Метаболический синдром и сахарный диабет – фокус на артериальную гипертензию

Как метаболический синдром (МС), так и сахарный диабет (СД) – проблемы, которые встречаются в практике врача любой специальности. И обе эти проблемы обозначают прежде всего повышенный сердечно-сосудистый риск. Сахарный диабет и метаболический синдром должны стать для каждого клинициста индикатором значительно возросшего риска развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта, инсульта, внезапной сердечной смерти).

Этот риск выводит проблему диабета из разряда сугубо эндокринологической патологии в проблему глобальную; этот же риск является главным смыслом выделения в практической медицине так называемого метаболического синдрома.

В связи с этим тактика ведения пациента как с сахарным диабетом, так и с метаболическим синдромом предполагает оценку риска и мероприятия по его снижению. Одним из наиболее важных составляющих таких мероприятий является своевременное назначение адекватной антигипертензивной терапии. Представляем взгляд кардиолога на проблему ведения пациентов с СД и/или МС и артериальной гипертензией (АГ). Доктор медицинских наук Елена Геннадьевна Несукай (Национальный научный центр «Институт кардиологии им.Н.Д.Стражеско» АМН Украины) посвятила свой доклад приоритетным подходам лечения АГ у пациентов с нарушениями обмена веществ и высоким кардиоваскулярным риском. Доклад прозвучал в рамках конгресса «Ліки та життя» (Киев, 6-9 февраля) – на секции, посвященной клинической фармакотерапии эндокринных заболеваний.

– Метаболический синдром, согласно современному определению, объединяет комплекс сердечно-сосудистых факторов риска и в качестве основы имеет снижение чувствительности тканей организма к инсулину (инсулинорезистентность). Существует несколько классификаций МС, однако ключевой составляющей для диагностики МС является абдоминальное ожирение, причем со временем критерии становятся более жесткими. Так, если по классификации ATP III 2001 г. абдоминальное ожирение имеет место, если окружность талии у мужчин более 102 см, у женщин – более 88 см, то согласно критериям IDF 2005 г. у мужчин этот показатель должен составлять более 94 см, у женщин более 80см. Вместе с тем, специалисты полагают, что первая классификация более приближена к реальной практике; чем более ужесточаются критерии, тем больше снижается риск для больных с МС.

Таким образом, в основе диагностики МС – окружность талии; кроме наличия ожирения, должны учитываться и другие факторы: уровень триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности, глюкозы плазмы, артериального давления (АД). Почему наиболее пристальное внимание обращается на абдоминальное ожирение? Было показано, что даже незначительное повышение веса (без наличия ожирения) обусловливает достаточно выраженное увеличение инсулинорезистентности тканей, которая запускает другие компоненты МС.

Особое внимание в контексте проблемы метаболического синдрома следует обратить на АГ. В общей популяции МС обнаруживается приблизительно у 29%, с возрастом его частота увеличивается, что не в последнюю очередь связано с наличием АГ. Известно, что незамеченное или нелеченное повышенное АД может иметь место у пациентов многие годы. Необходимо помнить, что АГ поражает органы-мишени – сердце, сетчатку глаза, почки, головной мозг. Признаки поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, снижение клубочковой фильтрации и др.) являются самостоятельными факторами риска и значительно ухудшают прогноз.

В связи с этим во всех современных рекомендациях указывается, что мы должны не только снижать АД при наличии АГ, но прежде всего оценить суммарный риск у конкретного пациента и тактику ведения больного строить на минимизации влияния существующих факторов риска. Так, наличие СД всегда должно трактоваться как высокий или очень высокий (при наличии других сопутствующих заболеваний, например ИБС) дополнительный риск при любой степени гипертензии, который требует соответствующей тактики. Эндокринологи хорошо знакомы с исследованием MRFIT, в котором было доказано, что СД является дополнительным фактором риска в отношении сердечно-сосудистой смертности. В других исследованиях было продемонстрировано, что более жесткий контроль АД при СД позволяет достоверно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертности, связанных с диабетом. Причем контроль АД приносит более значимые результаты, чем контроль гликемии, и это лишний раз подчеркивает важность рациональной антигипертензивной терапии у больных с метаболическим синдромом.

