Синдром раздраженного кишечника: современные аспекты диагностики и лечения

Функциональные заболевания кишечника, в частности синдром раздраженного кишечника (СРК), с одной стороны, являются патологией, которую большинство врачей общей практики считают несерьезной, а с другой – существенно нарушают качество жизни больного. Сам термин «раздраженный кишечник» появился в литературе в 30-х годах прошлого века, но в нашей стране его начали использовать лишь в последнее время.

О том, в каких случаях может быть установлен диагноз «синдром раздраженного кишечника», об основных принципах лечения данной патологии рассказала заведующая кафедрой гастроэнтерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Т.Д. Звягинцева. Ее доклад прозвучал в рамках крупнейшего мероприятия года в Украине – IV медико-фармацевтического конгресса «Ліки та життя», который проходил 6-9 февраля в Украинском доме.

К функциональным заболеваниям кишечника относят такие виды патологии, как синдром раздраженного кишечника, метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею и неспецифические функциональные заболевания кишечника. СРК – функциональное заболевание, при котором абдоминальная боль или дискомфорт связаны с дефекацией или изменением привычного ритма деятельности кишечника.

Около 15-20% населения земного шара страдает СРК. В США более 20 млн взрослых жителей имеют симптомы этого заболевания. В общей структуре гастроэнтерологической патологии в этой стране СРК занимает первое место и составляет 28% всех случаев обращения к гастроэнтерологам. Около 12% пациентов, обращающихся за помощью к врачу общей практики, предъявляют жалобы, характерные для СРК. При этом у женщин СРК развивается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Статистических данных о распространенности этого функционального заболевания кишечника в Украине на сегодня нет, однако высокая заболеваемость не вызывает сомнений. К сожалению, многие пациенты со столь «деликатной» проблемой предпочитают не обращаться к врачам, лечатся самостоятельно и очень часто – неправильно.

Наиболее часто СРК диагностируют у лиц молодого, трудоспособного возраста: у 13,5% лиц в возрасте 15-34 лет, у 13% – 35-44 лет и у 9% – 45 лет и старше.

Основными причинами развития СРК являются генетическая предрасположенность, психоэмоциональный стресс и перенесенные кишечные инфекции. В схеме патогенеза этого заболевания следует выделить повышенную чувствительность рецепторов стенки толстой кишки к растяжению; перевозбуждение спинальных нейронов с последующим развитием висцеральной гипералгезии; нарушение содержания кишечного содержимого; изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры, моторной функции кишечника; избыточное образование слизи. Следует помнить, что огромное значение в патогенезе СРК имеют психосоматические нарушения, реализующиеся по оси «мозг-кишечник-мозг».

Критерии диагноза

Согласно Римским критериям III (2006), диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков.

• Улучшение состояния после дефекации.
• Начало связано с изменением частоты стула.
• Начало связано с изменением формы кала.

Римские критерии II предусматривали определение варианта СРК по нескольким характеристикам: частоте дефекации, ее особенностям и форме кала. В Римских критериях III (2006) в отличие от критериев второго пересмотра рекомендуется использовать классификацию СРК, основанную только на преобладающей характеристике стула:

• СРК-C – вариант с запором (частота твердого/шероховатого стула >25% кишечного транзита и мягкого/водянистого – <25%);
• СРК-D – вариант с диареей (частота мягкого/водянистого стула >25% кишечного транзита и твердого/шероховатого <25%);
• СРК-M – смешанный вариант (частота твердого/шероховатого и мягкого/водянистого стула > 25% кишечного транзита);
• СРК-U – перемежающийся (альтернирующий) вариант (имеющиеся расстройства консистенции стула недостаточны для применения критериев первых трех вариантов СРК).

Оценивать консистенцию испражнений и определять вариант СРК помогает Бристольская шкала кала:

• Тип 1 – отдельные твердые, как орехи, комки, трудно продвигаются.
• Тип 2 – в форме колбаски, но комковатый.
• Тип 3 – в форме колбаски, но с ребристой поверхностью.
• Тип 4 – в форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий.
• Тип 5 – мягкие маленькие шарики с ровными краями.
• Тип 6 – рыхлые частицы с неровными краями; кашицеобразный кал.
• Тип 7 – водянистый кал без твердых частиц.

