Проблемные вопросы гастроэнтерологии. По материалам заседания Киевского городского общества терапевтов

У киевских терапевтов уже стало хорошей традицией каждый последний вторник месяца проводить заседание в Центральном военном клиническом госпитале МО Украины, где ведущие специалисты разных областей медицины делятся собственным опытом диагностики, лечения и профилактики наиболее актуальных заболеваний, обсуждают последние рекомендации и консенсусы, отвечают на вопросы врачей. На последнем заседании с докладами, посвященными гастроэнтерологическим заболеваниям, выступили сотрудники кафедры факультетской терапии №1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца.

Главный гастроэнтеролог МЗ Украины, доцент кафедры факультетской терапии №1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Сергей Михайлович Ткач посвятил свой доклад диспепсии.

– В практике терапевта одним из наиболее частых патологических состояний является диспепсия. Начало изучения этой проблемы в нашей стране – 1997 год, когда в Украине только внедрялась МКБ-10. Тогда под шифром К.30 оказался непривычный для отечественных врачей диагноз «диспепсия». Это вызывало некоторые проблемы как у врачей, так и у статистиков, ведь раньше считалось, что это – синдром, а не отдельное заболевание. Причиной того, что в МКБ-10 диспепсия была выделена отдельно, является ее очень большая распространенность в мире (в США – 26%, Великобритании – 40%). Оказалось, что 15-25% населения мира испытывают симптомы диспепсии в течение года; 5-10% первичных обращений за медицинской помощью обусловлены именно этим состоянием.

Обобщенные данные 22 исследований, проведенных в разных странах мира под руководством президента Всемирной гастроэнтерологической ассоциации, свидетельствуют, что очень часто эндоскопическая картина абсолютно не соответствует выраженности симптомов. Более того, у большинства пациентов во время гастроскопии и рентгенографии не обнаруживают отклонений от нормы. Был сделан вывод о том, что диспепсию надо рассматривать в двух клинических вариантах. Первый – это органическая диспепсия, составляющая 40-50% всех случаев патологии; второй – функциональная диспепсия, которая в настоящее время рассматривается как самостоятельное заболевание. Отечественные клиницисты еще 30-40 лет назад ставили подобный диагноз, который тогда звучал как «невроз желудка» или «синдром раздраженного желудка».

Симптомы диспепсии – изжога, абдоминальные или ретростернальные боли, дискомфорт, тошнота, рвота и другие проявления, которые четко не связаны с физической нагрузкой, имеющимися заболеваниями и продолжаются не менее 4 недель.

Как же сегодня в Украине поступают гастроэнтерологи в большинстве случаев при обращении больного с такими жалобами? Сначала его направляют на фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), затем определяют наличие инфицирования H. pylori (Нр).

В заключении ФЭГДС чаще всего указывается: «хронический гастродуоденит», эндоскописты привыкли ставить диагноз гастродуоденита автоматически, забывая при этом, что существует основанная на морфологических особенностях международная классификация, в которой принципиально выделены атрофический, неатрофический и особые формы гастритов. Можно сказать, что эндоскописты вводят в заблуждение гастроэнтерологов, направляя их на путь неадекватного лечения.

В настоящее время разработан определенный алгоритм диагностического поиска у больных с диспепсией. Итак, если к нам обращается больной с диспепсическими симптомами, то на первом этапе необходимо оценить их продолжительность, учесть выраженность симптомов, характер их влияния на качество жизни и их связь с приемом пищи – это может предположительно указать на диагноз и поможет принять решение о том, следует ли сразу начинать лечение или стоит подождать.

Если признаки диспепсии возникли меньше месяца назад, то при беседе врач объяснит больному возможные причины симптомов, даст общие рекомендации, которые примерно в 30% случаев эффективны без медикаментозного лечения. Однако есть случаи, когда пациенту с первичными диспепсическими жалобами мы обязаны проводить эндоскопическое исследование. Это – больные старше 45 лет; пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); те, у кого отмечены тревожные признаки, так называемые симптомы «красных флагов» (дисфагия, рвота, кровотечения, признаки анемии, потеря массы тела, снижение или отсутствие аппетита, повышение температуры тела).