На сегодня известно, что минимальный риск сердечно-сосудистых событий находится в рамках АД 120/80 мм рт. ст. и при его повышении постепенно возрастает. Поэтому хотя для общей популяции нормальным АД считается уровень, не превышающий 140/90мм рт. ст., возможно, в будущем целевой уровень для общей популяции будет пересмотрен в сторону снижения. При наличии факторов риска (признаков поражения почек, СД) целевой уровень АД ниже, поскольку даже высокое нормальное АД у диабетиков обусловливает высокий совокупный риск.

Таким образом, лечение АГ при МС предполагает контроль АД (ниже 140/90ммрт. ст. без СД и ниже 130/80ммрт.ст. при СД). Следует учитывать, что таким пациентам желательно назначать препараты, которые не влияли бы дополнительно на обмен веществ и не усугубляли бы имеющиеся метаболические нарушения. Прежде всего, как у гипертоников, так и у предгипертоников необходимо бороться с ожирением и инсулинорезистентностью, что предполагает, кроме медикаментозной терапии, назначение диеты, физических упражнений. Это направлено не просто на снижение массы тела, но в первую очередь – на уменьшение сердечно-сосудистого риска и улучшение выживаемости. В начале 2007 г. увидели свет рекомендации ECS по ведению больных с диабетом, предиабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, в которых также подчеркивается, что нефармакологическая модификация образа жизни улучшает метаболический контроль, в связи с чем начинать необходимо именно с таких подходов.

Но нам хорошо известно, как сложно большинству таких пациентов отказаться от привычного образа жизни и характера питания, поэтому основные наши лечебные воздействия, как правило, носят медикаментозный характер. Так, у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе и СД препаратом первой линии является метформин. Кроме того, метформин рекомендуется при избыточной массе у пациентов с СД 2 типа.

Антигипертензивная терапия при МС и СД должна подразумевать благоприятное влияние на обмен веществ. Не стоит назначать такие препараты, как диуретики тиазидного ряда, неселективные β-блокаторы. Например, гипокалиемический эффект тиазидных диуретиков ингибирует инсулиносекрецию поджелудочной железы, поэтому препараты этой группы желательно не назначать при МС. Преимущество имеют препараты, способствующие увеличению продукции оксида азота и благоприятно влияющие на функцию эндотелия.

При АГ и МС показаны прежде всего ингибиторы АПФ. Положительное влияние препаратов этой группы на метаболизм углеводов доказано в ряде многоцентровых исследований. Существуют также данные о том, что ингибиторы АПФ, в частности эналаприл, способны снижать частоту развития СД у определенных категорий больных. Кроме того, ингибиторы АПФ уменьшают экскрецию альбумина, улучшают внутрипочечную гемодинамику, снижают прогрессирование дисфункции почек, обладают отчетливым ренопротекторным эффектом при диабетической нефропатии. В связи с этим ингибиторы АПФ, прежде всего эналаприл, широко применяются для антигипертензивной терапии при МС, СД, патологии почек, в том числе для стартовой терапии. В Украине доступен качественный эналаприл производства компании «Берлин Хеми» – Берлиприл.

Из β-блокаторов предпочтение следует отдавать кардиоселективным, которые не оказывают отрицательного метаболического влияния и, по возможности, даже улучшают липидный и метаболический профиль пациента. Из таких β-блокаторов в настоящее время хорошо зарекомендовал себя небиволол (Небилет). С одной стороны, это высококардиоселективный липофильный препарат без внутренней симпатомиметической активности, обладающий кардиопротекторными свойствами, с другой стороны, как модулятор синтеза оксида азота препарат улучшает эндотелиальную функцию, способствует вено- и артериодилатации, проявляет антиоксидантные, ангиопротективные, антиатеросклеротические, нефропротекторные свойства. В одном из исследований 2006г. было показано, что под влиянием небиволола через 24 недели приема у больных с АГ уменьшается уровень инсулина в крови (по сравнению с метопрололом). Доказано также, что Небилет восстанавливает функцию эндотелия, улучшая способность сосудов к эндотелийзависимой вазодилатации (по сравнению с атенололом и плацебо). Препарат Небилет изучался в известном исследовании SENIORS, в котором участвовали пациенты с сердечной недостаточностью среднего возраста 75 лет; при этом было отмечено, что у пациентов, получавших Небилет, по сравнению с плацебо достоверно снижалась частота развития новых случаев СД. Было также показано, что небиволол, по сравнению с метопрололом, влияет на инсулинорезистентность, значимо уменьшая ее уже через 6 месяцев приема. Липидный спектр препарат не только не ухудшает, но даже улучшает: при приеме небиволола снижается уровень общего холестерина, триглицеридов, гликемии, креатинина – как у пациентов с СД, так и у недиабетиков.

