Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) – прогрессирующий воспалительно-дегенеративно-склеротический процесс с фиброзно-кистозной перестройкой экзо- и эндокринного аппарата ПЖ, конечными этапами которого являются атрофия железистой и островковой ткани и развитие внешне- и внутрисекреторной недостаточности органа.

МКБ-10: K86

Общая информация

Исключены: кистофиброз поджелудочной железы (E84); опухоль из островковых клеток поджелудочной железы (D13.7); панкреатическая стеаторея (K90.3)
В 50-70% случаев ХП имеет алкогольную этиологию (К86.0), в 30-40% случаев – билиарную (развивается вследствие заболеваний желчевыводящих путей, особенно ЖКБ), в 10% случаев – генетически детерминированный, вызванный инфекцией (например, вирусами гепатитов В, С и др.) или идиопатический (К86.1).
Заболеваемость ХП в странах Европы составляет 4-8 случаев, распространенность – 25 случаев на 100 тыс. населения. В Украине уровень заболеваемости патологией ПЖ в 2002 г. составил 149,8, а распространенность – 2400-2760 на 100 тыс. взрослых и подростков. С 1997 г. показатели возросли соответственно на 49,9% и 71,3%. Первичная инвалидизация достигает 15%. Заболевания ПЖ в 10,9% случаев являются причиной инвалидизации больных с патологией органов пищеварения. В течение 5 лет умирают 6,3% больных ХП, 10 лет – 30%, в течение 20 лет – около 50% больных ХП.
Осложнения: ранние (гнойно-септические, в т. ч. абсцесс ПЖ, формирование псевдокист органа, кровотечения из изъязвлений слизистой гастродуоденальной зоны, тромбоз селезеночной и/или портальной вен, стеноз холедоха или ДПК); поздние (внешнесекреторная недостаточность ПЖ с развитием мальдигестии, мальабсорбции и кахексии, тяжелых гиповитаминозов, анемии, гипопротеинемических отеков и т. д.; внутрисекреторная недостаточность ПЖ – панкреатогенный сахарный диабет; рак ПЖ – его риск при 20-летнем анамнезе ХП повышен в 5 раз, при наследственном – в 50 раз).
Кисты ПЖ могут быть врожденными (в т. ч. поликистоз), ретенционными (при хроническом обструктивном панкреатите и гипертензии в протоковой системе ПЖ), паразитарными (эхинококковыми). Только врожденные кисты ПЖ (дермоидные, энтерокистомы) являются самостоятельным заболеванием и имеют собственный шифр в МКБ-10 (К86.2), кистозный фиброз ПЖ (муковисцидоз) имеет шифр Е84.
Псевдокисты ПЖ – кистозные образования, лишенные эпителиальной выстилки (в отличие от истинных кист). Причиной их формирования является некроз ткани ПЖ вследствие острого панкреатита или выраженного обострения ХП, травмы органа. Псевдокисты, как правило, являются осложнением, исходом предшествующей панкреатической атаки. О псевдокисте ПЖ, как о самостоятельном заболевании с собственным шифром МКБ-10 (К86.3), можно говорить лишь при наличии псевдокисты, но при отсутствии текущего воспалительного процесса, то есть в тех случаях, когда заболевание завершилось формированием псевдокисты (например, при наличии в анамнезе острого панкреатита, травмы ПЖ). Если же имеет место текущий ХП, то его следует считать основным заболеванием (К86.0 или К86.1), а псевдокисту – осложнением.
Осложнения кист и псевдокист ПЖ: перфорация в брюшную полость, формирование наружных или внутренних свищей, абсцесс ПЖ, кровотечение, малигнизация, сдавление соседних органов.
Этиология
По этиологии ХП делят на первичные, вторичные и посттравматические.
Первичные – ПЖ является органом-мишенью, ее поражение первично, и лишь затем могут появиться признаки поражения других органов. Вторичные – развиваются вследствие патологии других органов (чаще пищеварительного аппарата) или являются одним из проявлений заболевания, поражающего ряд органов. Посттравматические панкреатиты – развивающиеся после открытой или тупой травмы ПЖ.
Причины развития первичных гиперферментативных ХП:
• Злоупотребление алкоголем.
• Систематическое употребление жирной пищи.
• Прием ЛС (азатиоприн, гипотиазид, сульфаниламиды, тетрациклин).
• Дефицит белка в питании (квашиоркор).
• Ишемический – при поражении сосудов, кровоснабжающих ПЖ.
Причины развития вторичных гиперферментативных ХП:
• Холецистит.
• Пептическая язва ДПК.
• Первичная (опухоли, папиллиты) и вторичная (дискинезия сфинктера Одди, рубцовый стеноз) патология фатерова соска.
• ХГ и ЦП.
• Энтерит и колит.
• Аллергические реакции.
• Эпидемический паротит.
• Гиперлипидемия.
• Гиперпаратиреоз.
Причины развития гипоферментативных панкреатитов:
• Самая частая причина – гиперферментативный панкреатит, когда в результате обострений ХП постепенно прогрессирует фиброз.
• Гастрогенный ХП (при гипо- и анацидных гастритах, атрофических дуоденитах).
• Ишемический панкреатит (при постепенном сужении просвета панкреатических сосудов).
• Возрастное уплотнение ткани ПЖ.
• При некоторых коллагенозах (системная склеродермия) прогрессирует фиброз ПЖ без предшествующего аутолиза.
• Генетически детерминированный гипоферментативный панкреатит (муковисцидоз).
Патогенез
В основе развития ХП лежит первичное деструктивное поражение ацинусов, обусловленное внутриклеточной активацией ферментов ПЖ. При ферментативном панкреатите образуются очаги некроза и асептического воспаления. Говоря о патогенетических особенностях воспаления ПЖ, можно указать на ряд факторов, приводящих к нарушению клеточного метаболизма посредством повышения проницаемости клеточных и субклеточных мембран, которые окружают экскретируемые и лизосомальные гидролазы в ацинарных клетках. Это вызывает активацию ферментов и аутопереваривание ткани ПЖ.