Если диспепсические симптомы продолжаются больше месяца, то на первом этапе диагностики рекомендуется предположить один из трех диагнозов: синдром раздраженного кишечника (в случае доминирования абдоминальной боли, которая уменьшается после дефекации), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (если основной симптом – изжога с частотой более двух раз в неделю), неисследованная диспепсия (во всех остальных случаях).

После постановки диагноза «неисследованная диспепсия» предлагается три варианта ведения больных, которые в разных странах существенно отличаются. Это – эмпирическое лечение без дообследования, тестирование на Нр-инфекцию с последующим проведением эрадикации H. pylori у Нр-позитивных больных и первичное проведение эндоскопии с дальнейшим дообследованием – то, что делается у нас в Украине.

Рассмотрим вариант эмпирического лечения без дообследования. Для большинства из нас это звучит крайне непривычно. Не проведя ФЭГДС больному, мы сразу пытаемся назначить лечение, не зная точно, что лечить! Но следует понимать, что при таком алгоритме можно сократить количество эндоскопий на треть без ущерба для эффективности лечения и опасности для жизни больных. Этот вариант применим для больных молодого возраста, у которых нет симптомов «красных флагов». Им назначают прокинетики или, наиболее часто, ингибиторы протонной помпы (ИПП). Гастроскопию же проводят только в тех случаях, когда больной не отвечает на лечение или возникает рецидив.

В последние пять лет перед началом лечения мы проводим тест с ИПП, который позволяет спрогнозировать эффективность этих препаратов у данного больного. Первично этот тест предложен для лечения ГЭРБ, но в последнее время с успехом используется и для больных с диспепсией. У ИПП первого поколения прогностическая ценность составляет 68-80% на протяжении 14 дней. Когда же используются оригинальные препараты второго поколения, принять решение об их эффективности можно только через 7 дней, а о наиболее быстродействующем ИПП (робепразоле) – через 3-5 дней. На современном этапе в Украине применяют омепразол, пантопразол, рабепразол и другие. Наиболее эффективным из них является робепразол. Эффективность антисекреторного эффекта в первый день лечения почти в 2 раза выше, чем у базисного препарата омепразола. Известно, что омепразол взаимодействует с печеночными ферментами, в частности с системой цитохрома Р450. Это приводит к замедлению метаболизма лекарственных средств, что сопровождается ослаблением их выведения и усилением действия вплоть до развития побочных эффектов. Таким образом, ингибируется метаболизм седуксена, варфарина, дигоксина, диклофенака и кларитромицина, которые назначают в составе антихеликобактерной терапии. Это вынудило врачей при назначении ИПП в составе эрадикационной терапии пациентам, которые длительно принимали β-адреноблокаторы или препараты дигиталиса, при сопутствующей бронхиальной астме и других обструктивных заболеваниях легких, а также при проведении антибактериальной и антифунгальной терапии подбирать медикаменты, которые не воздействуют или слабо воздействуют на систему цитохрома Р450, что вызывало значительные трудности.

Особенность робепразола состоит в том, что он лишен этих недостатков, то есть практически не влияет на систему цитохрома Р450, и его можно назначать больным, принимающим другие медикаменты. Количество побочных эффектов этого препарата не превышает 1%.

Второй вариант ведения таких больных, который сегодня стал основным, – тестирование на Нр-инфекцию. Если результат позитивен, назначают эрадикационную терапию, если же исследования не подтвердили наличие инфекции, то возвращаемся к первому варианту, то есть назначаем ингибиторы протонной помпы. У половины больных это позволяет полностью разрешить симптомы, у второй половины – проводят эндоскопическое исследование для уточнения диагноза.

В настоящее время имеются данные о 13 контролируемых исследованиях эффективности различных вариантов этиотропной терапии Нр-инфекции, которые свидетельствуют о несомненной пользе эрадикации H. pylori при функциональной диспепсии. Однако доказанная клиническая польза прослеживается у больных с выраженными симптомами, особенно ночными, и у пациентов в возрасте от 36 до 46 лет. Эрадикация не увеличивает симптомов рефлюкса, как это считалось ранее. Эти данные легли в основу Маастрихтского консенсуса-2 (2000) и Маастрихтского консенсуса-3 (2005).