Первые два типа свидетельствуют в пользу запора, 6 и 7 – диареи.

Римские критерии III (2006) акцентируют внимание специалистов на основных клинических симптомах СРК: частота дефекации менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день, шероховатый/твердый или мягкий/водянистый стул, натуживание во время дефекации, императивные позывы к дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки), ощущение неполного опорожнения кишки, выделение слизи во время дефекации, чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.

Симптомами, исключающими диагноз СРК (Римские критерии III, 2006), являются немотивированное уменьшение массы тела, начало заболевания в пожилом возрасте, сохранение симптомов в ночные часы (в период сна), постоянная интенсивная боль в животе как единственный и основной симптом, прогрессирование выраженности симптомов, лихорадка, ректальные кровотечения, безболезненные поносы, стеаторея, непереносимость лактозы, фруктозы и глютена, изменение лабораторных показателей.

Как и критерии предыдущего пересмотра, Римские критерии III выделяют три основных формы СРК:

• с болью и метеоризмом;
• с диареей;
• с запором.

Особенности проявления СРК

Одно проявление СРК (боль, метеоризм, запор или диарея) отмечается у 46,8% женщин и 27% мужчин, два – у 24 и 10,7% соответственно, три – у 13,1 и 5%. Следует помнить, что диагноз СРК может быть установлен при наличии двух и более симптомов, при этом болевой синдром или дискомфорт в области живота является обязательным компонентом.

Болевой синдром при СРК имеет характерные особенности: локализуется в подвздошных областях, усиливается после приема пищи, уменьшается после дефекации или отхождения газов, у женщин усиливается во время менструаций, никогда не возникает ночью. Клиническими особенностями диареи при СРК следует считать: возникновение утром после завтрака, частота дефекации 3-4 раза в сутки, испражнение с небольшими интервалами в течение короткого промежутка времени, общая масса кала не превышает 200 г, отсутствие дефекации в ночное время. Для запора при СРК характерно отсутствие дефекации в течение 3 и более дней, чувство неполного опорожнения кишечника, чередование запоров и диареи.

Прослеживается связь кишечных нарушений с нервно-психическими факторами. Среди лиц с СРК отмечается высокая частота тревожно-ипохондрических и депрессивных расстройств. Для СРК характерно несоответствие между многообразием жалоб и данными объективного обследования, многолетнее течение и отсутствие прогрессирования заболевания.

Врачу необходимо помнить о некишечных проявлениях СРК. К ним относятся головная боль по типу мигрени, ощущение «комка» при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку, зябкость пальцев рук, клинические проявления раздраженного мочевого пузыря, расстройства настроения, боль в области прямой кишки, ощущение дрожи. В 25% случаев СРК отмечаются клинические признаки неязвенной диспепсии: изжога, кислая отрыжка, тошнота, иногда рвота, ощущение тяжести и переполнения в подложечной области, боль в верхней половине живота.

Этапы диагностики

Диагностика СРК включает несколько этапов. На I этапе устанавливается предварительный диагноз, на II выделяется доминирующий симптом и соответственно клиническая форма синдрома. Далее следует исключить симптомы тревоги и провести дифференциальную диагностику. На следующем этапе завершается скрининг органического заболевания при выполнении необходимых диагностических тестов. Заключительный этап подразумевает назначение первичного курса лечения не менее чем на 6 нед, по результатам которого вновь обращаются к оценке диагноза. При эффективности лечения может быть установлен окончательный диагноз СРК, в случае неэффективности проводится дополнительное обследование.

Диагноз функционального расстройства желудочно-кишечного тракта – это диагноз исключения. В проведении дифференциальной диагностики помогают лабораторные и инструментальные методы: общий и биохимический анализ крови, сигмо- или колоноскопия, анализ кала на скрытую кровь, копрограмма, определение эластазы в кале, амилазный, триглицеридный, дыхательные тесты (в случае предположения наличия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, лактазной или фруктазной недостаточности), исследование кала на наличие патогенной флоры и паразитов, ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологическое исследование кишечника, ФЭГДС (с глубокой биопсией при подозрении на целиакию). Пациентам с предполагаемым СРК необходимы консультации гинеколога и психотерапевта.

