Дисбиоз кишечника, или синдром избыточного роста бактерий?

Диагноз дисбактериоза толстой кишки устанавливается на основании анамнеза, клинического и копрологического исследований, однако по-прежнему основным методом является бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, несмотря на его относительность и недостаточную информативность.

Продолжение. Начало в № 105

Диагностика
Следует помнить, что так называемые нормальные показатели очень усреднены, далеко не всегда отражают индивидуальные особенности ребенка, и устанавливать диагноз дисбактериоз кишечника только на основании отклонений результатов бактериологического исследования от нормальных совершенно неверно, это может привести только к негативным результатам. О клиническом диагнозе дисбактериоза толстой кишки можно говорить лишь в случаях сочетания клинических проявлений со стойкими бактериологическими сдвигами, особенно проявляющимися уменьшением облигатной и увеличением условно-патогенной микрофлоры. При этом следует помнить, что дисбактериоз всегда вторичен и отражает состояние экосистемы, при которой нарушается функционирование ее составных частей – организма ребенка, его микрофлоры и окружающей среды, а также механизмов их взаимодействия, что приводит к возникновению заболевания.
Определенное значение имеет и копрологическое исследование. При дисбактериозе, сопровождающемся бродильной диспепсией, отмечается значительное увеличение объема кала; стул жидкий или кашицеобразный, пенистый; цвет светлый или желтый; запах кислый; рН кала резко снижена, реакция резко кислая; микроскопически выявляется повышенное содержание мышечных волокон, жирных кислот, крахмала, перевариваемой и неперевариваемой клетчатки, йодофильной флоры.
При дисбактериозе, сопровождающемся гнилостной диспепсией, увеличивается объем кала; стул жидкий, темно-коричневый, с гнилостным запахом; рН кала повышена, реакция щелочная. Микроскопически выявляется повышенное содержание мышечных волокон, соединительной ткани, крахмала, непереваримой клетчатки, йодофильной флоры, слизи.
При биохимическом исследовании кишечного содержимого в кале выявляются ферменты (щелочная фосфотаза и энтерокиназа), которые у здоровых детей инактивируются в толстой кишке. При толстокишечном дисбактериозе их активность увеличивается, что связано с изменениями обменных процессов в эритроцитах, нарушением метаболизма микрофлоры кишечника. Увеличивается содержание в кале фруктозы, иногда и лактозы.
Газовая (газово-жидкостная) хроматография, позволяющая выявить дисбиоз по изменениям количества ароматических веществ – индола, скатола, фенола и крезола или по пикам летучих жирных кислот, не получила широкого распространения из-за ограниченной доступности.
При дифференциальной диагностике толстокишечного дисбактериоза прежде всего необходимо исключить кишечные инфекции и пищевые токсикоинфекции. В отличие от дисбактериоза, начинающегося постепенно и характеризующегося длительным и чаще вялым течением, острые кишечные инфекции и пищевые токсикоинфекции начинаются остро и отличаются бурным, чаще кратковременным течением. Обычно удается установить источник заражения – контакт с больным острой кишечной инфекцией или пищевой продукт, обсемененный патогенной микрофлорой, выделенной из фекалий больного ребенка. Характерно также нарастание в 2-4 раза титра антител к выделенному штамму возбудителя, особенно в первые две недели заболевания, с последующим его снижением. Следует отметить также, что антибактериальная терапия при кишечных инфекциях и пищевых токсикоинфекциях в большинстве случаев необходима и дает выраженный лечебный эффект, тогда как монотерапия антибиотиками при дисбактериозе не только не приводит к излечению больного, но нередко оказывает противоположное действие.

Лечение
При коррекции дисбиоза следует помнить, что в большинстве случаев нарушенная экология кишки постепенно восстанавливается самостоятельно, но у ослабленных детей, особенно при снижении иммунитета, самовосстановление не происходит, что требует соответствующей коррекции.
