Проблемні питання інфекційних хвороб в Україні

Після найінтенсивніших досліджень і революційних відкриттів минулого століття інфекційні захворювання залишаються актуальною проблемою у всіх без винятку країнах світу в ХХІ сторіччі. Інфекційні хвороби, у тому числі й нові, становлять загрозу розвитку людства, оскільки є причиною третини загальної щорічної кількості смертей у світі.

тематический номер: ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА

За даними Всесвітнього банку, 50% випадків смерті дітей віком до 5 років у світі спричинені інфекційними захворюваннями (патології органів дихання, гострі кишкові інфекції, кір, малярія, СНІД) та 80% захворювань дітей віком до 5 років – інфекційні. За даними ВООЗ (WHO, 2004), смертність хворих унаслідок інфекційних хвороб займає друге місце у світі (рис.); окрім цього, більше мільйона летальних випадків зумовлено вже перенесеними інфекційними захворюваннями.

Поширюючись із різною інтенсивністю в різних частинах світу, інфекційні хвороби, як індикатор, висвітлюють ряд соціальних і економічних проблем багатьох країн, посилюють соціальну нерівність, спричиняють розповсюдження стигми й дискримінації, посилюють напруженість відносин між економічно розвинутими країнами та країнами, що розвиваються.

Принципово новими тенденціями в еволюції наших уявлень про інфекційні захворювання є розширення меж інфекційної патології насамперед за рахунок відкриття нових збудників і встановлення їх ролі в розвитку захворювань, що раніше вважалися неінфекційними, значення інфекцій у хронічній патології людини. Список цих захворювань уже досить великий і постійно збільшується (табл. 1). В Україні щороку на інфекційні хвороби хворіють від 616 991 до 1020947 осіб (без урахування грипу та ГРВІ). Захворюваність населення на інфекційні хвороби в останні роки знизилася у 1,5 разу, проте ще залишається на високому рівні, що в більшості інфекційних захворювань перевищує такий у провідних країнах Європи в десятки, а при деяких захворюваннях – у сотні разів (табл. 2).

При загальному зниженні рівня захворюваності на інфекційні хвороби в Україні за роки спостереження в регіонах відзначали значні спалахи таких інфекцій, як дифтерія, холера, черевний тиф, шигельоз, сальмонельоз, вірусний гепатит А, кір.

Несприятлива ситуація в Україні і щодо інфекцій, рівень захворюваності якими контролюється специфічною вакцинацією, насамперед краснухи та кору. Щороку на краснуху в Україні хворіє від 20 201 до 162 907 осіб залежно від року спостереження. Незважаючи на високий рівень захворюваності на краснуху, за останні 10 років у країні було зареєстровано лише 1 випадок цієї вродженої патології. Поряд із цим у нашій державі намітилася тенденція до збільшення кількості дітей із вродженими вадами. У структурі причин дитячої смертності останні стабільно займають друге місце (близько 28%). Частка вроджених аномалій серця та судин у структурі смертності дітей унаслідок вроджених вад в Україні становить 43,6%, аномалій нервової системи – 8,9%. За даними досліджень останніх років, проведених у Росії, де епідемічна ситуація щодо краснухи схожа на ситуацію в Україні, вроджену краснуху виявляють у 66,66% новонароджених із вродженими вадами серця, у 75% – з вадами розвитку нервової системи, у 57,14% – з множинними вадами розвитку. Значна частота смертності в постнеонатальний період дітей із вродженою краснухою не через вади розвитку, а внаслідок інтеркурентних захворювань, які у них мають надзвичайно тяжкий перебіг. Відсутність реєстрації випадків вродженої краснухи в Україні може свідчити тільки про незнання і неуважне ставлення до цього захворювання акушерів-гінекологів, неонатологів, педіатрів та лікарів інших спеціальностей і зумовлює його поширення серед населення країни.

У 2005-2006 роках в Україні відзначався спалах захворюваності на кір, під час якого зареєстровано майже 42 тис. випадків захворювання. Це становило 86% усіх випадків кору в Європі. Під час цього спалаху 4 особи померли.