Прогноз заболевания благоприятный, т. к. течение СРК хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Эта патология не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции. Однако легкомысленный подход к ведению таких пациентов недопустим, т. к. при СРК существенно нарушается трудоспособность и ухудшается качество жизни больного.

Алгоритм ведения пациентов с СРК включает диетические рекомендации, психотерапию и медикаментозные методы лечения. Выбор правильной диеты является важным компонентом эффективной терапии при СРК. Употребление продуктов, содержащих растительные волокна (овощи, фрукты, крупы), обеспечивает хорошее наполнение кишечника, уменьшает спазм и помогает задерживать воду. В результате кал становится более мягким, облегчается дефекация. При метеоризме исключают продукты, способствующие газообразованию.

Лечение

Болевой синдром при СРК связан с дисфункцией нервной системы (центральной, периферической и энтеральной), которая приводит к нарушению чувствительности и моторики кишечника. Поэтому для устранения боли используются средства, влияющие на эти патогенетические механизмы. С целью нормализации болевой чувствительности применяют антидепрессанты, серотонинергические средства, антагонисты холецистокинина, ингибиторы субстанции Р, опиатные агонисты. Нормализации моторики кишечника способствуют холинолитики, спазмолитики, серотонинергические препараты, аналоги соматостатина, антагонисты холецистокинина, ингибиторы субстанции Р, α-адренолитики.

Препараты, воздействующие на гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта, можно разделить на две основные группы: релаксанты и прокинетики. К первой группе относятся холинолитики (атропинового, гастроцепинового ряда, производные скополамина), миотропные спазмолитики (прямого действия – мебеверин, папаверин и дротаверин и селективные блокаторы кальциевых каналов гладких мышц желудочно-кишечного тракта – пиноверия бромид, отилония бромид). Вторую группу составляют прокинетики: дофаминергические (метоклопрамид, домперидон) и опиоидные (тримебутин – полный агонист опиатных рецепторов желудочно-кишечного тракта).

Одним из наиболее эффективных миотропных спазмолитиков прямого действия является Дуспаталин (мебеверин). Дуспаталин оказывает избирательное спазмолитическое действие на миоциты желудочно-кишечного тракта и билиарных путей. Препарат обладает двойным механизмом действия: устраняет спазм и не вызывает гипотонии кишечника. Мебеверин не влияет на холинергическую систему и поэтому не вызывает таких побочных реакций, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержка мочи, запор и слабость. При применении мебеверина отсутствуют системные эффекты – вся вводимая доза полностью метаболизируется при прохождении через стенку кишечника и печень до неактивных метаболитов, и мебеверин не обнаруживается в плазме крови. Он также не проникает через гематоэнцефалический барьер и не оказывает центрального действия. Дуспаталин действует в течение 16 ч на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, включая ободочную кишку. Мебеверин можно назначать при глаукоме и гиперплазии предстательной железы.

Собственные исследования

В клинике Харьковской медицинской академии последипломного образования мы изучали эффективность препарата Дуспаталин у больных с СРК. В исследование включили 68 пациентов (23 мужчины и 45 женщин в возрасте от 20 до 56 лет) с СРК и болью. Длительность заболевания составляла 1-18 лет. У всех больных диагноз СРК был верифицирован. Дуспаталин назначали в дозе 200 мг 1-2 раза в день, курс лечения – 14-21 день.

До лечения болевой синдром отмечался у 92% обследованных пациентов. На 4-й день терапии интенсивность боли уменьшилась у 48% больных, на 12-й – у 52%, на 21-й – у 90%. Результаты проведенного исследования позволили сделать вывод, что использование Дуспаталина в комплексной терапии пациентов с СРК (с болевым синдромом) способствовало устранению боли в более короткие сроки, улучшению клинической картины заболевания и качества жизни больных.

Подготовила Наталья Мищенко