Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – расстройство моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно, толстой кишки без структурных изменений органа. CРК характеризуется наличием болей или абдоминального дискомфорта в течение 12 не обязательно последовательных недель за последние 12 месяцев, в сочетании с двумя из следующих трех признаков: 1) купируются после акта дефекации; 2) связаны с изменением частоты стула; 3) связаны с изменением консистенции кала. Заболевание считается хроническим, длительно протекающим, иногда – пожизненным: периоды стабилизации сменяются обострениями.

МКБ-10: K58

Общая информация

Распространенность СРК среди населения развитых стран Европы составляет в среднем 15-20%, в Японии – 25%, США – 17-22%. СРК выявляется у 28% всех пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам, и у 12% всех пациентов, обращающихся к врачам общей практики (в США число таких обращений достигает ежегодно 2,4-3,5 млн). У женщин СРК встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Наибольшая распространенность заболевания отмечается среди лиц в возрасте 30-40 лет. Первое появление симптомов СРК в пожилом возрасте считается маловероятным, поэтому диагноз СРК в подобных случаях сомнителен.
Этиология
Определенную роль в развитии СРК играет наследственная предрасположенность. Доказано, что заболевание гораздо чаще встречается у однояйцевых близнецов, чем у двуяйцевых. Большое внимание уделяется роли психоэмоционального стресса. В анамнезе у таких пациентов часто отмечаются так называемые жизненные стрессовые ситуации (например, потеря близкого человека, развод и т.д.). Определенную роль играют особенности питания; гинекологические заболевания (выявлены высокие корреляции с дисменорреями); изменения микробного биоценоза кишечника.
Патогенез
К доказанным патогенетическим факторам заболевания относят различные нарушения двигательной функции кишечника: повышенную чувствительность рецепторов стенки кишки к растяжению, что способствует возникновению боли и неприятных ощущений при более низком пороге возбудимости, чем у здоровых (висцеральная гипералгезия при растяжении стенки кишки связана с перевозбуждением спинальных нейронов с последующим формированием болевых ощущений). Условием формирования повышенной висцеральной чувствительности часто является наличие так называемых сенсибилизирующих факторов (например, перенесенная кишечная инфекция, психоэмоциональный стресс, физическая травма и т.д.). Эти факторы, вызывая изменения двигательной функции кишечника, способствуют активации спинальных нейронов и приводят в дальнейшем к развитию феномена повышенной спинальной возбудимости, когда обычные по силе раздражители (например, растяжение кишечника небольшим количеством газа) вызывают усиленную реакцию, проявляющуюся болью. При этом у пациентов с СРК может быть нарушен процесс нисходящего подавления восприятия боли. Болевые ощущения могут вторично приводить к возникновению других изменений функции кишечника (например, к метеоризму).

Клиническая картина

Жалобы: боль, чувство усиленной перистальтики, урчание, вздутие живота, нарушения актов дефекации в виде запоров, поносов, неустойчивого стула. Боли в животе носят спастический, атонический или смешанный генез (спастико-атонический). Спастические боли часто локализуются в области сигмы, илеоцекальной зоны, печеночного и селезеночного изгибов толстой кишки. Интенсивность болевого синдрома может достигать выраженной колики. Пальпаторно при этом выявляются зона спастического и болезненного уплотнения и усиленная перистальтика. Атонические боли обычно не локализованы, носят тупой характер и чаще отмечаются в мегагастральной области, сопровождаются вздутием, распиранием, ощущением переполнения кишечника. При спастико-атонических болях в зоне спазма – урчание, а проксимальнее – пальпируется вздутый участок кишечника. Характерны нарушения стула в виде псевдодиареи (акты дефекации учащены и/или ускорены при нормальном или крепком стуле) и псевдозапора (чувство неполного опорожнения даже при нормальной форме стула, непродуктивные позывы на дефекацию).
Болезнь начинается в молодом возрасте. Характерны относительная стабильность клинических симптомом, их стереотипность и связь с нервно-психическими факторами; часто присутствуют тревожно-ипохондрические и депрессивные реакции; наличие «внекишечных» симптомов (головные боли, кардиалгии, вазоспастические реакции, частое мочеиспускание); отсутствие субъективных проявлений болезни в ночное время; несоответствие множества жалоб и данных объективного обследования.

