Современные принципы диагностики и терапии психических и поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя

В. Я. Пишель, д. м. н., Институт социальной и судебной психиатрии и наркологии, г. Киев

Алкоголь — наиболее широко используемое во всем мире психоактивное вещество. Среди населения разных стран уровень его потребления весьма различен. Данный показатель принято считать умеренным, если он составляет менее 5 литров алкоголя на душу населения в год, если более 10 — очень высоким. Украину можно смело отнести к странам с высоким уровнем алкоголизации.

В настоящее время проблема употребления алкогольных напитков во многих странах приобрела общегосударственное значение. С одной стороны, они стали непременным атрибутом различных празднеств, церемоний, торжественных встреч, ритуалов, а с другой — оказываются непосредственной причиной нарушений общественного порядка, роста преступности, падения нравственности, нанесения экономического ущерба обществу, снижения уровня здоровья населения.

С потреблением алкоголя связано около половины тяжких правонарушений и дорожно-транспортных происшествий, 25% самоубийств. В результате цирроза печени и целого ряда провоцируемых алкоголизацией соматических заболеваний средняя продолжительность жизни данного контингента больных на 10 лет меньше в сравнении со здоровым населением.

Систематическое употребление алкоголя может вызвать заболевание, квалифицируемое в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой в нашей стране с 2000 года, как психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (в традиционном понимании — алкоголизм).

В настоящее время модель болезненных расстройств, связанных с употреблением алкоголя, представлена как конечный результат сложного взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов. Среди биологических причин выделяют генетическую предрасположенность к формированию заболевания, о чем свидетельствуют диспропорционально высокий уровень заболеваемости у мужчин по сравнению с женщинами (5:1); повышенный риск (в 4-5 раз) развития алкогольной зависимости у сыновей и братьев мужчин, страдающих алкоголизмом, а также у усыновленных близнецов, чьи биологические родители страдали этим заболеванием. Биохимическая предрасположенность включает в себя генетические нарушения (алкоген, дефицит серотонина, недостаточная способность мозга окислять альдегиды), дефицит питательных веществ, дисфункцию центральной нервной и эндокринной систем.

К психологическим причинам относят индивидуальную (личностную) предрасположенность к алкоголю, прием спиртных напитков в качестве самолечения для облегчения чувства внутреннего напряжения, неполноценности, отчуждения, тревоги, страха. Среди социальных факторов называют трудовую дезадаптацию, низкий уровень доходов, супружескую дисгармонию, социогенные стрессовые ситуации, алкогольные традиции в семье и микроокружении и другие.

По данным ВОЗ, алкогольная зависимость определяется как психическое и физическое состояние, возникающее вследствие употребления алкоголя и проявляющееся особенностями поведения или другими реакциями, вынуждающими больного постоянно или периодически употреблять алкоголь для воздействия на психику или с целью избежать неприятных явлений при отказе от алкоголя.

В соответствии с МКБ-10 психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя представлены следующими состояниями.
F 10.0 Острая алкогольная интоксикация.
F 10.1 Употребление алкоголя с вредными последствиями.
F 10.2 Синдром зависимости от алкоголя.
F 10.3 Состояние отмены алкоголя.
F 10.4 Состояние отмены алкоголя с делирием.
F 10.5 Психотические расстройства в результате употребления алкоголя.
F 10.6 Алкогольный амнестический синдром.
F 10.7 Рецидуальные психотические расстройства в результате приема алкоголя.

Для правильной идентификации патологических состояний, возникших в результате употребления алкоголя, и, соответственно, назначения адекватной терапии важное значение приобретают знания принципов международной номенклатуры. Так, диагностическими критериями острой алкогольной интоксикации по МКБ-10 являются:

точные сведения о приеме алкоголя в дозе, достаточной, чтобы вызвать состояние интоксикации;
наличие не менее одного из следующих поведенческих и когнитивных нарушений: расторможенность, конфликтность, агрессивность, аффективная лабильность, нарушение концентрации внимания, снижение мыслительных возможностей, умственной и производственной продуктивности;
наличие не менее одного из следующих неврологических нарушений: шаткость походки, отрицательная проба Ромберга, признаки дизартрии, нистагм, нарушение сознания;
имеющиеся симптомы невозможно объяснить наличием независимой от алкоголя соматической патологии или иного психического расстройства.

Употребление алкоголя с вредными последствиями соответствует следующим критериям:

точное подтверждение того, что прием алкоголя вызывает непосредственно соматические (цирроз печени, гастрит, язва желудка, панкреатит, кардиомиопатия, снижение сексуальной и репродуктивной функции у мужчин и другие) или психические проблемы, которые могут привести к инвалидизации или снижению социальной адаптации;
вредные последствия должны быть четко определены;
стереотип приема алкоголя сохраняется, по меньшей мере, в течение месяца или повторяется в течение последнего месяца или года;
состояние пациента соответствует критериям другого расстройства, вызываемого алкоголем, за исключением острой интоксикации (F 10.0).

Для диагностики синдрома зависимости от алкоголя в клинической картине расстройства в течение по меньшей мере одного месяца должны быть совместно три или более из приведенных ниже критериев: компульсивная потребность приема алкоголя; снижение контроля за приемом алкоголя (начало, окончание, доза); соматический синдром отмены (F 10.3, F 10.4) при снижении дозы или прекращении приема, смягчающийся при возобновлении приема (ранними соматическими стигмами могут быть утренние рвота, диарея, а также гастрит, увеличение печени); повышение толерантности; увеличение времени, затрачиваемого на прием алкоголя и перенесение последствий; продолжение приема, несмотря на наличие вредных последствий (F 10.1).