Менінгококова інфекція є важливою проблемою галузі охорони здоров'я. Це пов'язано з високим рівнем захворюваності та летальності. Щороку у світі реєструють близько 500 тис. випадків менінгококової інфекції, з яких майже 50 тис. закінчуються летально. Хоча рівень захворюваності на цю інфекцію відносно невисокий, летальність при ній становить майже 10%. В осіб, які перенесли менінгококову інфекцію, можуть виникати такі тяжкі ускладнення, як глухота, епісиндром, показання для ампутації кінцівок, затримка фізичного й розумового розвитку. Кожного року в Україні від менінгококової інфекції помирає близько 40 дорослих та 100 дітей. У 2005 році летальність при менінгококовій інфекції в Україні становила 12,5%.

Загрозливою є ситуація щодо ВІЛ-інфекції. За 10 років рівень хворих на СНІД зріс у 111,3 разу, число ВІЛ-інфікованих – у 6,3. За 10 років кількість ВІЛ-інфікованих дітей збільшилася у 22,6 разу, а хворих на СНІД – у 17,4. За прогнозом експертів ВООЗ і ООН, в Україні у 2010 році кількість ВІЛ-інфікованих може становити 1,4 млн. Смертність унаслідок епідемії СНІДу може досягти 12-13 тис. осіб на рік (доповідь про розвиток глобальної епідемії ВІЛ/СНІДу, червень 2000 р., ЮНЕЙДС).

Кожного року в Україні також реєструють випадки захворювань на такі небезпечні інфекції, як туляремія, сибірка, бруцельоз, правець, лептоспіроз, сказ, малярія, бореліоз тощо.

Поширеність вірусних гепатитів у світі величезна. За різними оцінками, на земній кулі налічується лише 300-400 млн носіїв вірусу гепатиту В; від захворювань, пов'язаних з ним, щорічно гинуть 2 млн людей. У США щороку вперше інфікуються гепатитом С до 28 тис. осіб, у Росії – до 30 тис..

Поширеність вірусного гепатиту А серед дітей превалює порівняно з іншими гепатитами. Проте вікова структура хворих на вірусний гепатит А в економічно розвинутих країнах в останні десятиріччя істотно змінюється. Якщо в кінці 1960 року діти становили приблизно 50-80% хворих, то у 1980-1990 роки їх частка складала близько 20%. В Україні вірусний гепатит А можна по праву назвати дитячою інфекцією. Так, за даними офіційної статистики, у 2004 році у 96,3% хворих дітей діагностовано вірусний гепатит А, у 2,7% – В і близько 1% – С. Серед дорослого населення вірусний гепатит А зафіксовано у 43,7%, В – у 44,3%, С – у 10,1%. Загальна інфікованість вірусами гепатитів у хворих онкогематологічного профілю в Україні сьогодні сягає 75%!

Одним з найтяжчих наслідків гострих вірусних гепатитів є фульмінантні форми, що проявляються гострою печінковою недостатністю. Тільки у 2005 році від гострих вірусних гепатитів в Україні загинуло 26 хворих. Другим серйозним наслідком цієї патології є розвиток хронічних уражень печінки з подальшим переходом у цироз і гепатокарциному. Нині вважається, що у 2-10% дорослих із гострою формою вірусного гепатиту В патологія переходить у хронічну. Вірогідність хронічного ураження печінки при HBV-інфекції різко зростає у разі внутрішньоутробного інфікування, а також зараження у грудному та ранньому дитячому віці. При інфікуванні на першому році життя частота хронізації сягає 70-90%, у 2-3 роки – 40-70%, у 4-6 років – 10-40%, а після 7 років – 6-10%.

При вірусному гепатиті С хронізація захворювання відбувається у 70-90% хворих із гострою формою. Більшість авторів указують на низький спонтанний кліренс РНК HCV у дорослих (до 20%) і можливість переходу в цироз печінки у 8-24% та гепатокарциному – у 0,7-1,3% випадків.

