Холангит

Холангит – воспалительное заболевание вне- и внутрипеченочных желчных протоков, имеющее острое или хроническое рецидивирующее течение.

МКБ-10: К83.0

Общая информация

Исключены:

холангит с холедохолитиазом (K80.3-K80.4); холангитический абсцесс печени (K75.0); хронический негнойный деструктивный холангит (K74.3)

Общая информация

Эпидемиология не изучена и обычно рассматривается совместно с воспалительными заболеваниями желчного пузыря.

Этиология

Холангиты могут быть бактериальными и паразитарными. Наиболее частыми возбудителями являются кишечная микрофлора (кишечная палочка, протей, энетрококк и др.). При гнойном холангите у 90% пациентов может выявляться одновременно несколько возбудителей. Паразитарные холангиты могут вызывать описторхии, стронгилоиды, лямблии.

Патогенез

Развитию холангита способствуют факторы, приводящие к нарушению оттока желчи (аномалии желчных протоков; стриктуры и деформации протоков в результате хирургических и эндоскопических вмешательств; холедохолитиаз; опухоли желчных протоков, ПЖ, фатерова соска; паразитарные инвазии). Бактериальная флора проникает в желчные пути гематогенным или лимфогенным путем при нарушении функции фатерова соска (после папиллосфинктеротомии) или при хронических воспалительных заболеваниях желчного пузыря.

Осложнения:

сепсис, абсцесс печени, шок, реактивный гепатит, токсический гепатит, вторичная (хологенная) панкреатическая недостаточность.

Клиническая картина

Триада Шарко: лихорадка (интермиттирующая), боль в правом подреберье, желтуха. Пентада Рейнолдса: сочетание симптомов триады Шарко с нарушением сознания или шоком. Возможно присоединение симптомов холестаза (зуд), гепатомегалия.

Диагностика

Физикальные методы обследования

• опрос – лихорадка, боль в правом подреберье, кожный зуд.
• осмотр – желтуха, расчесы, гепатомегалия.

Лабораторные исследования

Обязательные:

• общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ;
• общий анализ мочи + билирубин + уробилин – могут обнаруживаться желчные пигменты в моче;
• общий билирубин и его фракции – повышение уровня общего билирубина, за счет прямой фракции;
• АлАТ, АсАТ – увеличение активности;
• ЩФ – повышение уровня;
• ГГТП – повышение уровня;
• общий белок крови – в пределах нормальных значений или умеренная гипопротеинемия;
• протеинограмма – диспротеинемия, увеличение альфа-2-, бета-, гамма-глобулинов;
• сахар крови – в пределах нормы;
• амилаза крови и мочи – в пределах нормы;
• холестерин – в пределах нормы или незначительное повышение;
• β-липопротеиды крови – в пределах нормы или незначительное повышение;
• исследование кала на яйца глистов (описторхоз, аскаридоз, клонорхоз, фасциолез) и простейших (лямблии) – могут обнаруживаться яйца вышеперечисленных гельминтов, цисты лямблий.

При наличии показаний:

• фекальная панкреатическая эластаза-1 – снижение уровня при внешнесекреторной недостаточности ПЖ;
• СРБ крови – как правило, повышен;
• бактериологическое исследование крови – могут выявляться бактериальные возбудители при развитии билиарного сепсиса;
• бактериологическое исследование желчи – обнаруживается бактериальный возбудитель холангита;
• антинуклеарные антитела – для исключения аутоиммунного гепатита;
• антимитохонриальные антитела – для исключения ПБЦ.

Инструментальные и другие методы диагностики

Обязательные:

• УЗИ желчного пузыря, печени, ПЖ – расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков;
• ЭРХПГ – при подозрении на обструкцию желчных протоков;
• дуоденальное зондирование с посевом желчи – для верификации возбудителя и подбора этиотропной антибактериальной терапии.

При наличии показаний:

• ЭКГ – для исключения острой коронарной патологии;
• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – для исключения опухолей ПЖ и лимфатических узлов забрюшинного пространства;
• МРТ – для исключения опухолей ПЖ и лимфатических узлов забрюшинного пространства.

