Заболевания поджелудочной железы

Подготовила Наталья Полищук, г. Киев

В Киевской медицинской академии последипломного образования врачей им. П. Л. Шупика прошла V Национальная школа гастроэнтерологов и гепатологов Украины на тему «Заболевания поджелудочной железы». Врачи практического здравоохранения из различных регионов страны имели возможность прослушать лекции, посвященные современным аспектам патогенеза, диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), разобрать интересные клинические случаи.

С докладом на тему «Новое в физиологии поджелудочной железы. Функциональные аспекты заместительной энзимотерапии» выступил доктор медицинских наук, профессор Геннадий Феодосиевич Коротько (Россия). Значение поджелудочной железы в процессах дигестии трудно переоценить. Полостное пищеварение в тонком кишечнике реализуется только благодаря панкреатическим ферментам, пристеночное пищеварение на поверхности энтероцитов также не обходится без их участия. Особенно важна роль липолитических ферментов ПЖ. Если другие ферментные ряды (протеиназы, амилазы) продублированы на протяжении пищеварительного тракта, то за расщепление жиров, поступающих с пищей, ответственны именно панкреатические липолитические энзимы, вклад липазы желудочного секрета незначителен. Панкреатические ферменты оказывают регуляторное влияние на функции как самой ПЖ, так и всего гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса: на скорость эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, рилизинг дуоденальных гормонов, скорость транзита тонкокишечного химуса, а также участвуют в регуляции холекинеза. Гидрокарбонат, секретирующийся дуктальной системой ПЖ, ощелачивает кислый химус, поступающий из желудка, тем самым создавая необходимые условия для дальнейшей ферментативной деполимеризации нутриентов в тонком кишечнике. Таким образом, выключение ПЖ из полноценного участия в дигестии приводит к значительным нарушениям этого процесса и последующего всасывания питательных веществ. В условиях внешнесекреторной недостаточности ПЖ изменяется функционирование всех отделов пищеварительной системы: замедляется транзит химуса в тонком кишечнике, включаются в процессы переваривания дистальные 2/3 тонкой кишки, являющиеся у здорового человека резервной зоной, компенсаторно увеличивается образование некоторых кишечных ферментов, например g-амилазы. С увеличением потока непереваренных нутриентов в дистальных отделах кишечника создаются предпосылки для изменения микробиоценоза, то есть развития дисбактериоза.

При патологии ПЖ наблюдается поломка механизмов срочной адаптации дебитов секретируемых гидролаз к содержимому двенадцатиперстной кишки. Еще И. П. Павлов в своих опытах доказал, что если собакам скармливать мясо, то уже в первые 30 минут повышается преимущественно дебит трипсина и химотрипсина панкреатического сока; если скармливать хлеб — увеличивается дебит a-амилазы; при скармливании масла — дебит липазы. Учитывая, что 75-80% панкреатического сока образуется в третьей кишечной фазе, можно сделать вывод, что в регуляции экзосекреции ПЖ наиболее значимы дуоденопанкреатические взаимоотношения. Ферментовыделительная деятельность ПЖ имеет свои стимуляторы и ингибиторы. В последние годы выяснилось, что имеются механизмы селективного управления секрецией тех или иных ферментов ПЖ. Так, химоденин стимулирует выделение преимущественно химотрипсиногена, ацетилхолин — трипсиногена, оксид азота и полипептид Х — a-амилазы, нейротензин — липазы. В то же время секретин и холецистокинин (ХЦК) оказывают стимулирующее действие на внешнесекреторную функцию ПЖ всего ферментного спектра. Ингибируют работу панкреатического ацинуса соматостатин, глюкагон, субстанция Р, энкефалин. По принципу отрицательной обратной связи, воздействуя на выработку гормонов энтероцитами, ферменты ПЖ тормозят собственную секрецию. Основной контур регуляции осуществляется через ХЦК. В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки синтезируется так называемый ХЦК-рилизинг-пептид. Если ферментов ПЖ образуется недостаточно и трипсин не разрушает ХЦК-рилизинг-пептид, последний стимулирует выработку энтероцитами ХЦК, который в свою очередь стимулирует секрецию ферментов ПЖ. При высокой протеолитической активности панкреатического сока ХЦК образуется меньше, и соответственно снижается ферментовыделение. Таким образом, применяя экзогенные панкреатические ферменты с целью заместительной терапии, уменьшают выработку ХЦК и тем самым минимизируют деятельность ПЖ. Торможение ферментовыделения также имеет селективные механизмы: трипсин тормозит секрецию трипсиногена, амилаза и липаза — собственную секрецию.

