Желчнокаменная болезнь у детей

В последние годы отмечается неуклонное увеличение числа случаев желчнокаменной болезни, в том числе у детей. По частоте оперативных вмешательств холелитиаз уступает лишь язвенной болезни, несмотря на, казалось бы, достаточно эффективные методы лечения,

Ю. В. Белоусов, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой детской гастроэнтерологии ХМАПО

Среди основных факторов, способствующих учащению желчнокаменной болезни у детей, следует назвать, прежде всего, улучшение диагностики за счет широкого внедрения в педиатрическую практику эхосонографических методов исследования. Однако, несомненно, имеет место и истинное увеличение числа случаев желчнокаменной болезни, связанное с особенностями питания, роста, образа жизни ребенка, экологическими и иными внешними факторами, действующими на организм ребенка. Это заставляет рассматривать холелитиаз как общепедиатрическую проблему.

Патогенез

В формировании холелитиаза играют роль три основных фактора: дисхолия печеночного генеза, холестаз и воспалительные изменения в желчном пузыре. Вследствие генетического или приобретенного дефекта синтеза холестерина, желчных кислот или фосфолипидов продуцируется литогенная желчь, в которой нарушено соотношение между вышеперечисленными компонентами. Застой желчи, связанный с гипокинезией желчного пузыря, усиливает всасывание жидкости и водорастворимых эмульгированных жирных кислот, в результате чего концентрация холестерина и билирубина в желчи повышается, а желчных кислот — снижается (холецистогенная дисхолия). При воспалении концентрация желчных кислот в желчи снижается вследствие их всасывания. Кроме того, воспаленная слизистая оболочка выделяет экссудат, содержащий большое количество белка и кальция, которые являются основой для отложения солей. При наличии факторов риска, важнейшими из которых считаются неправильное питание, гиподинамия, нейровегетативные дисфункции, токсическое воздействие, дисбактериоз кишечника, аномалии развития или положения желчного пузыря, включается пусковой механизм холелитиаза — секреция печенью литогенной желчи. Установлено, что причинами усиленного выделения в желчь холестерина и первичного снижения синтеза желчных кислот служит повышение активности гидроксиметил-глутарил-СоА-редуктазы, которая регулирует синтез холестерина и угнетение холестерин-7-a-гидроксилазы — основного фактора, лимитирующего окисление холестерина в желчные кислоты.

Важную роль в литогенезе играют также нарушения энтерогепатической циркуляции и качественного пула желчных кислот. Образованию кристаллов холестерина предшествует гиперсекреция муцина слизистой оболочкой желчного пузыря, так как литогенез происходит в муциновом геле, который удерживает кристаллы холестерина в желчном пузыре. Существенная роль в кристаллизации холестерина отводится состоянию слизистой оболочки желчного пузыря, его моторно-эвакуаторной функции, однако самое важное — накопление кристаллов в муциновом геле.

Желчнокаменная болезнь в детском возрасте развивается задолго до образования конкрементов, чему предшествуют достаточно длительные изменения биохимического состава желчи, которые принято именовать физико-химической стадией холелитиаза. Совершенно очевидно, что именно своевременное выявление и коррекция начальных физико-химических изменений являются основной задачей педиатрической гастроэнтерологии. В физико-химической стадии специфические для желчнокаменной болезни симптомы отсутствуют, и клиника определяется наличием дискинезии (чаще) или воспаления (реже).

Клиника физико-химической стадии холелитиаза

Дискинезия в физико-химической стадии холелитиаза протекает по типу гипокинетической и характеризуется постоянной, неинтенсивной, ноющего характера болью, иногда — чувством тяжести, распирания в правом подреберье. Под влиянием неблагоприятных факторов болевой синдром может усиливаться, однако приступы, напоминающие по интенсивности желчную колику, бывают редко. На фоне постоянной неинтенсивной боли в животе обычно отмечаются диспептические явления: тошнота, горечь во рту, снижение аппетита. При пальпации живота определяется болезненность в пузырной точке, степень выраженности которой зависит от периода заболевания. У части больных пальпируется увеличенная в размерах, мягко-эластической консистенции, подвижная, безболезненная печень, причем размеры ее уменьшаются или нормализуются после дуоденального зондирования или применения холекинетических препаратов (застойная печень).

