антигену збудника). Хоча інфекція ВПГ-2 асоціюється з цервіцитом, доцільність спеціального обстеження (методом клітинних культур або серологічним) для виявлення ВПГ-2 в цьому випадку лишається не з’ясованою. Стандартизовані діагностичні тести для виявлення M. genitalium поки що широко не доступні. Для виявлення N. gonorrhoeae і C. trachomatis має перевагу ТАНК, для якого беруть проби з шийки матки або сечі. Виявлення >10 лейкоцитів у вагінальному секреті за відсутності трихомоніазу може свідчити на користь ендоцервікального запалення, спричиненого N. gonorrhoeae або C. trachomatis.

Лікування

На рішення проведення попередньої терапії цервіциту чи очікування результатів аналізів можуть впливати різні фактори. Антибіотикотерапію хламідіозу необхідно проводити всім жінкам із високим ризиком зараження ІПСШ (вік ≤25 років, наявність нового або багатьох сексуальних партнерів, незахищений секс), особливо якщо подальше обстеження забезпечити неможливо і при використанні відносно малочутливого діагностичного тесту (не ТАНК). Супутня терапія N. gonorrhoeae показана в разі значного поширення цієї інфекції (>5%) у популяції (молодий вік і високий ризик передачі).

Необхідне лікування супутнього трихомоніазу або симптомного БВ. У виборі терапії слід використовувати результати попередньо проведеного обстеження (наприклад, ТАНК) на наявність N. gonorrhoeae і C. trachomatis, яке може вплинути на вибір препарату, попередньо призначеного як емпірична терапія.

Рекомендована схема емпіричної терапії: азитроміцин 1 г перорально однократно або доксициклін 100 мг перорально двічі на день протягом 7 днів.

Рецидивуючий і затяжний цервіцит

Жінки із затяжним цервіцитом мають бути розпитані на предмет можливого повторного інфікування, а також обстежені для виявлення структури вагінальної флори. Досі лишаються невизначеними підходи до подальшого лікування пацієнток у разі рецидиву цервіциту при виключенні реінфекції специфічною ІПСШ, відсутності БВ, а також виліковування усіх статевих партнерів. Для таких жінок лишається невизначеною користь від повторних тривалих курсів антибіотикотерапії. Жінки, які отримують такі повторні курси, підлягають повторному обстеженню задля визначення наявності цервіциту. У жінок із тривалим існуванням симптомів, притаманних цервіциту, спеціаліст-гінеколог має розглянути необхідність абляційної терапії.

Для всіх пацієнток, які отримують лікування, рекомендоване спостереження. У разі повернення симптомів жінки мають бути повідомлені про необхідність повторного візиту для їх оцінки.

Рекомендації з ведення статевих партнерів

Ведення статевих партнерів жінок, які отримують лікування цервіциту, повинно бути таким, як і для пацієнтів, що вважаються або вже визначені хворими на ІПСШ. Партнерів необхідно зареєструвати, обстежити і пролікувати в разі наявності або підозри на хламідійну, гонококову, трихомонадну або іншу ІПСШ. Для запобігання реінфекції пацієнти і їх статеві партнери повинні утримуватися від статевих стосунків до закінчення курсу терапії (протягом 7 днів після початку терапії однією дозою або протягом усього терміну терапії у разі 7-денної схеми лікування).

Пацієнтки із цервіцитом і супутньою ВІЛ-інфекцією мають отримувати таку ж терапію, як і пацієнти, не інфіковані ВІЛ. Лікування цервіциту у ВІЛ-інфікованих жінок є необхідним, оскільки за його наявності значно збільшується цервікальне виділення ВІЛ. Лікування цервіциту у ВІЛ-позитивних жінок знижує виділення ВІЛ із шийки матки і може зменшувати передачу ВІЛ до статевих партнерів.