В настоящее время медицинская общественность пришла к однозначному мнению: эрадикация Нр-инфекции рекомендуется пациентам с функциональной диспепсией, поскольку приводит к стойкому симптоматическому улучшению у 30-35% больных. Но самое главное, что даже если не произошло симптоматического улучшения, эрадикация в последующем резко снижает риск заболеваний гастродуоденальной зоны, в первую очередь таких, как пептическая язва и рак желудка. Побочные эффекты эрадикационной терапии, которых так боятся практические врачи, развиваются редко. Аллергические реакции, например, возникают только у 3% больных.

К сожалению, терапевты плохо знают, как правильно лечить Нр-инфекцию. В большинстве случаев они применяют терапию первой линии (семидневная тройная терапия), включающую ИПП в стандартной дозе 2 раза в день, амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день и кларитромицин по 500 мг 2 раза в день. Длительность лечения отличается в разных странах: например, в США – 14 дней, в Украине – 7.

Многие врачи, особенно первичного звена, используют эти схемы неправильно, назначая препараты в неадекватных дозах. Эта проблема существует во всем мире, поэтому сегодня специалисты все больше склоняются к укорочению таких схем терапии. Один из вариантов решения проблемы – использование препарата пилобакт нео, который недавно появился на рынке Украины. Препарат очень удобен как для врачей, так и для больных, поскольку дозирован для разового приема. Нужно сказать, что комбинированные препараты сегодня являются основными для терапевтов и семейных врачей, так как имеют отличную эффективность и переносимость, которые обеспечивают хороший комплайенс.

Теперь перейдем к третьему варианту, который в настоящее время наиболее распространен в Украине. Это – первичное проведение эндоскопии с дальнейшим дообследованием. Сразу оговоримся, что в Украине за год выполняется около 1,26 млн. ФЭГДС, если подсчитать количество этих процедур на душу населения, то у нас получится показатель, превышающий европейский в 2 раза! Отчасти это можно оправдать тем, что наша страна находится на третьем месте в Европе по распространенности рака желудка, примерно такая же ситуация наблюдается относительно дуоденальных и желудочных язв. При этом у нас только при каждой десятой гастроскопии берется биопсия.

Какие обследования необходимо проводить при диспепсии? Есть обязательные тесты – это эндоскопия и неинвазивное исследование на Нр-инфекцию, УЗИ органов брюшной полости, тесты второй линии – интрагастральная и интраэзофагеальная рН-метрия, общеклинические и биохимические анализы, УЗИ щитовидной железы и органов малого таза, колоноскопия. После эндоскопии с дообследованием мы можем точно определить, является ли диспепсия органической или функциональной. Если органические изменения отсутствуют, то это – основание для постановки диагноза функциональной диспепсии.

Основные методы лечения органической диспепсии – эрадикация H. pylori и кислотопонижающая терапия. Однако не следует забывать и о других видах лечения: диете, локально действующих средствах, ферментных препаратах для заместительной терапии, прокинетиках, спазмолитиках, а также различных видах эндоскопического лечения. Хирургическое лечение проводится только по показаниям в осложненных случаях.

В том случае, если после всестороннего обследования органические изменения не обнаруживаются, а симптомокомплекс диспепсии есть, ставят диагноз «функциональная диспепсия». Сегодня под функциональной диспепсией понимают комплекс функциональных расстройств пищеварения, продолжающийся более трех месяцев, включающий боли или ощущение дискомфорта в эпигастральной области, тяжесть, чувство переполнения после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и другие симптомы, при которых не удается выявить органических заболеваний (т. е. без определенной биохимической или морфологической причины). К основным механизмам ее формирования относят Нр-инфицирование, нарушения моторики и секреторной функции желудка, различные психологические факторы и висцеральную гиперчувствительность.

При постановке диагноза функциональной диспепсии, нужно провести тесты второй линии и указать ее вариант – дисмоторный, язвенноподобный или неспецифический. Сейчас классификация пересматривается, поскольку установлено, что эти варианты могут не только сочетаться, но и переходить друг в друга.

Большинство врачей при функциональной диспепсии предпочитают назначать прокинетики, доказанный эффект имеют всего четыре из них: метоклопромид, домперидон, цизаприд, эритромицин. Все проведенные исследования по изучению эффективности прокинетиков были посвящены цизаприду, поэтому мы широко применяли в клинике именно этот препарат. Он зарекомендовал себя как очень эффективный, но, к сожалению, в конце ХХ века он был запрещен в связи с доказанным кардиотоксическим действием. Эритромицин также эффективный прокинетик, но его используют только у реанимационных больных. Таким образом, приходится выбирать между двумя оставшимися препаратами, и, конечно, предпочтение нужно отдавать домперидону.