При развитии на фоне дискинетических изменений воспалительного процесса заболевание приобретает упорно рецидивирующее течение. В период обострения ведущий клинический синдром — болевой, характер которого определяется типом дискинезии. При гиперкинетической дискинезии боль кратковременная, интенсивная, приступообразного характера, локализуется в правом подреберье, нередко с иррадиацией под правую лопатку. При гипокинетической дискинезии болевой синдром характеризуется большим постоянством: отмечается ноющая, тупая, распирающая боль в правом подреберье, лишь периодически (при погрешностях в диете, физической нагрузке, стрессе) усиливающаяся. Диспептические явления обычно сопутствуют болевым. Часто ухудшается аппетит, иногда дети определенно указывают на плохую переносимость какой-либо пищи (жирной, острой); характерны тошнота, реже — рвота, горечь во рту, отрыжка, расстройства стула, чаще в виде запора. Всегда выражены признаки астеновегетативного синдрома: повышенная утомляемость, общая слабость, вялость, головная боль, расстройство сна, иногда — субфебрильная температура тела. При осмотре больного обращают на себя внимание бледность кожи, обложенность языка, иногда неприятный запах изо рта. При пальпации живота определяется болезненность, максимально выраженная в правом подреберье. Желчный пузырь у здоровых детей не прощупывается, поскольку выступает из-под края печени незначительно; он становится доступным пальпации лишь при увеличении размеров и прощупывается в виде грушевидного образования различной плотности, подвижного и смещаемого при пальпации в горизонтальном положении. Пальпируя живот, следует обращать внимание на наличие симптомов, характерных для хронического холецистохолангита: Кера-Образцова, Харитонова-Лепене, Захарьина, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мерфи. Чем старше ребенок, тем закономернее определяются болевые симптомы, связанные с наличием рефлексогенных зон: симптомы Оппенгеймера, Свирского, рефлексогенные зоны Захарьина-Геда. Характерным симптомом хронического холецистита являются увеличение (на 1,5-4 см), уплотнение и чувствительность печени при пальпации. Эти признаки и наличие явлений хронической интоксикации служат основными клиническими симптомами, позволяющими дифференцировать воспалительные и дискинетические расстройства. Однако само по себе наличие дискинетических и даже воспалительных изменений в желчном пузыре и желчевыводящих путях не свидетельствует о развитии на их фоне физико-химической стадии холелитиаза, которую можно выявить лишь с помощью дополнительных методов исследований.

Диагностика

Одно из традиционных исследований при холелитиазе — микроскопия желчи в прямом свете. Она позволяет распознать дискринию — нарушение секреторной и всасывательной функций желчного пузыря. Признаками дискринии являются осадочные элементы в виде кристаллов моногидрата холестерина и аморфных глыбок билирубината кальция, а также хлопья слизи. Подобные изменения свойственны физико-химической стадии желчнокаменной болезни.

При оценке литогенных свойств желчи в физико-химической стадии холелитиаза большое значение имеет биохимическое исследование. По величине макромолекулярного (липидного) комплекса можно судить о коллоидной стабильности желчи и о состоянии внешнесекреторной функции печени. При холелитиазе имеется тенденция к снижению уровня фосфолипидов, суммы желчных кислот и к увеличению содержания холестерина. Однако важны не столько абсолютные значения, сколько относительные, определяемые с помощью различных литогенных индексов. Наиболее информативны индексы, несущие информацию сразу о трех компонентах липидного комплекса (литогенные индексы Исакссона, Метцегера, триангулярная система координат Эдмиренда-Смолла, коллоидно-осмотический показатель Рубенса и другие). Индекс литогенности при желчнокаменной болезни превышает единицу. Особое значение для диагностики литогенных свойств желчи имеют биофизические методы исследования: микроскопия желчи в поляризованном свете и инфракрасная спектроскопия. Опыт кафедры детской гастроэнтерологии ХМАПО свидетельствует о высокой информативности биофизических методов исследования в диагностике физико-химической стадии холелитиаза, а простота исследования делает его доступным практически в любом лечебном учреждении.

Менее информативна эхосонографическая диагностика физико-химической стадии холелитиаза, однако в последние годы появилась возможность наблюдать ранние стадии инициации желчных камней у детей при помощи эхографов с высокой разрешающей способностью.

Выявленные на основании микроскопического, биохимического, биофизического и эхосонографического исследований изменения, особенно если они выявляются одновременно несколькими методами и носят стойкий характер, являются основанием для диагностики на фоне гипокинетической дискинезии желчного пузыря или хронического холецистита физико-химической стадии холелитиаза.

Лечение

Лечебно-профилактические мероприятия в физико-химической стадии желчнокаменной болезни играют особенно важную роль, поскольку позволяют предупредить литогенез и прогрессирование заболевания.