Наименее адаптирована эта система регуляции по отношению к липолитическим ферментам. Вследствие их наименьшей управляемости при патологии в первую очередь происходит нарушение расщепления жиров, поэтому ферментативная активность препаратов заместительной терапии оценивается, прежде всего, по липазе. Например, активность Креона составляет 10 000 и 25 000 ЕД по липазе. Применение заместительной ферментной терапии не только улучшает процессы пищеварения в тонком кишечнике, но и патогенетически нормализует функции ацинарной части ПЖ, восстанавливает контуры регуляции ее деятельности.

Современные аспекты патогенеза заболеваний ПЖ осветила в своем докладе доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Ассоциации гастроэнтерологов Украины Ирина Ивановна Дегтярева. Наиболее распространенное заболевание ПЖ — алкогольный хронический панкреатит (ХП). Известно, что злоупотребление алкоголем приводит к увеличению секреции панкреатического сока, спазму сфинктера Одди и застойным явлениям в протоках ПЖ, процессам аутолиза и панкреонекроза. В повреждении клеточных мембран большую роль играет не столько сам этанол, сколько его токсический метаболит — уксусный альдегид, который в 10-50 раз токсичнее этанола. Потенцирует повреждающее действие алкоголя избыточное потребление жирной и острой пищи.

В развитии ХП этиологическую роль играют также гиперлипидемия, гиперкальциемия (гиперпаратиреоз), инфекция (вирусные гепатиты В и С), экзогенное химическое воздействие, в том числе медикаментозное, аллергия. ХП часто сопутствует заболеваниям толстого кишечника: неспецифическому язвенному колиту, болезни Крона.

Интересно, что у людей, имеющих острый панкреатит или острые атаки ХП, наблюдаются нарушения функции аппарата Гольджи, который утрачивает способность к распознаванию незрелых белков, транспортируемых из шероховатого эндоплазматического ретикулума. Лизосомальные гидролазы, которые должны упаковываться в лизосомы, при этом объединяются с панкреатическими ферментами в гранулы, что активирует последние и служит пусковым фактором для процессов аутолиза.

Течение ХП характеризуется прогрессирующим паренхиматозным фиброзом, образованием в протоковой системе камней, стриктур, инфильтрацией макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами. Данные последних лет указывают, что факторами, активирующими пролиферацию фибробластов и разрастание межклеточного вещества, богатого коллагеном I и III, являются различные факторы роста и цитокины. К ним относятся: фактор роста фибробластов (FGF), фактор нек-роза опухоли (TNF), эпидермальный фактор роста (FGE), фактор активации тромбоцитов (TGF). Активируют иммунное воспаление интерлейкины-2 и -9. Снижается активность металлопротеаз, участвующих в деградации межклеточного матрикса. Замещение паренхимы ПЖ участками фиброза, клеточная инфильтрация обусловливают ее функциональную недостаточность, которая и является наиболее частым проявлением заболеваний поджелудочной железы.

В своем выступлении доктор медицинских наук, профессор Донецкого медицинского университета Наталья Борисовна Губергриц подробно остановилась на вопросах лабораторной диагностики заболеваний ПЖ, отметив существующий высокий процент диагностических ошибок — до 45%. К методам лабораторной диагностики заболеваний ПЖ относят следующие.

Определение панкреатических ферментов в крови (a-амилазы, трипсина, липазы) и моче (a-амилазы).
Определение маркеров воспаления (СРБ, g-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида; лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ).
Исследование внешнесекреторной функции ПЖ:
- проведение функциональных тестов (церулеиновый, эуфиллин-кальциевый, секретин-панкреозиминовый, дыхательные тесты, тест с парааминобензойной кислотой, тест Лунда и другие);
- копрологическое исследование (непереваренная клетчатка, креаторея, стеаторея, амилорея при выраженной внешнесекреторной недостаточности);
- определение эластазы-1 в кале.
Определение индикаторов панкреонекроза (интерлейкинов-1, -6, -8, TNF).
Исследование эндокринной функции ПЖ (уровни глюкозы и инсулина в крови, тест на толерантность к глюкозе).
Определение онкомаркеров при подозрении на злокачественный процесс в ПЖ (СА 19-9, СЕА).