Хламідійна інфекція

Хламідійна інфекція у підлітків і дорослих

У США хламідійна інфекція геніталій є дуже поширеною, особливо в осіб віком Ј25 років. Інфекція C. trachomatis може спричиняти багато серйозних ускладнень у жінок з боку репродуктивної системи, зокрема різноманітні запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ), позаматкову вагітність і безпліддя. Жінки з неускладненим цервіцитом нерідко мають субклінічний інфекційний процес у вище розташованих внутрішніх статевих органах. Хламідійній інфекції як серед жінок, так і чоловіків, притаманний асимптомний перебіг, тому для виявлення уражених осіб медичні працівники нерідко можуть покладатися лише на результати лабораторного скринінгу. Щорічний скринінг рекомендується проводити серед усіх сексуально активних жінок віком ≤25 років, а також жінок більш старшого віку, які мають стосунки із новим або багатьма партнерами. Користь від виявлення інфекції C. trachomatis у жінок було продемонстровано у популяціях, де з різних причин програми скринінгу було згорнуто, що проявилося збільшенням розповсюдження інфекції й поширення ЗЗОМТ. У той же час необхідність загального скринінгу на наявність C. trachomatis сексуально активних чоловіків молодого віку не отримала підтвердження як з огляду на ефективність, так і на економічну доцільність, а також спроможність системи охорони здоров’я до виконання. Проте скринінг сексуально активних молодих чоловіків необхідно проводити серед певних категорій пацієнтів із високою розповсюдженістю C. trachomatis: пацієнтів підліткових клінік, утримуваних у виправних установах, а також відвідувачів клінік, що займаються веденням хворих із різними ІПСШ. Визначення відповідного сексуального ризику необхідне для виявлення необхідності більш частого проведення скринінгу як серед жінок, так і серед чоловіків.

Діагностичні заходи

Виявлення урогенітальної інфекції C. trachomatis у жінок можливе у зразках сечі або мазках із шийки матки чи піхви. У чоловіків діагноз підтверджується при дослідженні мазка з уретри і зразків сечі. Для виявлення ректальної інфекції C. trachomatis серед осіб, які практикують анальний секс, необхідне дослідження мазків, отриманих із прямої кишки. Для діагностики інфекції C. trachomatis використовуються методи: культуральний, прямої імунофлюоресценції, імуноферментний, гібридизації нуклеїнових кислот, а також ТАНК. Матеріалом є мазки із цервікального каналу в жінок і з уретри – в чоловіків. Для діагностики хламідійної інфекції у сечі найефективнішим є ТАНК (схвалений FDA), у той же час для дослідження вагінальних мазків були схвалені інші методи. Більшість із цих методик (наприклад, ТАНК і метод гібридизації нуклеїнових кислот) не були схвалені для дослідження ректальних мазків. У разі виявлення у пацієнтів хламідіозу необхідне їх подальше обстеження на інші ІПСШ.

Лікування

Лікування інфікованих пацієнтів запобігає передачі C. trachomatis статевим партнерам, вагітних жінок – немовлятам у пологах, статевих партнерів – реінфекції C. trachomatis у пацієнтів, які пройшли курс терапії, а також іншим партнерам.

Коінфекція C. trachomatis часто спостерігається серед осіб із гонореєю, тому серед них доцільно провести емпіричну терапію хламідіозу. Для виліковування від інфекції C. trachomatis і зменшення симптомів хламідіозу рекомендуються такі схеми лікування: азитроміцин 1 г перорально однократно або доксициклін 100 мг перорально двічі на день протягом 7 днів, або еритроміцин 500 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів, або еритроміцин етилсукцинат 800 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів, або офлоксацин 300 мг перорально двічі на день протягом 7 днів, або левофлоксацин 500 мг перорально одноразово протягом 7 днів.

Останній метааналіз 12 рандомізованих клінічних досліджень, присвячений порівнянню терапії генітального хламідіозу за допомогою азитроміцину або доксицикліну, показав, що відсоток елімінації збудника цими препаратами був практично еквівалентним (97 і 98% відповідно). Ці дослідження проводилися у популяціях осіб, які перебували під постійним спостереженням. Пацієнти дотримувалися схеми терапії протягом необхідного 7-денного періоду лікування з виявленням елімінації збудника за допомогою імуноферментного тесту або більш чутливого – ТАНК. Азитроміцин насамперед показаний пацієнтам у разі сумнівів щодо дотримання ними 7-денної схеми лікування.

У групах осіб, не стійких у відвідуванні лікаря взагалі або з непередбачуваною періодичністю явки для повторного огляду, або недотримання ними призначеної схеми лікування, азитроміцин є економічно доцільною терапією, оскільки дає змогу цілеспрямованого втручання за допомогою однієї дози. Проте терапія доксицикліном має менші вартість і ризик розвитку побічних ефектів. Еритроміцин може бути менш ефективним, ніж азитроміцин і доксициклін, переважно через часті побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту і зменшення прихильності пацієнтів до лікування. Офлоксацин і левофлоксацин є ефективними альтернативними препаратами, проте більш дорогими, до того ж вони не мають переваг у дозуванні. Ефективність інших фторхінолонів проти хламідійної інфекції є менш надійною або має обмежену доказову базу.