Большое значение придается двигательному режиму. При гиподинамии отмечается нарушение энтерогепатической циркуляции компонентов желчи, в том числе снижение концентрации липидного комплекса с относительным увеличением уровня моногидрата холестерина, который легко кристаллизуется и не трансформируется в желчные кислоты.

Не менее важное значение имеет режим питания. Назначается строго сбалансированная диета №5 с частыми приемами пищи в фиксированные часы, что способствует нормальному оттоку желчи. Содержание белка в рационе должно быть оптимальным, поскольку белок стимулирует образование в печени желчных кислот и повышает холатохолестериновый коэффициент. Максимально ограничиваются тугоплавкие жиры, широко используются сливочное и растительное масло, которые хорошо эмульгируются и всасываются в кишечнике. Легкоусвояемые углеводы следует ограничить (особенно при повышенной массе тела). Рекомендуются сырые овощи и фрукты (по 100-150 г на прием моркови, капусты, несладких фруктов) с добавлением в течение месяца пшеничных отрубей (по 10-15 г 2 раза в день; отруби заливают кипятком, через 30 минут полученную кашицу добавляют к блюдам). Пищевая клетчатка сохраняет коллоидную стабильность желчи за счет усиления выведения холестерина с калом. Наряду с описанной диетой, детям с выраженной дисхолией периодически назначают соевую диету (курс — 1-2 месяца с перерывом в 3-4 месяца). Антилитогенный эффект соевой диеты связан с ненасыщенными жирными кислотами, которые составляют около 70% массы соевых бобов и имеют холекинетическое действие.

Медикаментозная терапия при физико-химической стадии желчнокаменной болезни должна быть направлена на стимуляцию синтеза или секреции желчных кислот и на угнетение синтеза или секреции холестерина. Для стимуляции синтеза желчных кислот рекомендуется фенобарбитал (по 0,025-0,05 г утром и днем, 0,05-0,1 г вечером), который снижает уровень общего билирубина и холестерина, повышает концентрацию суммарных желчных кислот и холатохолестериновый коэффициент. Для достижения гипохолестеринемического эффекта в педиатрической практике используют Глицерам (0,05-0,1 г 3 раза в сутки на протяжении месяца), он оказывает гепатопротекторный, антифлогогенный и антиаллергический эффекты; цетамифен (по 0,25 г 3 раза в сутки после еды на протяжении трех недель), который связывает СоА-редуктазу и тем самым препятствует образованию эндогенного холестерина.

Для нормализации холереза в физико-химической стадии желчнокаменной болезни показано применение Уролесана — комплексного препарата, изготовленного на основе растительного сырья (семена дикой моркови, хвоя ели, цветки хмеля, вылущенные стручки фасоли, цветки василька). Он является одновременно бактериостатиком, холеспазмолитиком и транквилизатором. Назначают Уролесан по 4-8 капель на сахаре под язык 3 раза в сутки перед едой на протяжении месяца.

Вопрос о назначении желчегонных препаратов, не рекомендуемых (за исключением малых растворителей) при наличии сформировавшихся конкрементов, в физико-химическую фазу желчнокаменной болезни, должен быть решен положительно. Предпочтение следует отдавать препаратам растительного происхождения или изготовленным с использованием растительного лекарственного сырья. Из препаратов преимущественно холеретического действия, стимулирующих желчеобразование и синтез желчных кислот в печени и увеличивающих их концентрацию в желчи, используют: Фламин — по 1 таблетке 3 раза в сутки до еды; Танафлон — по 0,1 г 3 раза в сутки за 15-20 минут до еды; Флакумин — по 1 таблетке 3 раза в сутки за 30 минут до еды; Холосас по 1 чайной ложке 3 раза в сутки; Холагол — по 5 капель на сахаре под язык 3 раза в сутки; Олиметин по 1-2 капсулы 3-5 раз в сутки перед едой. Используются также холеретики, содержащие желчные кислоты (главным образом дегидрохоловую): Хологон — по 1-2 таблетки 3 раза в сутки после еды; Холензим — по 1 таблетке 1-3 раза в сутки после еды; Аллохол — по 1-2 таблетки 3-4 раза в день после еды; Лиобил — по 1-2 таблетки 3 раза в день в конце приема пищи; Холивер — по 1-2 таблетки 3 раза в сутки после еды. Во избежание привыкания каждый желчегонный препарат назначается на срок не более 2-3 недель, после чего при необходимости он заменяется другим.