Антикислотные средства должны рассматриваться как препараты выбора, наиболее эффективными являются ИПП, которые больным с функциональной диспепсией должны назначаться только в двух случаях: при кислотозависимых нарушениях, то есть язвенноподобном варианте течения диспепсии, и вместе с антибиотиками при эрадикации Нр-инфекции.

Есть целая группа больных, лечение которых неэффективно несмотря на корректные назначения врача, поэтому клиницист должен помнить о таких препаратах резерва, как антидепрессанты, эффективность которых доказана в контролированных исследованиях. Это – трициклические антидепрессанты (амидопирин). Очень важно при этом правильно подобрать дозу, поскольку довольно часто она устанавливается эмпирически. Перспективными антидепрессантами последней генерации являются ингибиторы обратного захвата серотонина.

Итак, какова современная клиническая тактика при функциональной диспепсии? Первая линия лечения – тестирование на Нр-инфекцию и эрадикация у Нр-позитивных больных, у Нр-негативных – эмпирическая терапия ИПП в течение месяца; вторая – назначение ИПП; третья линия – прокинетики, антидепрессанты и другие (ферменты, антисеротониновые средства, висцеральные аналгетики, фитопрепараты и гомеопатические препараты). Гастроскопию следует проводить при отсутствии эффекта от первоначального лечения, а в качестве первичного обследования – больным после 45 лет, принимающим НПВП или при наличии тревожных симптомов. При исключении органической патологии следует широко использовать диагноз «функциональная диспепсия».

Кандидат медицинских наук (кафедра факультетской терапии №1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца) Олег Витальевич Швец рассказал о распространенной патологии – хроническом атрофическом гастрите.

– Как известно, гастрит – это заболевание, которое считается окончательным диагнозом, подтвержденным морфологически. Упрощенно этиопатогенетическая классификация гастритов частично присутствует в Сиднейской классификации, где выделяют гастрит типа А – аутоиммунный, типа В – инфекционный и химический, типа С – вызванный рефлюксом дуоденального содержимого или применением НПВП.

О гастрите стоит говорить не только потому, что он ухудшает качество жизни больных, но и потому, что хронический атрофический гастрит является облигатным предраковым состоянием. Злокачественный потенциал этого заболевания составляет 10-20% при наличии выраженной атрофии слизистой желудка, наибольшую возможность заболеть в течение ближайших 5-10 лет имеют пациенты молодого возраста: у них злокачественный потенциал возрастает до 30%. К предраковым состояниям также относят аденоматозные полипы желудка, Нр-инфекцию, пернициозную анемию, гастрит культи желудка, гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие).

Актуальность рака желудка обусловлена тем, что в странах Европы ежегодно регистрируется около 200 тыс. случаев этого опасного недуга, из них 150 тыс. заканчиваются летальным исходом; в Украине – 16 тыс. новых случаев в год, причем 95% из них на поздних стадиях, вследствие чего 14 тыс. больных с аденокарциномой желудка погибают. Рак желудка – вторая среди онкологических причин и четвертая среди всех причин смерти. Неоспоримо утверждение, что раннее выявление и своевременное лечение предраковых состояний – краеугольный камень в первичной профилактике рака желудка и, соответственно, в уменьшения показателя смертности.

Тем не менее такой важный диагноз, как гастрит, в Украине сплошь и рядом ставится только на основании эндоскопических исследований без морфологического подтверждения и других исследований, что совершенно не соответствует современным требованиям.

Чтобы иметь право изменить диагноз неисследованной диспепсии на атрофический гастрит, необходимо провести ряд исследований: ФЭГДС с морфологическим подтверждением, тестирование на Нр-инфекцию, интрагастральную рН-метрию для получения информации о кислотообразующей функции слизистой желудка. И новинка, которая внедрена несколько лет назад, – это GastroPanel, метод неинвазивной диагностики атрофического гастрита, который заключается в иммуноферментном определении показателей уровня гастрина-17, пепсиногена-1 (ПГ-1), пепсиногена-2 (ПГ-2) и анти-Нр-IgG. На основании соотношения этих маркеров можно сделать заключение о состоянии слизистой оболочки желудка: в норме она или развился атрофический гастрит.