Для підвищення прихильності пацієнтів до рекомендованої схеми лікування прийом препаратів, зокрема першої дози, необхідно проводити в медичній установі – під наглядом медичного працівника. Пацієнти, які отримують терапію, для запобігання передачі інфекції партнерам повинні утримуватися від статевих стосунків протягом 7 днів від початку терапії однією дозою і протягом 7 днів після закінчення 7-денного застосування препаратів. Пацієнтів також необхідно застерегти, що для мінімізації ризику реінфекції слід утримуватися від статевих стосунків з усіма статевими партнерами до закінчення їх лікування.

Спостереження

Емпіричне лікування (із повторним лабораторним обстеженням через 3-4 тижні після закінчення терапії) не рекомендується, за винятком вагітних жінок, хворих, дотримання якими призначеної схеми лікування залишається під питанням, а також у пацієнтів із підозрою на реінфекцію. Крім того, достовірність діагностичних тестів на виявлення хламідій у період <3 тижнів після закінчення терапії (за визначенням пацієнтів, які відповіли на терапію) остаточно не доведена. У пацієнтів можуть спостерігатися хибно негативні результати внаслідок персистенції обмеженої кількості мікробних тіл. Крім того, обстеження ТАНК, проведене в термін <3 тижнів після закінчення терапії у осіб, які успішно лікувалися, може давати хибно позитивні результати за рахунок наявності мертвих тіл мікроорганізмів.

Значна поширеність інфекції C. trachomatis виявляється серед жінок, які отримували лікування від хламідіозу в попередні кілька місяців. Більшість рецидивів хламідіозу пов’язана із повторним зараженням від інфікованих і непролікованих партнерів або статевим контактом із новим партнером, інфікованим C. trachomatis. Наслідком повторних інфекцій є розвиток хронічних ЗЗОМТ та інших ускладнень. Саме тому нещодавно інфікованим жінкам обов’язково необхідно пройти повторне обстеження на предмет наявності C. trachomatis. Практичним лікарям слід повідомляти всіх жінок із хламідійною інфекцією про необхідність повторного обстеження через 3 місяці після закінчення курсу лікування. Спеціалісти також радять проводити повторне обстеження всіх жінок, які звертаються до лікаря протягом 3-12 місяців після закінчення лікування хламідійної інфекції (за умови супутнього лікування їх партнерів). Повторне обстеження є особливо необхідним для пацієнтів, яким проводилася емпірична терапія. Хоча на сьогодні немає достатніх доказів відносно переваг повторного обстеження після лікування чоловіків, хворих на хламідіоз, однак деякі спеціалісти вважають за необхідне проведення повторного обстеження приблизно через 3 місяці після закінчення прийому ліків.

Нагляд за статевими партнерами

Пацієнтів слід проінструктувати щодо необхідності виявлення, обстеження та лікування їх статевих партнерів. Сексуальні партнери повинні бути виявлені, обстежені й проліковані, якщо вони мали статевий контакт із пацієнтом протягом 60 днів (і навіть більше) від початку симптомів у пацієнта або виявлення у нього хламідійної інфекції.

У разі небажання партнерів звертатися до лікаря для обстеження й лікування або безуспішних спроб викликати їх для проходження терапії слід розглянути можливість передачі їм антибактеріальних препаратів шляхом видачі рецепта або безпосередньо через самого хворого. На сьогодні лише кілька досліджень демонструють тенденцію до зниження рівнів затяжного або рецидивуючого хламідіозу внаслідок використання такого підходу порівняно зі стандартним викликом партнерів до медичної установи. Чоловіки повинні інформувати своїх партнерів-жінок про наявність у них інфекції і бути забезпеченими друкованими матеріалами про важливість виявлення і лікування хламідіозу, особливо симптомних форм, з огляду на можливий розвиток різних ЗЗОМТ. Терапія завдяки доставці ліків через пацієнта є неприйнятною для чоловіків, що мають секс із чоловіками (ЧМСЧ), тому що ці пацієнти, як правило, мають поєднану інфекційну патологію, особливо недіагностовану ВІЛ-інфекцію.