Доктор медицинских наук, профессор КМАПО им. П. Л. Шупика Наталья Вячеславовна Харченко выделила три группы диагностических критериев при заболеваниях ПЖ.

Клинические критерии (анализ анамнеза и жалоб больного, характеристика болевого и диспептического синдромов, результаты физикального обследования).
Лабораторные данные.
Инструментальные данные:
- рентгенологическое исследование (на обзорной рентгенограмме можно определить обызвествление ПЖ);
- ультразвуковое исследование ПЖ;
- эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография;
- компьютерная и магнитно-резонансная томография ПЖ.

Профессор охарактеризовала болевой синдром, ведущий при ХП, который наблюдается у 90-95% пациентов. При локализации воспалительного процесса в области головки ПЖ боли ощущаются в эпигастрии преимущественно справа, в правом подреберье; при вовлечении в процесс тела ПЖ боли локализуются в эпигастрии; при поражении хвоста — в левом подреберье. При тотальном поражении ПЖ боль локализуется во всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер. Боли могут быть давящими, жгучими, режущими, чаще появляются после обильной еды, особенно жирной, жареной пищи, приема алкоголя.

Механизмы возникновения боли при ХП могут быть следующие:

острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы и капсулы);
повышение внутрипротокового давления;
повреждение нервных стволов;
сдавление близлежащих органов, раздражение брюшины, воспаление перипанкреатической клетчатки;
формирование кист и стриктур желчных протоков.

Очень редко (у 5-10% пациентов) встречается безболевая форма ХП. Лечебная тактика при обострении ХП предполагает устранение причины обострения, купирование болевого синдрома и в дальнейшем терапию экзокринной недостаточности ПЖ.

Для устранения причин обострения необходимо проведение следующих мероприятий.

Исключение употребления алкоголя.
Нормализация функции сфинктера Одди:
- нитраты (нитроглицерин);
- антихолинергические препараты (прифиниум);
- антагонисты кальция (Дицетел);
- миотропные спазмолитики (папаверин, Но-Шпа).
Лечение сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта.

Лечение болевого синдрома включает такие препараты и мероприятия.

Спазмолитики (М-холиноблокаторы, миотропные спазмолитики).
Ненаркотические анальгетики (кеторолак, бупренорфин, трамадол и другие).
Наркотические анальгетики (промедол), их можно назначать в сочетании с антидепрессантами.
Подавление секреции ПЖ:
- в первые 1-3 дня обострения рекомендуются голод и щелочное питье;
- препараты панкреатических ферментов (по принципу обратной связи через ХЦК угнетается внешнесекреторная функция ПЖ);
- препараты, угнетающие продукцию соляной кислоты (блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, блокаторы протоновой помпы);
- соматостатин, Сандостатин.
При наличии обструкции — эндоскопическое дренирование протоков или абдоминальная хирургия.
Подавление воспаления.
Воздействие на иннервацию (новокаиновая блокада, денервация).

Терапия экзокринной недостаточности ПЖ требует соблюдения диеты, проведения заместительной ферментной терапии, лечения осложнений, стимуляции репаративных процессов, витаминотерапии.

О коррекции внешнесекреторной недостаточности ПЖ более подробно рассказал доктор медицинских наук, профессор Института терапии АМН Украины Олег Яковлевич Бабак. Он выделил панкреатическую недостаточность при ХП, первичную панкреатическую недостаточность (муковисцидоз, липоматоз ПЖ), вторичную панкреатическую недостаточность (гастринома, дефицит энтерокиназы). На сегодняшний день существует большое разнообразие ферментных препаратов для коррекции внешнесекреторной недостаточнос-ти ПЖ в зависимости от активности ферментов, содержания дополнительных компонентов (гемицеллюлаза, желчь, адсорбенты), формы выпуска (таблетки, микрогранулы, порошки). Выбор дозы ферментных препаратов обусловлен степенью панкреатической недостаточности и содержанием в них липазы. Препарат считается эффективным, если в 1 г панкреатина содержится более 40 000 ЕД липазы. На фармацевтическом рынке Украины существует большое разнообразие препаратов для заместительной ферментной терапии (Панзинорм, Панкреаль Киршнера, Фестал, Креон и другие).

