Синдром раздраженного кишечника

Т. Д. Звягинцева, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии; И. И. Шаргород, к. м. н., доцент; Харьковская медицинская академия последипломного образования

Синдром раздраженного кишечника (СРК) в соответствии с рекомендациями Международного совещания экспертов (Римские критерии I, 1988; Римские критерии II, 1999) и Международной классификацией болезней 10-го пересмотра определяется как комплекс функциональных расстройств дистальных отделов кишечника продолжительностью свыше трех месяцев, основными симптомами которого являются боли в животе, проходящие после дефекации, сопровождающиеся метеоризмом, чувством неполного опорожнения кишечника, изменением частоты и консистенции стула: запорами, диареями или их чередованием.

Распространенность СРК составляет 15-20% при соотношении женщин и мужчин от 1:1 до 2:1. Средний возраст пациентов — 24-41 год. Появление симптомов, характерных для СРК, впервые у больных старше 60 лет диктует необходимость исключить органические заболевания — колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и другие.

Большинство исследователей рассматривают СРК как психосоматическое заболевание. Только у 16% больных отмечен адекватный тип реагирования на болезнь, у остальных наблюдаются патологические типы: ипохондрический, тревожно-ипохондрический, депрессивно-ипохондрический, тревожно-депрессивный, депрессивный, истероидный. При СРК отмечается диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника. К формированию висцеральной гиперчувствительности приводят сенсибилизирующие факторы, такие как кишечная инфекция (перенесенная дизентерия), психосоциальный стресс, физическая травма. При этом повышается порог чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки, отвечающих за восприятие боли и двигательную функцию кишечника. Психосоциальные исследования показали, что СРК является не результатом нарушения кишечной моторики, а отражает расстройство регуляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой.

Предложена следующая модель СРК. При наличии генетической предрасположенности и воздействии сенсибилизирующего фактора у личности, развивающейся в определенной среде, складывается психологический тип, у которого при низком уровне резистентности к стрессовым воздействиям происходит сбой в регуляции функций желудочно-кишечного тракта, нарушаются висцеральная чувствительность, моторика кишечника, энтероцеребральные связи, формируется симптомокомплекс раздраженного кишечника.

В соответствии с Римскими критериями выделяют три варианта СРК в зависимости от доминирующего симптома заболевания. Первый характеризуется преобладанием болей в животе и метеоризмом; второй — диареи; третий — запоров.

СРК с преобладанием болей в животе и метеоризмом

Абдоминальная боль является ведущим симптомом СРК. Локализация болей самая разнообразная — «болит весь живот», но чаще в левой подвздошной области, внизу живота, отмечается иррадиация в спину, крестец, задний проход, грудную клетку. Боль носит непрерывно рецидивирующий характер, периоды обострения чаще связаны с нарушением диеты, стрессовыми факторами, переутомлением. Боли сопровождаются метеоризмом, усилением перистальтики кишечника, диареей или урежением стула. Наряду с изменениями частоты стула, у больных с СРК наблюдается изменение формы и консистенции кала. Боли стихают после дефекации и отхождения газов и не беспокоят по ночам.

СРК с преобладанием диареи

Характерно наличие диареи в первую половину дня и ее отсутствие по ночам. Стул жидкий 2-4 раза в день, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи. Императивные позывы на дефекацию бывают редко.

СРК с преобладанием запоров

Отсутствие дефекации в течение трех суток и более. Каловые массы при запоре содержат большое количество слизи, причем при выраженном спазме толстой кишки кал сухой («овечий»), но с большим количеством слизи.

У 50% больных с СРК отмечены неврологические и вегетативные нарушения — головная боль, боль в поясничной области, мигрень, ощущения кома в горле, кардиалгия, похолодание конечностей, сонливость, бессонница, частое мочеиспускание, дисменорея, импотенция, утомляемость. У 85-90% больных с СРК наблюдаются симптомы сочетанной патологии ЖКТ: чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту, которые обусловлены сочетанной патологией — билиарной диспепсией, дискинезией пищевода. У 15-30% больных с СРК имеют место депрессия, тревожный синдром, фобия, истерия, ипохондрия, синдром соматизации и другие нарушения.

Диагноз синдрома раздраженного кишечника ставится методом исключения. На возможные органические заболевания указывают следующие симптомы: снижение массы тела, лихорадка, кишечное кровотечение, начало заболевания в пожилом возрасте, наличие у родственников рака толстой кишки, анемия, лейкоцитоз, лейкопения, повышение СОЭ, изменения биохимических показателей крови.

Согласно Римским критериям обследование больных должно включать клиническое и биохимическое исследования крови, общий и бактериологический (на наличие сальмонелл, иерсиний, клостридий и др.) анализ кала, УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопию и колоноскопию.