Клиническая картина

Для ХП характерны интенсивные боли в эпигастрии и левом подреберье с иррадиацией в поясницу по типу левого полупояса или полного пояса. Боли иррадиируют также в левую ключицу, левую лопатку, в предсердечную область. Характерно усиление болей через 25-35 минут после еды, особенно после приема жирной, острой, жареной, копченой пищи, легкоусвояемых углеводов (сладкого, печеного), алкоголя. Из-за провокации болевого синдрома приемом пищи часто развивается ситофобия (боязнь приема пищи). Боли облегчаются при голодании, прикладывании холода на проекцию ПЖ. Характерны выраженные диспепсические явления (упорная тошнота, рвота, не приносящая облегчения, метеоризм). Клинические проявления внешнесекреторной панкреатической недостаточности включают похудание, учащение стула («большой панкреатический стул» – обильный, зловонный, сероватого цвета, жирный, с видимыми макроскопическими остатками непереваренной пищи – лиентерея), гиповитаминозы. Внутрисекреторная панкреатическая недостаточность проявляется классическими симптомами сахарного диабета. Возможны также аллергический синдром, явления воспалительной и ферментной интоксикации, синдром сдавления соседних органов (механическая желтуха и др.), при выраженном обострении – ДВС-синдром, парез кишечника, энцефалопатия, гепаторенальный синдром.
При кистах и псевдокистах ПЖ развиваются те же клинические проявления, но при больших размерах этих жидкостных образований более вероятны симптомы сдавления соседних органов.
И при обострении ХП, и при кистах, псевдокистах ПЖ возможно развитие панкреатогенного плеврита с соответствующей клинической и объективной симптоматикой.