Лечение синдрома избыточного роста бактерий предполагает в первую очередь воздействие на основное заболевание. Вторичность дисбактериоза следует иметь в виду и при лечении толстокишечного дисбиоза. Одной из важнейших задач является создание благоприятных условий для активного роста облигатной микрофлоры кишечника. Первый шаг на этом пути – коррекция питания ребенка, что особенно важно для успешного лечения детей раннего возраста. Дети первого года жизни должны вскармливаться грудным молоком, а при его отсутствии – адаптированными питательными смесями, на прикорм назначают кисло-молочные смеси. Для поддержания оптимального уровня кисло-молочной микрофлоры большое значение имеет количество и продолжительность применения кисло-молочных продуктов: ребенок должен получать грудное молоко или кисло-молочные смеси не менее трети суточного объема пищи. При введении в рацион кисло-молочных продуктов в первые 7-8 дней происходит фаза адаптации к поступлению в кишечник ацидофильных микробов, в последующие 9-16 дней – фаза приживаемости и размножения их, после 16-21 дня – фаза стабилизации, когда ацидофильная микрофлора превалирует в кишечнике.
Вопросы коррекции возникших изменений кишечной микрофлоры остаются одними из наиболее обсуждаемых среди специалистов: в каких случаях такая коррекция необходима, какие препараты следует использовать и в каких сочетаниях, длительность проведения корригирующих мероприятий, место и роль антибиотиков в нормализации кишечной микрофлоры – вот далеко не полный перечень вопросов, широко дискутируемых и, надо сказать, решаемых неоднозначно.
В последнее время большинство авторов, в том числе В.В. Бережной, Н.В. Харченко, считают необходимым пересмотреть традиционную стратегию и тактику лечения дисбиоза, направленную на уничтожение микрофлоры, как не оправдавшую ожиданий, и сконцентрировать внимание на восстановлении нормальных ее взаимоотношений с организмом человека. С точки зрения накопленного опыта и здравого смысла такая постановка вопроса нам представляется разумной и целесообразной.
С теоретической точки зрения добиться нормализации микрофлоры кишечника можно двумя способами: а) заселением кишечника недостающими микроорганизмами путем использования основных для организма живых бактериальных культур (бифидумбактерин, лактобактерин, с осторожностью – колибактерин); б) введением веществ, способствующих активации роста и жизнедеятельности собственной микрофлоры. В первом случае речь идет о назначении пробиотиков, во втором – пребиотиков.
Пробиотиками принято называть препараты из живых микроорганизмов, оказывающих при введении в организм благоприятный эффект за счет коррекции кишечной микрофлоры (лактобактерин, бифидумбактерин, колибактерин). Показаниями к их применению является уменьшение нормального количества бактерий в кишечнике (в норме количество бифидумбактерий у грудных детей составляет 10⁹-10¹⁰ КОЕ/г фекалий, у детей старшего возраста – 10⁸-10⁹ КОЕ/г; лактобактерий – 10⁶-10⁸ КОЕ/г фекалий, эшерихий (кишечные палочки) у детей первых месяцев жизни – 10⁷-10⁸, у старших – 10⁶-10⁸ КОЕ/г фекалий. При этом среди эшерихий следует отличать энтеропатогенные штаммы кишечных палочек (Е. Соli 0-157:Н-7) и ограниченно инвазивные эшерихии, которые при высоком антагонистическом действии бифидо- и лактобактерий и высокой резистентности организма не проявляют своих патогенных свойств. Однако следует помнить, что микрофлора ребенка подвержена значительным индивидуальным колебаниям, поэтому назначение пробиотиков показано лишь в тех случаях, когда снижение нормальной микрофлоры сопровождается клиническими проявлениями дисбиоза.