Диагностика

Физикальные методы обследования
• опрос – анамнестически указание на перенесенную психотравму, нервное перенапряжение, обилие жалоб, не соответствующих тяжести состояния пациента;
• осмотр – эмоциональная лабильность.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• общий анализ крови и мочи – без отклонений от нормы;
• сахар крови – в пределах нормы;
• печеночные пробы: АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТ – в пределах нормальных значений;
• анализ кала на дисбактериоз – могут наблюдаться умеренные дисбиотические сдвиги;
• анализ кала на яйца и членики гельминтов – отрицательный;
• копрограмма – отсутствие стеатореи, полифекалии;
• анализ кала на скрытую кровь – отсутствие скрытой крови в каловых массах.
При наличии показаний:
• гормоны щитовидной железы в крови (Т₃, Т₄) – для исключения патологии щитовидной железы);
• тест на лактазную и дисахаридную недостаточность (назначение на 2 недели элиминационной диеты, не содержащей молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка);
• анализ кала на эластазу-1.
Инструментальные и другие виды диагностики
Обязательные:
• УЗИ органов пищеварения и малого таза – для исключения желчнокаменной болезни, наличия кист и кальцинатов в ПЖ, объемных образований в брюшной полости и забрюшинного пространства;
• ректороманоскопия – для исключения органических заболеваний дистальных отделов толстой кишки;
• колоноскопия (при необходимости – биопсия слизистой кишечника) – для исключения органических заболеваний толстой кишки.
При наличии показаний:
• рентгенография кишечника (ирригоскопия) – для исключения органических изменений толстой кишки;
• КТ и МРТ – для исключения органических заболеваний.
Консультации специалистов
Обязательные:
• невропатолога – для назначения этиопатогенетической терапии;
• психотерапевта – для назначения этиопатогенетической терапии;
• гинеколога – для исключения гинекологической патологии;
• уролога – для исключения патологии мочевыделительной системы;
• иглорефлексотерапевта – для назначения этиопатогенетической терапии;
• физиотерапевта – для назначения этиопатогенетической терапии.
При наличии показаний:
• психиатра
Дифференциальная диагностика
СРК дифференцируют прежде всего с хроническими воспалительными заболеваниями (НЯК, БК), инфекционными и паразитарными поражениями кишечника (лямблиоз), а также с опухолью кишечника, дивертикулезом кишечника с явлениями дивертикулита, ишемическим колитом, хроническим панкреатитом, эндокринными заболеваниями (гипер- и гипотиреоз), карциноидным синдромом, иммунодефицитными состояниями. Диагноз СРК устанавливается методом исключения клинических и лабораторно-инструментальных признаков вышеперечисленных заболеваний, сопровождающихся сходной с СРК симптоматикой.

Лечение

Принципы лечения пациентов с СРК предполагает проведение общих мероприятий, назначение ЛС, а также, при необходимости, применение различных методов психотерапии. Общие мероприятия включают обучение пациентов, то есть объяснение им причин и механизмов имеющихся у них кишечных расстройств. Большое значение имеет так называемое «снятие напряжения», которое достигается путем демонстрации пациенту результатов исследований, свидетельствующих об отсутствии тяжелой органической патологии. Полезной может оказаться также рекомендация ведения дневника, в котором пациенты фиксируют изменения своего самочувствия.
Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая): варианты схем лечения, схемы1-2, 3.
Физиотерапевтические методы лечения
• рефлексотерапия;
• электро- и лазеропунктура биологически активных точек на коже;
• электролечение – диадинамические токи, амплипульс;
• бальнеотерапия – теплые ванны, восходящий и циркулярный душ, контрастный душ.
Диета
В основе диеты лежит синдромологический принцип (преобладание запоров, поносов, болевого синдрома, метеоризма). В диете должно содержаться повышенное количество белка, исключены тугоплавкие жиры; ограничены газированные напитки, цитрусовые, шоколад, овощи, богатые эфирными маслами (редька, редис, лук, чеснок).
• При преобладании запоров следует ограничить свежий белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы, избыточное количество каш; показаны продукты, содержащие клетчатку, овощные блюда, фрукты (печеные и сушеные яблоки, курага, урюк, чернослив). Рекомендуются минеральные воды «Ессентуки № 17», «Баталинская», «Славяновская», «Смирновская» комнатной температуры по 1 стакану 3 раза в день за 30-40 минут до еды большими глотками и в быстром темпе.
• При преобладании диареи включают в рацион танинсодержащие продукты (черника, голубика, крепкий чай, какао), подсушенный «вчерашний» хлеб, минеральные воды «Ессентуки № 4», «Миргородская», «Березовская» в теплом виде (45-55° С) по 1 стакану 3 раза в день за 30-40 минут до еды маленькими глотками и в медленном темпе.
• При алгической форме в сочетании с метеоризмом из рациона исключают капусту, бобовые, черный свежий хлеб.
Критерии эффективности лечения
• прекращение симптомов болезни или уменьшение их интенсивности;
• купирование болевого и диспепсического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия);
• улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).
Продолжительность лечения
Стационарное лечение – до 14 дней с последующим продолжением лечения в амбулаторных условиях. Амбулаторное – повторные курсы лечения по требованию, длительно; больные подлежат ежегодному осмотру и обследованию в амбулаторно-поликлинических условиях.