Диагностика

Физикальные методы обследования:
• Опрос – характерные боли в верхнем этаже живота опоясывающего характера, указание в анамнезе на злоупотребление алкоголем, наличие желчнокаменной болезни.
• Осмотр – потеря массы тела, желтушность кожных покровов и склер, у больных алкогольным панкреатитом – наличие стигм, характерных для лиц, злоупотребляющих алкоголем (одутловатость лица, расширение капиллярной сети кожи щек и крыльев носа, контрактура Дюпюитрена и т.д.). При пальпации органов брюшной полости – болезненность в проекции ПЖ, в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Дежардена, Губергрица, Мэйо-Робсона, положительные симптомы Кача, Георгиевского-Мюсси слева, Чухриенко, Воскресенского, Ниднера, Малле-Ги и др. Сама ПЖ пальпируется редко – при ее значительном отеке, увеличении вследствие фиброза; кисты и псевдокисты ПЖ пальпируются лишь при больших размерах.
Лабораторные исследования:
Обязательные:
• общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ;
• общий анализ мочи – без особенностей;
• амилаза крови и мочи – повышение уровня;
• сахар крови – повышение уровня или в пределах нормальных значений;
• АлАТ, АсАТ – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• ЩФ – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• ГГТП – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• общий билирубин крови и его фракции – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• общий белок крови – в пределах нормальных значений;
• протеинограмма – диспротеинемия с повышением уровня гамма-глобулинов и альфа-2 глобулинов;
• ХС крови – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• копрограмма – амилорея, стеаторея, креаторея;
• фекальная панкреатическая эластаза-1 – снижение уровня при внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
При наличии показаний:
• панкреатическая изоамилаза крови, мочи – снижение уровня панкреатической изоамилазы;
• липаза, фосфолипаза А₂ крови – повышение активности;
• трипсин (иммунореактивный) крови – значительное повышение активности;
• инсулин, С-пептид (иммунореактивный) крови – снижение уровня;
• СА 19-9, СЕА – повышение активности;
• СРБ – повышение активности;
• мочевина, креатинин крови – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• ПАБК-тест – с целью определения состояния внешнесекреторной функции ПЖ;
• панкреолауриловый тест – с целью определения состояния внешнесекреторной функции ПЖ;
• коагулограмма;
• проба Штауба-Трауготта – с целью определения состояния инкреторной функции ПЖ.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
• УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря, печени – увеличение размеров ПЖ, увеличение акустической плотности, расширение вирсунгова протока, неровность контура протоков, выявление псевдокист;
• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – можно выявить зону некроза при помощи контрастирования.
При наличии показаний:
• ¹³С-триглицеридный, ¹³С-амилазный дыхательные тесты – для определения внешнесекреторной функции ПЖ;
• секретин-панкреозиминовый тест (эуфиллин-кальциевый тест или тест Лунда) – для определения внешнесекреторной функции ПЖ;
• ЭКГ – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы;
• обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости – позволяет выявить кальцификацию ПЖ или внутрипротоковые конкременты;
• обзорное рентгенографическое исследование грудной клетки – для дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, выявления осложнений ХП;
• ЭРХПГ– выявление изменений протока ПЖ и его ветвей (прерывистое расширение протоков – «цепь озер»);
• МРТ и холангиопанкреатография – можно выявить зону некроза при помощи контрастирования;
• тонкоигольная биопсия или аспирация ткани из участков панкреонекроза, из содержимого кист, псевдокист – для цитологического, гистологического, бактериологического исследований.
Консультации специалистов
При наличии показаний:
• хирург – для решения вопроса о тактике лечения, диагностики осложнений;
• эндокринолог – для коррекции нарушений внутрисекреторной функции ПЖ;
• кардиолог – для исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Лечение

Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая): варианты схем лечения, схемы 1-3, 4, 5, алгоритм купирования боли при хроническом панкреатите (по S.T. Amann, P.P. Toskes, 1998).
При наличии показаний:
Для компенсации внешнесекреторной недостаточности ПЖ идеальными являются минимикросферические двухоболочечные ферментные препараты. Определяющим критерием при подборе дозы ферментного препарата является активность липазы. Подбор дозы липазы осуществляется следующим образом:
• стеаторея – нет, эластаза-1 в кале – в норме -> 0-10-15-20 тыс. Ед. FIP-липазы в сутки (препараты, содержащие до 5-7 тыс. Ед. FIP- липазы в таблетке);
• стеаторея – нет, эластаза-1 в кале 100-200 мкг/г -> 20-40 тыс. Ед. FIP- липазы в сутки (препараты, содержащие до 7-10 тыс. Ед. FIP- липазы в таблетке);
• есть стеаторея, эластаза-1 в кале < 100 мкг/г ->-> более 40 тыс. Ед. FIP- липазы в сутки (препараты, содержащие 10 тыс. Ед. FIP-липазы в капсуле и более).
При панкреатогенном сахарном диабете нередко достаточно лишь диеты с ограничением углеводов (стол №9), реже необходимо назначение сахароснижающих препаратов.
При тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ:
• витамин К – 10 мг/сутки + витамин А – до 25000 МЕ/сутки + витамин D – 400-4000 МЕ/сутки внутрь (при необходимости – в/м введение 1 р/месяц) + витамин Е – 10 мг/сутки в/м или поливитаминные комплексы (А11А) – курсами по 1-1,5 месяца;
• При симптомах остеопороза витамин D₃ – 50000 МЕ 3 р/неделю peros или 100000 МЕ в/м 1 р/месяц в сочетании с препаратами кальция до 1,5 г/сут (в виде быстрорастворимых форм кальция глубионата и лактобионата или глюконата кальция); при выраженных болях в костях – глюконат кальция в/в капельно 15 мг/кг массы тела в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы № 7; ультрафиолетовое облучение;
• При анемии – препараты железа, витамин В₁₂, фолиевая кислота, гемотрансфузии;
• При гипопротеинемии – переливание плазмы, альбумина, белковых заменителей, аминокислотных смесей;
• При энтеропанкреатическом синдроме – кишечные антисептики, пре- и пробиотики;
При симптомах отека ПЖ и уклонении ферментов в кровь (интенсивные боли + сонографические признаки: сочетание увеличения размеров ПЖ со снижением эхогенности), а также при кровотечениях на почве ДВС-синдрома – ингибиторы протеаз (апротинин 20-100 тыс. аТрЕ или 50-200 тыс. КИЕ в сутки в/в капельно на физиологическом растворе). Ингибиторы протеаз эффективны только в первые трое суток панкреатической атаки.
• При некупируемом болевом синдроме, неэффективности интенсивного лечения панкреатической атаки – 5-фторурацил 2,5% или 5%-ный раствор для инфузий – 5,0 на 100,0 физиологического раствора №5-10.
Хирургическое лечение:
• при ХП – резекция ПЖ (при отсутствии расширения панкреатических протоков) или дренирующие операции (при расширенных панкреатических протоках), торакоскопическая симпатоспланхнэктомия – для купирования болевого синдрома, не поддающегося медикаментозному лечению;
• при кистах, псевдокистах ПЖ – резекция ПЖ, цистогастростомия, цистоеюностомия, продольная панкреатоцистоеюностомия, марсупиализация кисты (сальниковой сумки).
Эндоскопическое лечение:
• при ХП – папиллосфинктеротомия, извлечение камней из вирсунгова протока (обычно после предшествующей литотрипсии), стентирование вирсунгова протока;
• при кистах, псевдокистах ПЖ – цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистоеюностомия;
• ударноволновая литотрипсия при кальцинатах и кальцификатах ПЖ;
Другие методы лечения
• новокаиновые блокады (паранефральная, через круглую связку печени, сакроспинальная, эпидуральная и др.), блокада и/или алкоголизация солнечного сплетения – при тяжелом болевом синдроме;
• рентгентерапия, искусственная гипотермия области ПЖ – при упорном болевом синдроме, неэффективности медикаментозного лечения;
• парэнтеральное, энтеральное питание – как кратковременная мера в комплексе купирования панкреатической атаки и болевого синдрома;
• экстракорпоральные методы – при системных осложнениях, выраженной интоксикации.
Критерии эффективности лечения
Купирование клинических проявлений, снижение активности воспалительного процесса, улучшение общего состояния, результатов лабораторных тестов, данных сонографии (нормализация размеров, эхогенности ПЖ, четкость контуров, исчезновение парапанкреатической инфильтрации и др.).
Продолжительность лечения
Стационарное – до 20 дней, амбулаторное – 3-4 недели.
Коррекция факторов риска:
• прекращение злоупотребления алкоголем;
• ограничение употребления животных жиров и углеводов;
• нормализация массы тела;
• своевременное и эффективное лечение заболеваний желчевыводящих путей, особенно желчнокаменной болезни;
• сонография ПЖ 1 раз в 6-12 месяцев у пациентов, перенесших острый панкреатит, страдающих ХП, имеющих кисты и псевдокисты ПЖ.