Комбинированный ферментный препарат Фестал в одной таблетке (драже) содержит 6000 ЕД липазы, 4500 ЕД амилазы, 300 МЕ протеазы, 0,25 г компонентов желчи, 0,05 г гемицеллюлазы. Желчь оказывает желчегонное действие, стимулирует панкреатическую секрецию, моторику кишечника. Гемицеллюлаза обеспечивает расщепление растительных полисахаридов, что уменьшает брожение и образование газов в кишечнике. Препарат показан при хроническом гастрите со сниженной секрецией, дискинезии желчевыводящих путей по гипомоторному типу, сниженной моторной функции толстой кишки. У категории практически здоровых людей, ведущих «банкетный» образ жизни, Фестал эффективен при переедании, синдроме похмелья. При остром панкреатите, атаке ХП, сопутствующей патологии печени, эрозивно-язвенном поражении слизистой желудочно-кишечного тракта препарат противопоказан.

Золотым стандартам заместительной ферментной терапии во всем мире признан Креон. Выпускается он в форме капсул, каждая из которых содержит около 300 микросфер.

В кислой среде желудочного сока происходит растворение капсул и равномерное распределение кислотоустойчивых микросфер по всему химусу. При этом каждая микросфера покрыта рН-чувствительной оболочкой, высвобождающей ферменты только при достижении значений рН более 5,0. Таким образом, микросферы надежно защищены от агрессивного действия соляной кислоты и преждевременного разрушения в желудке, они проявляют свою активность, попадая в двенадцатиперстную кишку, где наиболее активно протекают процессы расщепления и всасывания нутриентов.

Соотношение ферментов, входящих в состав микросфер, считается оптимальным: 10 000 ЕД липазы, 10 000 ЕД амилазы и 600 ЕД протеазы. Такое соотношение ферментов в Креоне соответствует ферментному составу секрета ПЖ. Препарат не содержит дополнительных компонентов, его можно рассматривать как препарат выбора при ХП, муковисцидозе, а также при сопутствующих поражениях печени (гепатите, циррозе).

Выбор ферментного препарата, определение разовой, суточной и курсовой доз должны осуществляться индивидуально.

В своем выступлении профессор Галина Анатольевна Анохина остановилась на принципах диетотерапии при ХП. Диета как фактор постоянного воздействия на ПЖ направлена на уменьшение ферментовыделительной функции ее и, соответственно, на уменьшение аутолиза в период обострения и максимальное восстановление паренхимы ПЖ, на ее адаптацию во время ремиссии.

На период обострения, сопровождающийся болевым синдромом, тошнотой, рвотой, показано голодание продолжительностью от 1 до 3 дней. При необходимости возможно назначение парентерального питания. Рекомендуется прием теплой щелочной минеральной воды. По окончании периода обострения первыми вводят в рацион углеводы с последующим расширением в период нестойкой ремиссии за счет белковой пищи, позднее, по достижении стойкой ремиссии, добавляют жиры.

Питание в период ремиссии должно отвечать физиологическим потребностям организма в белках, жирах, углеводах, витаминах, микроэлементах, адекватно пополнять энергетические ресурсы и вместе с тем оказывать лечебное воздействие (нормализация процессов пищеварения, восстановление функций ПЖ). Основным критерием соответствия калорийности рациона энергетическим нуждам является масса тела и ее приближенность к идеальной. Поступление белков в организм, как правило, необходимо увеличить до 1,4-1,8 г на 1 кг идеальной массы тела в день, квота жиров в рационе зависит от состояния внешнесекреторной функции ПЖ: 80-90 г в день при нормальной липолитической активности панкреатического сока; 60-70 г — при умеренном нарушении функции; 50-60 г — при выраженной внешнесекреторной недостаточности. Количество углеводов при нормальной и сниженной массе тела должно отвечать суточной потребности организма. При избыточной массе тела необходимо ограничить потребление углеводов преимущественно за счет легкоусвояемых.

Рекомендуется ограничивать жирную и жареную пищу, грубую клетчатку, не переедать. Категорически запрещается употребление алкогольных напитков.

На конференции, помимо консервативных методов лечения заболеваний поджелудочной железы, обсуждались возможности и перспективы малоинвазивных хирургических вмешательств у больных острым и хроническим панкреатитом.