Вместе с тем Небилет, как высококардиоселективный препарат, практически не влияет на проходимость дыхательных путей, что расширяет возможности его применения в терапии. Очень часто пациенты отказываются принимать β-блокатор, среди побочных эффектов которого значится возможное нарушение эректильной функции; в случае с небивололом этого осложнения можно не опасаться – в соответствующих исследованиях небиволол был сопоставим с лосартаном (эталонным препаратом по минимальному влиянию на эректильную функцию), в отличие от карведилола, который значимо ухудшал эректильную функцию пациентов. Таким образом, кардиоселективные β-блокаторы, такие как небиволол, также должны рассматриваться в качестве базисной антигипертензивной терапии при МС.

Говоря о следующей группе антигипертензивных препаратов – антагонистах кальциевых каналов – хотелось бы обратить внимание на такой препарат, как лерканидипин (Леркамен). По результатам метаанализа 2004 г., включившего 13 исследований с общим количеством около 103 тыс. больных, антагонисты кальция снижают риск инсультов на 10% по сравнению с другими антигипертензивными препаратами. Леркамен от других препаратов этой группы отличается мембраноконтролируемой фармакокинетикой: действие Леркамена не зависит от концентрации в крови, препарат локализуется в мембране клетки и действует постоянно в течение суток. Это дает определенные преимущества: прекрасную переносимость, низкую частоту побочных эффектов, минимальное влияние на биохимические показатели. Было показано, что при применении лерканидипина содержание свободных радикалов и плазменных маркеров оксидативного стресса достоверно снижалось, что свидетельствует о благоприятном опосредованном влиянии препарата на эндотелиальную функцию. По сравнению с лосартаном лерканидипин при сравнимом антигипертензивном эффекте продемонстрировал более выраженное уменьшение массы левого желудочка, то есть отчетливые кардиопротективные свойства. В других исследованиях было показано, что лерканидипин способствовал эффективному снижению не только систолического и диастолического АД, но и уровня глюкозы натощак и гликированного гемоглобина. Российское исследование ИДЕАЛ изучало влияние лерканидипина на альбуминурию у больных с СД и АГ по сравнению с рамиприлом; при этом оба препарата одинаково хорошо снижали как АД, так и альбуминурию, пациенты хорошо переносили лечение в обеих группах. Таким образом, лерканидипин сравним по эффективности и безопасности с рамиприлом – эталонным препаратом у данной категории больных. В литературе мы также нашли упоминания о том, что лерканидипин улучшает функцию островков поджелудочной железы, транспорт глюкозы.

Антигипертензивный препарат должен быть удобен в применении, то есть способствовать хорошей приверженности больных лечению. Желательно, чтобы препарат назначался 1 раз в сутки и на протяжении 24 часов стабильно контролировал АД.

Следует также учитывать и то, что при наличии и АГ, и СД скорее всего пациенту потребуется комбинированная антигипертензивная терапия. Идеального антигипертензивного препарата не существует: согласно статистике, даже самые лучшие препараты в качестве монотерапии эффективны не более чем у половины больных с мягкой гипертензией. При более высоких цифрах АД, наличии сопутствующих факторов риска, как правило, необходимо назначение 2-3 антигипертензивных средств. Поэтому лечение АГ при МС обычно подразумевает выбор наиболее рациональной комбинации препаратов.

Таким образом, МС является распространенной совокупностью факторов, увеличивающих риск сердечно-сосудистых заболеваний. В основе МС лежит инсулинорезистентность и дисфункция эндотелия. Наличие абдоминального ожирения должно насторожить врача в отношении выявления других факторов риска, ассоциированных с МС (повышенного уровня АД, гликемии, неадекватного липидного профиля), и разработки тактики борьбы со всеми выявленными факторами. Дифференцированное вмешательство способствует минимизации прогрессирования МС и уменьшению риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, более качественной и продолжительной жизни наших пациентов.

Подготовила Ирина Старенькая