Синдром отмены алкоголя должен соответствовать следующим критериям: точно установленный факт отмены или снижения дозы алкоголя после повторного и длительного употребления в высокой дозе; наличие не менее трех из следующих признаков: тремор пальцев вытянутых рук, кончика языка или век; потливость; тошнота, рвота; тахикардия или гипертония; психомоторное возбуждение; головные боли; бессонница; недомогание, слабость; транзиторные зрительные, осязательные или слуховые галлюцинации или иллюзии; большие судорожные припадки; состояние невозможно объяснить независимой от употребления алкоголя соматической патологией или наличием иного психического заболевания.

Современная концепция терапии психических и поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя определяет основные принципы лечения данной патологии, а также уровни, мишени, методы и средства терапевтического воздействия (Н. Н. Иванец, 2000).

Основными принципами терапии являются добровольность, максимальная индивидуализация, комплексность и отказ от употребления алкоголя. Центральной является проблема воздержания от приема спиртных напитков. Формирование мотивации к полному воздержанию определяет успех лечения и зависит от правильного использования интрапсихических (психологических) и социальных факторов, значимых для мотивации. Необходима правильная оценка индивидуальной сложной системы наследственных факторов, личностной структуры, социально-культурных и семейных влияний, а также наличия сопутствующей психиатрической патологии.

Выделяют три уровня терапевтического воздействия на больного, страдающего психическими и поведенческими расстройствами алкогольного генеза: биологический, клинический и социальный. Мишенями терапевтического воздействия на биологическом уровне являются нарушения нейромедиаторной и нейромодуляторной регуляции, а также метаболических процессов; на клиническом — синдром зависимости от алкоголя и соматоневрологические проявления токсических эффектов алкоголя; на социальном — микросоциальное окружение.

В соответствии с этим определены и основные подходы к терапии — биологически и социально ориентированные воздействия. Соотношение между объемом медикаментозной, психотерапевтической и реабилитационной помощи зависит от удельного веса биологических и социально-психологических факторов в генезе заболевания в каждом конкретном случае.

Любому терапевтическому воздействию предшествует обязательный и чрезвычайно важный этап детоксикационной терапии, направленной на коррекцию метаболических процессов для нормализации гомеостаза.

Клиренсовая детоксикация может осуществляться как методом форсированного диуреза с внутривенной инфузией плазмозамещающих растворов, так и экстракорпоральными способами (гемосорбция, плазмаферез, гемофильтрация, ультрадиафильтрация). Современные методы детоксикации включают также гастроэнтеросорбцию, физическую гипертермию, повышение дозы никотиновой кислоты, специальную диету и ряд других. Традиционно с этой целью используют тиоловые препараты (тиосульфат натрия, унитиол), действие которых основано на связывании токсических продуктов.

Инфузионная терапия обычно проводится с применением солевых растворов, раствора глюкозы, а также препаратов поливинилпирролидона (Гемодез). Суточный объем вводимой жидкости находится в пределах 400-2000 мл. Избыточное введение жидкости может вызвать гипергидратацию, повышение внутричерепного давления, избыточную нагрузку на миокард. Инфузия плазмозамещающих растворов благодаря увеличению объема циркулирующей крови и в связи с дефицитом витаминов (прежде всего, тиамина), гипокалиемией, гипомагниемией, характерных для данной категории больных, способна приводить к усилению проявлений синдрома отмены, к провокации судорожных припадков и алкогольного делирия. Исходя из этого, введение детоксикационных растворов должно сопровождаться коррекцией гиповитаминоза и водно-электролитного баланса. С этой целью назначают витамины группы B, аскорбиновую, никотиновую и фолиевую кислоты, магния сульфат и препараты калия. Эффективным методом восстановления водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния организма является пероральная регидратационная терапия. Клинический эффект этого метода при I и II степенях дегидратации не уступает инфузионной терапии, преимуществами является простота, доступность, безопасность и экономичность. Пероральную регидратацию можно использовать как альтернативу инфузионной терапии при проведении детоксикации у пациентов с проявлениями синдрома отмены легкой степени, в остальных случаях — как компонент комплексной детоксикации.

В качестве стандартного препарата для данного метода лечения хорошо зарекомендовал себя Регидрон («Orion Corporation», Финляндия), опыт применения которого насчитывает более 20 лет. Дозированный порошок для приготовления раствора содержит 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида, 10 г глюкозы. Механизм действия Регидрона заключается в восстановлении уровня натрия, калия, хлоридов в организме больного, в нормализации кислотно-основного состояния, активации реакций цикла Кребса, снижении концентрации циклических нуклеотидов в эритроцитах, усилении метаболизма углеводов, белков и жиров. Перед употреблением содержимое пакета растворяют в 1 л теплой кипяченой воды, объем вводимой жидкости рассчитывают в соответствии со степенью дегидратации.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что современная терапия психических и поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя предусматривает использование самых разнообразных методов и средств для лечения этого заболевания. Для достижения ожидаемого эффекта первостепенное значение имеют, наряду с квалифицированной диагностикой, адекватная тактика и стратегия терапевтического воздействия.