Вартість противірусного лікування у разі хронічного вірусного гепатиту С досягає 130тис. грн і більше (Компендиум-2004. Лекарственные препараты). Сьогодні в Україні необхідно розробити та впровадити програму лікування пацієнтів із хронічними вірусними гепатитами, згідно з якою держава взяла б на себе фінансування цієї проблеми, тому що далеко не кожна сім'я має кошти на таке лікування.

За останні 5 років в Україні на 16,2% зросла смертність населення від інфекційних та паразитарних захворювань. Летальність в інфекційних стаціонарах за останні 10 років збільшилась більш ніж у 2 рази. Щорічно в Україні від інфекційних захворювань гине майже 20 тис. осіб. У 2005 році, за даними офіційної статистики, з цієї причини в Україні померло близько 13 тис. людей працездатного віку (з урахуванням смертності від туберкульозу та СНІДу). Питома вага померлих від туберкульозу склала 68,9%, ВІЛ-інфекції – 21%.

Від інфекційних захворювань в Україні кожного року гине 400 – 600 дітей. Структура причин смерті дітей унаслідок цієї патології відрізняється від такої у дорослих. У 2005 році від менінгококової інфекції померли 19,2% дітей, грипу та ГРВІ – 15,5%, СНІДу – 11,8%, ГКІ – 7,5%, туберкульозу – 0,9%. Цей факт свідчить про те, що пріоритети уваги та фінансування при інфекційних хворобах у дітей повинні дещо відрізнятися від дорослих.

На фоні високого рівня інфекційної захворюваності та смертності в Україні щорічно скорочується ліжковий фонд для надання спеціалізованої медичної допомоги. Загальна кількість ліжок (для дорослих та дітей) у 2005 році зменшилась порівняно з 1996 роком на 32,1%. Забезпеченість ліжками на 10 тис. дорослого населення у 2005 році становила 2,78 проти 3,68 у 1996 році, дітей – 16,45 проти 18,91 відповідно.

Медична допомога інфекційним хворим в Україні надається у мережі 553 інфекційних стаціонарів/відділень, що на 86 (13,5%) менше, ніж у 1996 році. За останні 10 років в Україні закрито 5 інфекційних лікарень для дорослих та 3 для дітей.

Аналіз санітарно-технічного стану інфекційних закладів засвідчив, що лише 51% із них розташовано в типових приміщеннях. Капітального ремонту потребує 19,4%, реконструкції – 10,4%, нового будівництва – 7,8% будівель. 27,5% установ не мають центральної каналізації, 38,6% – централізованої стерилізаційної, 67,0% – очисних споруд та хлораторних установок, 17,7% – дезкамер. Особливо це характерно для стаціонарів/відділень при центральних районних, районних та дільничних лікарнях. Спостерігається низький рівень боксованості (менше 50%). Матеріально-технічний стан 40% інфекційних стаціонарів незадовільний, вони не мають можливості надавати ефективну та своєчасну медичну допомогу пацієнтам. Матеріально-технічна база цих закладів потребує удосконалення: необхідне сучасне устаткування, лікувальна, діагностична апаратура, медикаментозне забезпечення. Кошти на виконання постанови Кабінету Міністрів України від 10 грудня 2003 року № 1906 «Про затвердження Державної програми будівництва сучасних інфекційних лікарень (відділень) в обласних центрах та великих містах на 2004-2010 роки», на яку покладали надію лікарі-інфекціоністи, практично не виділяються.

На сьогодні в Україні склалася загрозлива ситуація у зв'язку зі значним зниженням рівня підготовки лікарів з інфекційних хвороб. За новим навчальним планом (наказ МОЗ від 31.01.2005 р. № 52) значно зменшено кількість годин на викладання курсів інфекційних та дитячих інфекційних хвороб. Останні як самостійна навчальна дисципліна у вищих медичних навчальних закладах України ліквідовані.