При проведении терапии пробиотиками следует помнить, что заселение толстого кишечника недостающими микроорганизмами сопряжено с рядом препятствий. Во-первых, это защитная кислая среда желудка и щелочная среда двенадцатиперстной кишки и связанные с этим сложности производства микробиологических препаратов, способных преодолеть эти препятствия; во-вторых, конкурентная борьба с собственной микрофлорой толстого кишечника, тем более, что пробиотическая микрофлора доходит до кишечного биотопа в ослабленном состоянии. Кроме того, ошибочно назначение монопрепарата (например, бифидумбактерина) при недостатке соответствующей флоры, так как снижение одного из компонентов облигатной флоры неизбежно приводит к ослаблению активности других видов. Это определяет необходимость одновременного применения бифидум- и лактопрепаратов или препаратов-мультипробиотиков, содержащих необходимые виды облигатной микрофлоры, например Симбитер. Следует помнить также, что, несмотря на авирулентность пробиотической микрофлоры в препаратах, некоторые ее представители, в частности Е. coli, способны в ряде случаев приобретать агрессивные свойства, заимствованные от других потенциальных патогенов своего или близкого вида. Это обусловливает значительную осторожность при назначении прежде всего cоli-содержащих пробиотиков (колибактерин, бификол), поскольку они могут привести к увеличению популяции гемолитических форм кишечной палочки с вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями.
Таким образом, пробиотическая терапия должна быть направлена на восстановление наиболее физиологичной для организма ребенка облигатной микробной флоры, которая составляет основную массу аутофлоры здорового ребенка и не оказывает отрицательного эффекта при ее использовании. Применение препаратов, содержащих условно-патогенные бактерии (прежде всего, группы Е. сoli), должно быть максимально ограничено строгими показаниями – нормальная кишечная палочка способна восстановиться при повторных курсах бифидо- и лактопрепаратов без использования Колибактерина.
Однако, несмотря на полную безвредность для организма ребенка пробиотиков, содержащих наиболее важную для его организма микрофлору (Bifidobacterium, Lactobacillus, Propionibacterium), эффективность их использования оставляет желать лучшего. Это заставило обратить внимание на препараты пребиотического действия – ростстимулирующие (бифидогенные) вещества, способные селективно увеличивать в кишечнике популяционные уровни физиологических бактерий, прежде всего бифидофлоры. Кроме того, пребиотики подавляют рост патогенных бактерий и связывают токсичные метаболиты (аммиак, скатол, индол) и ферменты (р-глюкуронидазу, нитроредуктазу), способствуют абсорбции кальция, снижают рН кишечника, стимулируют перистальтику, повышают влажность фекалий и их осмотическое давление. Важнейшими пребиотиками являются лактулоза, олигосахариды, инулин.
Лактулоза – синтетический полисахарид, не встречающийся в природе. Она попадает в толстый кишечник в неизмененном виде и служит питательным субстратом для сахаролитических бактерий. В процессе бактериального разложения лактулозы на короткоцепочные жирные кислоты (молочную, уксусную, масляную) снижается рН содержимого толстой кишки, повышается осмотическое давление, что приводит к задержке жидкости в просвете кишки и усилению кишечной перистальтики. Лактулоза активно утилизует аммиак и азот и используется в педиатрической практике при лечении запора в виде сухого вещества или в составе препаратов Дуфалак и Лактофильтрум.
Дуфалак выпускается в виде сухого вещества или сиропа. Применяется сироп из расчета: детям от 6 недель до 1 года – 5 мл, до 7 лет – 5-10 мл, 7-14 лет – 15 мл. Препарат назначают 1 раз в сутки утром во время завтрака. Поддерживающая доза для детей до 7 лет равна первоначальной, для старших детей – 10 мл. Лактофильтрум состоит из лактулозы и лигнина, применяется по 10-15 г в сутки (старшим детям). Применение обоих препаратов при лечении дисбиозов ограничивается их послабляющим действием за счет активации углеводсбраживающей микрофлоры и осмотического эффекта.
Олигосахариды – вещества, содержащиеся в значительном количестве в грудном молоке. Галактоолигосахарид состоит из 2 молекул глюкозы и 1 молекулы галактозы, фруктоолигосахарид – из 1 молекулы галактозы и 7 молекул глюкозы. Достигая толстой кишки в неизмененном виде, олигосахариды в нижних ее отделах ферментируются бифидобактериями, что увеличивает бактериальную массу и объем химуса, усиливает кишечную перистальтику и определяет пребиотические свойства олигосахаридов.