Итак, как же выглядит атрофия слизистой желудка при эндоскопии? Это – бледность слизистой оболочки желудка, сглаженность складок и выраженность сосудистого рисунка слизистой. К сожалению, наличие всех этих признаков, даже если они присутствуют одновременно, не позволяет говорить о том, что у больного атрофический гастрит. Примерно в 50% такая эндоскопическая картина не находит гистологического подтверждения, поэтому морфологическое исследование считается золотым стандартом для постановки диагноза, хотя оно имеет некоторые недостатки. К последним относится невозможность проведения тотальной биопсии: врач может получить объективную информацию лишь об отдельных участках желудка. Не менее значимая причина – низкий уровень квалификации специалистов, осуществляющих морфологические исследования, в нашей стране.

Четко установлено, что такое заболевание, как хронический гастрит, зачастую связано с Helicobacter pylori, рак желудка у больных, инфицированных этим микроорганизмом, возникает в 4-6 раз чаще, чем у неинфицированных. Нр-инфекция провоцирует развитие хронического гастрита, который может перейти в атрофический, далее могут возникать кишечная метаплазия, дисплазия и, в конечном итоге, аденокарцинома. Развитие этого «каскада», к сожалению, во многом зависит от неконтролируемых механизмов – наследственной предрасположенности, нарушения иммунитета. К дополнительным факторам относятся вредные привычки, неблагоприятное состояние окружающей среды.

Прервать этот «каскад» можно, только убрав основного «игрока» – Нр-инфекцию.

Существует много способов выявления Нр-инфекции, у каждого из них есть свои преимущества и недостатки. Мы отдаем предпочтение 13С-мочевинному дыхательному тесту, на нашей кафедре проведено уже около 30 тыс. таких тестов.

Следующий момент – определение желудочного «квартета» (гастрина-17, ПГ-1, ПГ-2, анти-Нр-IgG) с помощью иммуноферментного анализа плазмы крови больных. Преимуществом этого метода является то, что он малоинвазивен, обладает высокой специфичностью и удобен для пациента. Морфологическое исследование, безусловно, ключевое в постановке диагноза атрофического гастрита, но GastroPanel позволяет судить о состоянии всей слизистой оболочки желудка, а не выборочно, как при биопсии.

Напомню, что пепсиноген-1 – белковый предшественник пепсина – секретируется главными клетками тела желудка, и его количество прямо пропорционально количеству главных клеток. При атрофическом гастрите клетки теряют свою функцию, соответственно снижается уровень пепсиногена-1. Пепсиноген-2 секретируется муцинообразующими клетками желез всех отделов желудка, а также дуоденальных Бруннеровых желез. Исследование уровня пепсиногена-1 дает информацию о состоянии желез тела и фундального отдела желудка, а пепсиногена-2 – всех отделов желудка. Их соотношение ПГ1/ПГ2 также может отражать функциональный статус желудка и в норме составляет 4:1, эта пропорция снижается с возрастанием тяжести атрофического гастрита.

Гастрин-17, являясь основным регулирующим продукцию НСl гормоном, с одной стороны, может меняться в зависимости от уровня желудочной секреции (повышаться при ее снижении и снижаться при повышении), а с другой – косвенно отражает функциональные возможности антрального отдела.

Хотелось бы отметить, что в последние три года проведены исследования, которые показывают возможность обратного развития атрофии при успешной эрадикации Нр-инфекции. Значительное снижение заболеваемости раком желудка продемонстрировано в крупных эпидемиологических исследованиях. В частности, в Финляндии за последние 20 лет этот показатель уменьшился на треть, заболеваемость хеликобактерным гастритом – примерно на 40%. В Японии смертность от рака желудка за предшествующие 30 лет уменьшилась более чем в 2 раза, заболеваемость атрофическим гастритом – с 35 до 14%, а такой предиктор рака желудка, как кишечная метаплазия, – с 7 до 1%.

В заключение следует отметить, что раннюю диагностику хронического атрофического гастрита могут обеспечить современные методы диагностики, это позволит своевременно начать лечение и предупредить развитие аденокарциномы. Более того, в будущем мы можем рассчитывать на то, что успешная эрадикация Нр-инфекции будет способствовать восстановлению нормальной слизистой оболочки желудка и его функции.