За попереднім розподілом навчальних годин між курсами педіатрії та дитячих інфекційних хвороб за новим навчальним планом кількість годин на викладання останніх зменшується на 1/3. За 6 років навчання у вищому медичному навчальному закладі на вивчення дисципліни «Інфекційні хвороби у дітей» за новим навчальним планом відводиться всього 8 днів. В Україні почали ліквідовувати кафедри дитячих інфекційних хвороб; за останній рік – 3 кафедри (у Кримському, Запорізькому, Донецькому медичних університетах). Предмет «Інфекційні хвороби у дорослих» вилучено із програми 6 курсу. І це відбувається на фоні того, що рівень захворюваності населення країни на інфекційні хвороби перевищує такий у країнах Західної Європи в десятки й сотні разів.

Основним аргументом, який часто наводиться на користь скорочення програми навчання з інфекційних, дитячих інфекційних хвороб, ліквідації кафедр дитячих інфекційних хвороб, є посилання на Болонську декларацію. Але якщо уважно читати Болонську декларацію, то в ній написано: «Ми зобов'язуємося досягти цілей у рамках наших інституційних повноважень і з дотриманням повної поваги до різноманітних культур, мов, національних систем освіти й університетської автономії...» (Болонська конвенція, спільна заява європейських міністрів освіти. 18-19 червня 1999 року, м. Болонья). І ні слова про те, що треба щось ліквідувати чи скоротити. Провідні авторитетні вищі медичні навчальні заклади Європи намагаються зберегти свої традиції, врахувати у виборі спеціальностей, за якими в них іде підготовка, особливості захворюваності в їх регіоні. Як приклад, можна навести Каролінський медичний інститут (Швеція). Незважаючи на те що в інших країнах такої спеціальності немає, цей заклад готує спеціалістів із фаху подіатрія (спеціаліст із захворювань стопи), що пов'язано з високою захворюваністю на цукровий діабет у скандинавських країнах.

Всі існуючі реформи в країні, що стосуються викладання інфекційних, дитячих інфекційних хвороб, неминуче призведуть до зниження рівня підготовки лікарів усіх профілів (сімейні лікарі, педіатри, лікарі невідкладної допомоги тощо) з цих дисциплін, а в подальшому – погіршення рівня надання медичної допомоги населенню, що відобразиться на здоров'ї населення України. Також слід враховувати, що інфекційні хвороби є не тільки медичною, а й соціальною, загальнодержавною проблемою.

У зв'язку з особливою важливістю проблеми боротьба з інфекційними хворобами стала на порядку денному «Великої вісімки». На саміті в м. Окінаві (2000) лідери країн особливо акцентували увагу на необхідності об'єднання зусиль у даній сфері. У підсумковому комюніке зустрічі мовилося: «Інфекційні та паразитарні хвороби, головним чином ВІЛ/СНІД, туберкульоз і малярія, а також дитячі інфекційні хвороби та звичайні інфекції загрожують повернути назад прогрес, досягнутий за десятиріччя, і позбавити ціле покоління надії на краще майбутнє...». Відтоді жодна зустріч лідерів «вісімки» не обходиться без обговорення ціеї проблеми.

Слід зазначити, що медична громадськість світу приділяє велику увагу питанням інфекційних хвороб. Щороку проходять всесвітні та європейські конгреси інфекціоністів та дитячих інфекціоністів. У 2007 році Всесвітній конгрес дитячих інфекціоністів відбудеться у Таїланді, а Європейський – у Португалії. У місті Зальцбурзі (Австрія) кожного року проводиться підвищення кваліфікації лікарів з усієї Європи з питань інфекційних та дитячих інфекційних хвороб.

На сьогодні існує потреба у посиленні уваги керівництва нашої держави до проблеми інфекційних хвороб як у дорослих, так і в дітей, а не лише до ВІЛ-інфекції та туберкульозу (хоча ці проблеми також потребують пильної уваги), покращання викладання цих дисциплін у вищих навчальних закладах. Це продиктовано вимогою часу та особливостями структури захворюваності в Україні.

На завершення хочеться навести цитату із заключного комюніке зустрічі лідерів «Великої вісімки» (Санкт-Петербург, 2006), яка свідчить про тривогу найбільш розвинутих країн світу стосовно інфекційних хвороб: «Незважаючи на всі зусилля, міжнародне співтовариство ще не може із впевненістю заявити про те, що інфекційні хвороби не зупинять прогрес людства…».