Холекинетики ликвидируют холестаз путем раздражения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и верхних отделов тонкой кишки, что способствует выделению холецистокинина, который поступает в кровь и обусловливает сокращение желчного пузыря и сфинктера Одди. Широко используются тюбажи с яичными желтками, пищевым сорбитом и ксилитом 1 раз в 3-5-7 дней, продолжительностью 40-50 минут, 8-10 процедур на курс лечения; сорбит или ксилит в виде 10-25% раствора по 25-50 мл 2-3 раза в сутки перед едой в течение двух недель; Розанол — по 1-2 капсулы 3 раза в день за 30 минут до еды (способствует растворению мелких холестериновых камней).

Желчегонные препараты при физико-химической стадии холелитиаза обязательно сочетают с холеспазмолитиками, оказывающими расслабляющий эффект на мускулатуру желчевыводящих путей: Но-Шпа, Галидор, платифиллин, Бускопан назначают по 1-2 таблетки или внутримышечно по 1-2 мл перед едой 3-4 раза в день в зависимости от степени выраженности гипертонии сфинктерного аппарата. В последние годы препаратом выбора является Одестон, обладающий селективным спазмолитическим действием на сфинктеры Одди и Люткенса, усиливающий желчеобразование и желчевыделение, не стимулируя при этом моторику желчного пузыря. Препарат назначают по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды.

На фоне желчегонных препаратов используют корригирующий комплекс витаминов: пантотенат кальция — он оказывает протективное действие на систему коэнзимного ацетилирования, принимает участие в обмене холестерина (детям от 1 до 3 лет — 0,05-0,1 г на прием, 4-14 лет — 0,1-0,2 г на прием 2 раза в сутки на протяжении месяца); пиридоксин по 0,5-1,0 мл внутримышечно через день, 15 инъекций на курс лечения; аскорбиновую кислоту — по 0,15-0,2 г в сутки; пиридоксальфосфат — коферментная форма витамина В6 — 0,02-0,06 г в сутки в течение 10-30 дней; липоевую кислоту — она принимает участие в регуляции липидного обмена, обладает липотропным эффектом, влияет на обмен холестерина, улучшает функцию печени (детям до 7 лет — по 0,012 г; старше 7 лет — по 0,012-0,024 г 2-3 раза в сутки в течение 20-30 дней).

Физиотерапия в физико-химическую фазу желчнокаменной болезни должна быть направлена на улучшение оттока желчи и нарушенных функций органов гепатобилиарной системы. При отсутствии обострения назначают парафиновые и озокеритовые аппликации, индуктотермию на область печени. Они улучшают кровообращение, способствуют ликвидации спазма желчных путей. Микроволновую терапию осуществляют по методике дистанционного воздействия аппаратом «Луч-58». Целесообразно применение электрофореза магния сульфата, 1% раствора папаверина гидрохлорида или 0,2% раствора платифиллина гидротартрата на область правого подреберья. Полезны пресные или хвойные ванны температуры 37-37,5°С по 7-12 минут через день, 10-12 процедур на курс лечения.

Из минеральных вод рекомендуются «Нафтуся», «Березовская», «Миргородская» из расчета 3-5 мл/кг 2-3 раза в сутки (комнатной температуры, с газом), с учетом кислотности желудочного сока.

Наиболее эффективным методом лечения физико-химической стадии холелитиаза и одновременно профилактикой образования крупных камней является использование препаратов желчных кислот, особенно урсодеоксихоловой кислоты. Они более эффективны, чем средства, содержащие хенодеоксихоловую кислоту, практически не обладают гепатотоксическим действием. Препараты урсодеоксихоловой кислоты можно применять в любом возрасте; назначают Урсофальк из расчета 10-15 мг/кг в сутки (однократно, вечером) в течение длительного времени (3-12 месяцев); каждые 3 месяца необходимо исследовать ферменты печени, каждые 6 месяцев — проводить ультразвуковое исследование. По окончании основного курса лечения в течение 3-6 месяцев применяют поддерживающую дозу препарата в половинной дозировке, на фоне литолитической терапии — гепатопротекторы: Легалон, Эссенциале, Гепатофальк планта и другие.

Для сохранения нормального холереза в физико-химической фазе (как правило, после основного курса лечения) используют сборы лекарственных трав.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется на бальнеологических курортах Украины — Трускавец, Моршин, Березовские минеральные воды, Миргород — при отсутствии признаков обострения заболевания.

Широкое знакомство врачей-педиатров и семейных врачей с основными факторами риска формирования желчнокаменной болезни у детей и использование средств ее профилактики и терапии в физико-химической стадии заболевания — наиболее эффективный метод профилактики развития тяжелых форм холелитиаза у взрослых, нередко требующих хирургического лечения и приводящих к инвалидизации больных.