В зависимости от ведущего клинического симптома (боль, метеоризм, диарея, запор), его тяжести, а также от характера поведения пациента и его психического состояния выбирается тот или иной метод лечения.

Лечение больных с СРК состоит из двух этапов: первичного курса (не менее 6-8 недель) и последующей базовой терапии (1-3 месяца).

Большинство больных с СРК относятся к ипохондрикам, состояние которых отягощено канцерофобией. Для таких больных основным элементом этапного лечения является решение задачи психосоциальной адаптации. Врач акцентирует внимание пациентов на нормальных показателях исследований и убеждает в отсутствии у них тяжелого органического заболевания. Необходимо правильно оценить психическое состояние больных с СРК, консультировать их совместно с психиатрами, невропатологами при определении диагноза и подборе адекватной психотропной терапии. Если в психологическом статусе больного преобладают тревога и связанные с ней вегетативные расстройства, показаны транквилизаторы — Элениум, Седуксен, Рудотель, Грандаксин, Феназепам. Больным с ипохондрической фиксацией на своих болезненных ощущениях целесообразно назначение «малых» нейролептиков — Сонапакса, Френолона. При депрессивных тенденциях эффективны антидепрессанты.

При диетотерапии назначается стол № 4 с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Из диеты полностью исключают молоко, кофеин, алкоголь, перец, копчености, уксус, сорбитол, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование. Больным с преобладающими запорами рекомендуется употреблять растительное масло не менее 2 столовых ложек в день. Разрешаются курага, холодная вода с медом натощак, ксилит, сорбит, продукты с ламинарией, пшеничные отруби, нежирный творог, неострый сыр, овощные супы. Применение продуктов, богатых клетчаткой (ржаной хлеб, свекла, морковь, капуста, баклажаны, репа, тыква, кабачки), в сочетании с луком, растительным маслом дает значительный послабляющий эффект. Отруби назначают до 30 г в сутки. Диета, богатая клетчаткой, снижает спастическое состояние участков толстой кишки, увеличивает объем фекальных масс, удерживает воду, положительно влияет на микрофлору толстой кишки, снижает внутрикишечное давление, что способствует ускоренному транзиту фекальных масс по толстой кишке.

Лечение больных с СРК с преобладанием болей и метеоризмом

К патогенетическим механизмам СРК относят стресс, хронические психические перегрузки, способствующие дисбалансу нейромедиаторов (энкефалинов, серотонина, холецистокинина, нейротензина, соматостатина, брадикинина и др.) и приводящие к изменению функций кишечника: моторной с расстройствами сократительной и пропульсивной активности, секреторной и сенсорной. При этом повышается порог чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки, определяющих восприятие боли и двигательную функцию кишечника. Это означает, что рационально использовать лекарственные препараты спазмолитического действия (папаверин, Но-Шпа). Желательно назначать миотропные спазмолитики, селективные блокаторы кальциевых каналов — пинаверий бромид (Дицетел). Дицетел надежно купирует болевой синдром и восстанавливает нарушенную моторно-эвакуаторную функцию. При обострении препарат назначают по 100 мг (2 таблетки) 3 раза в день во время еды в течение 7 дней (до стихания сильных болей), затем по 50 мг 3 раза в день. Спазмомен (отилоний бромид) назначают по 40 мг 3 раза в день. Мебеверин (Дуспаталин) вызывает выраженный антиспастический, прокинетический эффекты и при этом не вызывает атонии кишечника, назначается по 135 мг 3 раза в день в таблетках или по 200 мг 2 раза в день в капсулах пролонгированного действия. Блокаторы кальциевых каналов обладают рядом преимуществ: действуют селективно на кишечник, избирательно блокируют кальциевые каналы гладкой мускулатуры кишечника, препятствуют избыточному поступлению кальция внутрь клетки, а также лишены побочных эффектов (вазодилатирующего и антиаритмического), характерных для антихолинергических препаратов.

Поскольку в патогенезе этого вида СРК участвует не только расстройство двигательной функции кишечника, но и усиление газо- и слизеобразования, целесообразно назначать комбинированный препарат — Метеоспазмил, в состав которого входит альверин, являющийся миотропным спазмолитиком, отличающимся тем, что уменьшает чувствительность механорецепторов кишечной стенки, купирует спастические эффекты и проведение болевых сигналов в кору головного мозга. Второй компонент препарата — симетикон — уменьшает газообразование и поверхностное натяжение слизи, приводит к освобождению газа от слизистой оболочки и ускоряет его всасывание. Метеоспазмил назначают по 1-2 капсулы 2 раза в день в течение 7-14 дней.