Инулин – полисахарид, содержащийся в артишоке и одуванчике. При его гидролизе образуется фруктоза, что стимулирует рост и активность бифидо- и лактобактерий.
Пребиотиками являются также пищевые волокна, представляющие собой сочетание полисахаридов и лигнина. Они служат важными регуляторами кишечной микрофлоры, поскольку перевариваются бактериями толстой кишки, являясь источником энергии и пластического материала. Образующиеся в процессе переваривания короткоцепочечные жирные кислоты необходимы для нормального функционирования эпителия и моторики толстой кишки. В наибольших количествах пищевые волокна содержатся в укропе, кураге, клубнике, малине, чае, овсяной муке, пшеничных отрубях, сушеном шиповнике. Недостаток пищевых волокон в питании (потребность взрослого человека – 20-30 г в сутки) может привести к ряду патологических состояний, многие из которых так или иначе связаны с нарушением состава микрофлоры кишечника. В педиатрической практике чаще всего используются пшеничные отруби (1 чайная или столовая ложка, 5-10 г, 3 раза в день). Отруби заливают кипятком, через 30 минут полученную кашицу добавляют к блюдам. Целлюлозу и лигнин содержат некоторые бактерийные препараты, например Бифилакт-экстра, Экстралакт.
По мнению ряда авторов (В.В. Бережной, Н.В. Харченко), пребиотики, в том числе содержащие лактулозу, следует применять в сочетании с пробиотиками, что позволяет предупредить возможные отрицательные эффекты за счет увеличения популяций индигенной физиологичной флоры.
Таким образом, в основе коррекции дисбиоза у детей, наряду с диетическим питанием (у детей раннего возраста – грудное молоко), лежит одновременное назначение пробиотиков, содержащих облигатную микрофлору, в сочетании с пребиотиками. Перспективно применение бактерийных препаратов, содержащих пребиотики. Использование антибиотиков и антибактериальных препаратов должно быть строго ограничено наличием гнойных инфекционных очагов внекишечной локализации, токсикозом, упорным диарейным синдромом на фоне воспалительного процесса в кишечнике.
Профилактику дисбиоза необходимо начинать до рождения ребенка с организации полноценного питания и обеспечения нормальной работы кишечника беременной женщины, с профилактики бактериального вагиноза лакто- и бифидосодержащими препаратами интравагинально (в свечах или с помощью тампонов) под наблюдением гинеколога. Детям в качестве прикорма необходимо назначать кисломолочные продукты, обогащенные бифидобактериями, в сочетании с поливитаминными препаратами. Эти препараты следует назначать (особенно ослабленным детям) за 10 дней до вакцинации и 10 дней после прививки.

Литература
1. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста.-Харьков, Консум.-2000.-С.436-473.
2. Бережной В.В., Крамаров С.А., Мартынюк В.Ю., Шунько В.Е. и соавт. Микроэкологические нарушения у детей и современные возможности повышения эффективности их коррекции // Здоровье женщины.-2002.-№4.-С.79-92.
3. Бондаренко В.М., Боев Б.В., Лыкова Е.А., Воробьев А.А. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта // Рос. журнал гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог.-1998.- №1.- с.66-70.
4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи.-М.-Гоэтар Медицина.-2000.-135 с.
5. Парфенов А.И., Калоев Ю.К., Сафонова С.А., Федотова Н.Г. Дисбактериоз кишечника (в помощь практическому врачу) // Український медичний часопис.-1998.-№3(5).- С.65-70.
6. Харченко Н.В., Черненко В.В., Янковский Д.С., Дымент Г.С. Применение мультипробиотика «Симбитер концентрированный» в лечении больных хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Здоровье женщины.- 2003.- №2(14).- С.102-108.
7. Macfarlane G. T., Macfarlane S. Humen colonic microbiota: ecology, phisiology and metabolic potential of intestinal bacteria // Scand. Gastroenterol. Suppl.-1997.-V.32.-№222.-P.3-9.