Пацієнти мають бути проінструктовані про необхідність утримання від статевих стосунків до закінчення курсу лікування: протягом 7 днів при одноразовому прийомі препарату або до кінця 7-го дня від початку 7-денного курсу лікування.

Особливі випадки

Вагітність

Доксициклін, офлоксацин і левофлоксацин протипоказані вагітним жінкам. За даними досліджень і клінічного досвіду, безпечним і ефективним для цієї категорії пацієнтів є азитроміцин. Повторне обстеження (бажано ТАНК) для гарантії терапевтичного ефекту через 3 тижні після закінчення терапії за нижченаведеними схемами рекомендуються для всіх вагітних жінок. Такий підхід є доцільним з огляду на можливість ускладнень у матері й плоду в разі персистенції інфекції. Побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, які часто бувають при терапії еритроміцином, можна нівелювати застосуванням альтернативного режиму дозування, що підвищує прихильність пацієнтів до лікування.

Рекомендовані схеми лікування: азитроміцин 1 г перорально однократно або амоксицилін 500 мг перорально тричі на день протягом 7 днів, або еритроміцин 500 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів, або еритроміцин 250 мг перорально 4 рази на день протягом 14 днів, або еритроміцин етилсукцинат 800 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів, або еритроміцину етилсукцинат 400 мг перорально 4 рази на день протягом 14 днів

Еритроміцину естолат протипоказаний вагітним жінкам через гепатотоксичність. У разі наявності побічних явищ з боку шлунково-кишкового тракту необхідно розглянути схему лікування еритроміцином у меншій дозі протягом 2 тижнів.

ВІЛ-інфекція

Пацієнти із хламідіозом і супутньою ВІЛ-інфекцією повинні отримувати таку ж терапію, як і пацієнти, не інфіковані ВІЛ.

Гонококова інфекція

Гонококова інфекція у підлітків і дорослих

За оцінкою експертів, у США кількість нових випадків інфекції N. gonorrhoeae становить 600 тис. випадків щороку. Гонорея є другою за поширеністю бактеріальною ІПСШ. Перебіг інфекції N. gonorrhoeae у чоловіків характеризується швидкою появою симптомів, які стимулюють до звернення по допомогу і запобігання виникненню тяжких ускладнень. Проте лікування може бути не настільки швидким, щоб запобігти передачі інфекції іншим. Серед жінок ця важка інфекція, як правило, не викликає бурхливої симптоматики до появи ускладнень у вигляді різних ЗЗОМТ. Як симптомний, так і безсимптомний перебіг ЗЗОМТ часто призводить до рубцювання маткових труб, що веде до безпліддя або позаматкової вагітності.

Оскільки гонококова інфекція у жінок перебігає асимптомно, у США скринінг гонореї переважно проводять серед жінок із високим ризиком ІПСШ. Згідно з рекомендаціями USPSTF (U. S. Preventive Servises Task Forse) практичним лікарям необхідно перевіряти на наявність гонококової інфекції усіх сексуально активних жінок, які мають підвищений ризик, вагітних тощо. Підвищений ризик інфікування гонококовою інфекцією мають жінки віком до 25 років. До інших факторів ризику відносять: попереднє інфікування гонококовою або іншою ІПСШ, наявність нового або кількох статевих партнерів, непостійність у використанні презервативів, проституція або вживання наркотиків. Розповсюдженість гонореї широко варіює залежно від належності до суспільного прошарку або певної категорії хворих. USPSTF не рекомендує проводити скринінгові обстеження серед жінок і чоловіків, які мають низький ризик інфікування.

Діагностика

Для чоловіків, які мають симптоми, притаманні гонореї, метод діагностики шляхом забарвлення мазків з уретри за Грамом із виявленням поліморфноядерних лейкоцитів із ВГНД може допомагати у діагностиці інфекції N. gonorrhoeae внаслідок його високої специфічності (>99%) й чутливості (>95%). Проте отримання негативного результату при забарвленні уретральних мазків за Грамом не є підставою для виключення гонореї у чоловіків без симптомів цього захворювання. До того ж використання цього методу для дослідження мазків із цервікального каналу, задньої стінки глотки та прямої кишки є недостатнім через низьку чутливість і тому не рекомендується. Зважаючи на значну користь від виявлення збудника для конкретного хворого, а також обстеження партнера, рекомендується використовувати більш точні й доступні на сьогодні методи діагностики N. gonorrhoeae.