Консультации специалистов

При наличии показаний:

• хирурга – при наличии обструкции желчных протоков конкрементами.

Дифференциальная диагностика

Холангит дифференцируют прежде всего с ЖКБ, для которой характерны периодически рецидивирующие приступы желчной колики, при этом боли носят интенсивный, нестерпимый характер, сопровождаются рвотой, лихорадкой, желтухой. При УЗИ – обнаруживаются конкременты.

Первичный склерозирующий холангит – прогрессирующая желтуха, наличие в анамнезе воспалительных заболеваний кишечника (НЯК). При ЭРХПГ – сужение, склерозирование желчных протоков.

Для первичного билиарного цирроза также характерна желтуха, однако она сопровождается интенсивным кожным зудом, как правило, отсутствует выраженный болевой синдром и фебрильная лихорадка.

Сходной симптоматикой обладают острые и ХВГ. В постановке диагноза помогают эпидемиологический анамнез, а также обнаружение сывороточных маркеров гепатитов.

Лечение

Принципами консервативной терапии являются создание функционального покоя (постельный режим, голод), назначение дезинтоксикационных препаратов, инфузия жидкости, электролитов, плазмаферез, назначение препаратов этиотропной терапии (антибактериальные, противопаразитарные препараты, аналгетики).

При наличии желчной гипертензии должна быть обязательно проведена декомпрессия желчных протоков.

Фармакотерапия

Обязательная (рекомендуемая)

: варианты схем лечения, схемы 1-4.

При наличии показаний:

Коррекция вторичной хологенной панкреатической недостаточности.

Гельминтозы:

• при лямблиозе – нитроимидазолы (тинидазол, орнидазол) внутрь 500 мг 3 р/д 3-5 дней или аминохинол внутрь 150 мг 3 р/д 3-5 дней двумя циклами с перерывом 5-7 дней или фуразолидон 100 мг 4 р/день 5-7 дней;
• при описторхозе, клонорхозе – празиквантел (балтрицид) внутрь 25 мг/кг 3 р/день 3 дня;
• при фасциолезе – битионал внутрь 1 г 3 р/день 14 дней;
• при аскаридозе – мебендазол внутрь 100 мг 2 р/день 3 дня или левамизол 150 мг внутрь однократно;
• при развитии реактивного или токсического гепатита – адеметионин 400 мг в/в 1 р/день 10 дней или внутрь 400 мг 2 р/день 3-4 недели, или урсодезоксихолиевая кислота 250 мг 2-3 р/день;
• при развитии гиперазотемии (гепаторенального синдрома) – лактулоза 10-20 мл 3 р/д, L-аргинин в/в капельно ежедневно №3-5;
• при необходимости дезинтоксикации – инфузионная терапия.

Физиотерапевтические методы лечения

В период обострения не рекомендуются.

В период ремиссии:

• индуктотермия – улучшает микроциркуляцию, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, снимает спастическое состояние желчных путей;
• УВЧ – противовоспалительное, бактерицидное действие;
• микроволновая терапия – улучшает кровоток и трофику;
• электорофорез с лекарственными препаратами: магнезией, спазмолитиками – противовоспалительное, спазмолитическое действия.

Хирургическое лечение

• эндоскопическая папиллосфинектеротомия;
• введение эндопротеза в общий желчный проток;
• чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия;
• трансплантация печени – при развитии декомпенсированного цирроза.

Диета

Питание дробное, с ограничением продуктов оказывающих раздражающее действие на печень: мясные бульоны, животные жиры, яичные желтки, острые приправы, сдобное тесто. Калорийность 2500 ккал, белки – 90-100 г, жиры – 80-100 г, углеводы – 400 г.

Критерии эффективности лечения

Купирование клинических проявлений, снижение активности воспалительного процесса, улучшение общего состояния, результатов лабораторных тестов.

Продолжительность лечения

Стационарно – до 14-18 дней, последующее амбулаторное лечение – 3-4 недели.

Профилактика

• своевременное лечение ЖКБ, бескаменного холецистита;
• своевременное лечение глистных инвазий и протозойных заболеваний;
• наблюдение за больными, перенесшими папиллосфинктеротомию, после наложения билиодигестивных анастомозов.