К новым лекарственным препаратам следует отнести агонисты k-опиоидных рецепторов, антагонисты 5-гидрокситриптамина-4 (5НТ4), адренергические вещества (k₂-препараты), антагонисты субстанции Р.

При купировании интенсивной абдоминальной боли требуется особая тактика. Исключают симптомы «острого живота» по результатам осмотра, исследования крови (лейкоциты, СОЭ), УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости, после чего назначают парентерально спазмолитические и холинолитические препараты (Бускопан, Спазмобрю, платифиллин).

У больных с СРК с преобладанием кишечной гипотонии используют прокинетики (цизаприд, Мотилиум). Исключительно эффективен в лечении больных с СРК новый прокинетик, агонист опиоидных рецепторов — тримебутин (дебридат, модулон) по 300 мг/сут, через 7 дней дозу увеличивают до 600 мг/сут.

Лечение больных с СРК с преобладанием диареи

Для СРК характерны не только двигательные, но и секреторные нарушения кишечника, а также сдвиги в химизме его содержимого: формирование бродильной диспепсии. В результате усиленного брожения в толстой кишке образуется чрезмерная концентрация органических кислот и других осмотически активных веществ. Возникающие разжижение и увеличение объема содержимого, наряду с избыточным газообразованием, приводят к растяжению толстой кишки и возбуждению ее перистальтики. При преобладании в клинике диареи используют такой регулятор моторики, как Имодиум (агонист М-опиатных рецепторов). Особенностью фармакологического действия препарата является способность подавлять быстрые пропульсивные сокращения кишечника, что ведет к замедлению продвижения каловых масс, а также к снижению восприимчивости стенки прямой кишки и к растяжению ее, что позволяет повысить порог восприятия боли, смягчить и устранить тенезмы. Начальная доза Имодиума — 4 мг (2 капсулы), максимально допустимая суточная доза — 16 мг. При отсутствии стула или его нормализации в течение 12 часов лечение прекращают. Более эффективным является Имодиум Плюс — комбинированный препарат, в состав которого добавлен симетикон. Препарат назначают по 2-4 таблетки в сутки. Имодиум Плюс обеспечивает более быстрое наступление антидиарейного эффекта, устраняет метеоризм, защищает слизистую оболочку кишечника благодаря обволакивающему действию симетикона. При незначительном увеличении частоты стула, по сравнению с обычной, возможно применение адсорбентов — карбоната кальция, активированного угля, диоктаэдрического смектита (Смекты) по 3 г в день. Антидиарейное действие этих препаратов наступает через 3-5 дней. Смекта обладает мукоцитопротективными свойствами и быстро восстанавливает процент абсорбции и секреции, нормализуя моторику кишки, тем самым улучшая клиническую симптоматику, в результате этого уменьшаются вздутие, боли, прекращается диарея.

Лечение больных с СРК с преобладанием запоров

При запорах применяют препараты группы модуляторов моторики желудочно-кишечного тракта, в основе механизма действия которых лежит нормализующее влияние на анатомические и функциональные сфинктеры желудка и кишечника, — Эглонил, метоклопрамид, цизаприд. Особенно эффективен при запорах цизаприд, его назначают по 10 мг 3-4 раза в день. Хороший эффект при запорах оказывают препараты Нормазе и Гутталакс. Центральное место занимают балластные вещества, представляющие собой полисахариды различного растительного происхождения, которые не подвергаются ферментативному расщеплению в тонкой кишке, достигая толстой кишки, где частично набухают за счет впитывания воды, а частично расщепляются бактериями. При этом образуются короткоцепочные жирные кислоты (масляная, пропионовая и другие), которые способствуют нормальной жизнедеятельности клеток слизистой оболочки толстой кишки и регулируют ее моторику. Препарат Мукофальк, содержащий балластные вещества, нормализует функцию кишечника, не являясь слабительным средством и не оказывая раздражающего действия на кишку. Мукофальк лучше всего принимать регулярно перед завтраком, запивая большим количеством воды.

При запорах назначают Форлакс (макрогол), который увеличивает содержание жидкости в химусе, размягчает кишечное содержимое, облегчает акт дефекации. Средняя терапевтическая доза — 1-2 пакетика в день, эффект проявляется через 24-48 часов после приема.

Эффективность лечения больных с СРК определяется не столько субъективным состоянием и жалобами, сколько улучшением психосоциального состояния и качества жизни больного. Лечение больных подобного рода не должно быть формальным, а предусматривать воздействие на регуляторные двигательные расстройства толстой кишки (как местного, так и центрального действия), которые во многом определяют клинические особенности этого синдрома. Разработка новых лечебных подходов при ведении больных с СРК способствует более глубокому познанию сущности данной патологии.