Встановлення специфічного діагнозу гонореї проводиться під час забору мазків із цервікального каналу й піхви у жінок, мазків із уретри у чоловіків, а також при дослідженні сечі. Для діагностики сечостатевої інфекції N. gonorrhoeae використовуються методи: культуральний, гібридизації нуклеїнових кислот і ТАНК. Для дослідження за допомогою культурального методу або методу гібридизації нуклеїнових кислот необхідний забір матеріалу шляхом отримання мазків із цервікального каналу в жінок і уретри у чоловіків. Для дослідження цервікальних, вагінальних мазків у жінок і уретральних мазків у чоловіків, а також зразків сечі для осіб обох статей FDA схвалила ТАНК. Проте під час використання тест-систем необхідно зважати на призначення кожної з них, оскільки залежно від виробника вони можуть мати різні показання для використання, схвалені FDA. У цілому найкращим методом для виявлення інфекції N. gonorrhoeae негенітальної локалізації є отримання культури збудника (наприклад, із прямої кишки і глотки). Некультуральні методи не були схвалені для виявлення гонококової інфекції прямої кишки і глотки. Деякі системи для ТАНК можуть давати перехресні реакції з іншими негонококовими нейсеріями, які часто виявляються у ротовій порожнині. Деякі некомерційні лабораторії розпочали використовувати ТАНК для дослідження матеріалу з глотки і прямої кишки після узгодження умов експлуатації тесту з вимогами CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments – поправки, що покращують результати клінічних лабораторій).

Оскільки некультуральні методи не дають змоги перевірити чутливість мікроорганізмів до антимікробних препаратів, у випадках персистуючої після лікування гонококової інфекції пацієнтів необхідно досліджувати як за допомогою некультуральних методів, так і культуральних. Усі пацієнти із гонореєю повинні обстежуватися на наявність інших ІПСШ: хламідіозу, сифілісу й ВІЛ.

Лікування гонореї, поєднаної з хламідіозом

Пацієнти, інфіковані N. gonorrhoeae, як правило, мають супутню коінфекцію C. trachomatis, яку також слід ефективно лікувати. Зважаючи на те, що більшість гонококів у США є чутливими до доксицикліну й азитроміцину, стандартне призначення цих препаратів може запобігти виникненню антибіотикорезистентних N. gonorrhoeae.

ТАНК є високочутливим методом діагностики хламідіозу, тому пацієнти з негативним результатом ТАНК на виявлення хламідійної інфекції не мають потреби у призначенні лікування хламідіозу. Проте в разі недоступності ТАНК для виявлення хламідійної інфекції або невиявлення хламідій за результатами інших аналізів (не ТАНК) пацієнтам потрібно призначити лікування як від гонореї, так і від хламідіозу.

N. gonorrhoeae, резистентні до фторхінолонів

На сьогодні спостерігається значне поширення фторхінолонрезистентної інфекції N. gonorrhoeae (ФРНГ), що у багатьох популяціях хворих робить лікування такими фторхінолонами, як ципрофлоксацин, недоречним. Резистентність до ципрофлоксацину, як правило, свідчить про перехресну резистентність до інших фторхінолонів. Така ситуація спостерігається скрізь: у Європі, на близькому Сході, в Азії і Тихоокеанському регіоні. Останнім часом кількість ФРНГ значно зросла і в США. CDC (Центр з контролю за захворюваністю і профілактикою США) не радить використовувати фторхінолони, наприклад, у Каліфорнії і на Гаваях, тому що в цих регіонах спостерігається висока розповсюдженість ФРНГ. Поширеність ФРНГ зростає і в інших районах США, що зумовило внесення змін до рекомендацій відносно схем лікування у певних штатах і на певних територіях. Сайт CDC в мережі Інтернет (http://www.cdc.gov/std/gisp/), а також державні медичні установи розміщують останню інформацію про розповсюдження резистентних штамів. Згідно з даними, отриманими в дослідженні Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP), який проводився під егідою CDC, 6,8% штамів були резистентними до ципрофлоксацину (мінімальна інгібіторна концентрація (МІК) <1,0 мг/мл). За винятком ізолятів із Каліфорнії та Гаваїв, 3,6% ізолятів були ФРНГ, які більш поширені серед ЧМСЧ порів