Українська алергологія: здобутки та проблеми

Актуальність алергічних захворювань (АЗ) в Україні перебуває у дещо «прихованому» стані, залишаючись практично не відомою лікарям. Адже до сьогодні в країні не було проведено великих епідеміологічних досліджень щодо поширеності алергій і не здійснено підрахунків економічних збитків від цієї патології. Відтак 80-90% хворих на АЗ в Україні не зареєстровані в установах охорони здоров’я, а 70-80% виявлених лікують із запізненням.

Рівень обізнаності українських лікарів у сфері алергології та імунології є недостатнім, а лікування більшості хворих не відповідає визнаним світовим стандартам. Разом із тим, окремі наукові центри досягли значних успіхів у діагностиці й лікуванні АЗ, деякі вітчизняні розробки не мають аналогів у світі. Проте без зацікавленості у розв'язанні проблеми АЗ на державному рівні перспективи реформування алергологічної служби України та впровадження прогресивних технологій у широку клінічну практику не матимуть майбутнього.

Актуальні питання стосовно сучасного стану алергології в Україні та перспектив розвитку цього науково-практичного напряму медицини люб’язно погодився прокоментувати головний позаштатний спеціаліст із алергології МОЗ України, доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова Борис Михайлович Пухлик.

– Борисе Михайловичу, якою на сьогодні є реальна забезпеченість населення України алергологічною допомогою?

– Насамперед зауважу, що алергологія – це переважно поліклінічна спеціальність, яка передусім потребує штатів, кадрів і лише у певних ситуаціях (гострі і невідкладні стани, початковий етап специфічної імунотерапії – СІТ, складні діагностичні випадки) – спеціалізованих ліжок.

В Україні наприкінці 2005 р. забезпеченість алергологічними кабінетами, штатними посадами алергологів і алергологічними ліжками на 100 тис. населення становила, відповідно, 0,3; 0,49 і 3,0. Отже, на мільйон громадян країни у нас є приблизно 3 алергологічні кабінети, 5 лікарів і 30 спеціалізованих ліжок. У цілому, я оцінюю цю ситуацію як задовільну. Утім за середніми показниками криються, на жаль, неприємні крайнощі. Так, у Дніпропетровській, Волинській, Львівській областях і Києві забезпеченість лікарями-алергологами у 7-14 разів вища, ніж у Закарпатській, Тернопільській, Херсонській, Чернівецькій областях. І це в межах однієї країни, де існує приблизно однакова захворюваність на АЗ і всі люди хочуть бути здоровими. Отже, не дивно, що і багато інших показників діяльності алергологічної служби в останній групі регіонів є гіршими, ніж у середньому по Україні. Але вини алергологів тут дуже мало.

Є ще один невтішний висновок. Річ у тому, що алергологічні кабінети, ліжка і фахівці-алергологи є лише в обласних центрах і великих містах, а для сільського населення спеціалізована алергологічна допомога майже недоступна. Уже давно слід було б здійснити заходи з наближення цієї допомоги до населення сіл і районних центрів країни.

Що стосується алергологічних досліджень, то тут є великі проблеми. На сьогодні найкращим методом діагностики так званих IgE-залежних алергічних реакцій (вони лежать в основі переважної більшості ідентифікованих вітчизняною і закордонною медициною АЗ) продовжують залишатися шкірні проби з алергенами. Для проведення цих проб існують вітчизняні алергени, номенклатура яких в Україні є найбільшою в СНД. Це, в принципі, дає змогу вирішувати нагальні питання практичної алергології і навіть проводити низку цікавих наукових досліджень. Однак у деяких випадках (ранній дитячий вік, захворювання шкіри) було б бажано мати й так звані методи діагностики in vitro, тобто лабораторні, серед яких найбільш інформативними є імуноферментні та імунофлюоресцентні тести.

Вітчизняні виробники здійснюють лише перші кроки щодо створення таких наборів тест-систем, але без державної підтримки цей процес затягнеться на десятиліття. Отже, наразі в нашій практичній охороні здоров'я немає або майже немає можливостей (за незначними винятками) для проведення такого тестування.

– Що потрібно для того, щоб об'єктивно оцінити алергічні захворювання, їх поширеність в Україні, економічні збитки від цієї патології?

– По-перше, необхідно радикально змінити статистику алергічних захворювань у країні. На жаль, ми продовжуємо працювати за недосконалою системою обліку захворювань часів СРСР, коли офіційно реєструвався кожен 60-й хворий на алергічний риніт, кожен 20-й – на бронхіальну астму (БА), кожен 100-й – на алергічні дерматити. Такі ж захворювання, як поліноз, кропив'янка, набряк Квінке, інсектна, медикаментозна, харчова алергії, екзогенний алергічний альвеоліт взагалі в Україні офіційно не реєструються. Натомість відповідні світові дані переважають вітчизняні офіційні показники захворюваності у 18-128 разів. Тенденції наближення вітчизняних статистичних показників до світових практично немає, отже, слід або кардинально змінювати офіційну звітність у галузі алергології, або просто ігнорувати її.

Разом із тим (і це дуже важливо!) показник смертності від БА, який аж ніяк не можна недооцінювати, збігається зі світовими даними. Цей факт переконливо свідчить про колосальну недореєстрацію АЗ у нашій країні, що, зрозуміло, призводить до заниженого розрахунку потреб у кадрах, ліжках, алергенах, фармацевтичних препаратах тощо. Отже, назріла нагальна потреба у кардинальній зміні статистичного обліку АЗ в Україні. Цю пропозицію вже внесено до МОЗ нарадою провідних алергологів України, яка відбулася у лютому 2006 р.

– Як на сучасному етапі Ви оцінюєте стан та перспективи наукового напряму в українській алергології?

– На мою думку, алергологія як наука в Україні ледь жевріє. Лише деякі прикладні проблеми висвітлюються у дисертаційних або планових роботах медичних університетів. В Україні немає фінансово спроможного осередку, навколо якого б згуртувалися вчені. Не існує Інституту алергології або Інституту імунології-алергології, яких, скажімо, у Росії декілька. Без зацікавлення у цих питаннях АМН, МОЗ, взагалі держави у нас ще довго не буде справжньої науки в галузі алергології. А от актуальних питань дуже багато: поширеність АЗ, екологія і АЗ, медикаментозна алергія, аеропалінологія, регіональні алергени, СІТ тощо.

Як практична галузь, вітчизняна алергологія майже не поступається більшості найрозвиненіших країн світу (а могла б стати і лідером, якби керівництво цього хотіло), а як наукова – пасе задніх. Це може сумно скінчитися, зважаючи на бурхливе зростання АЗ у світі, тісний зв'язок АЗ і екології, яка у нас не найкраща, зі змінами генотипу людини, засиллям лікарських препаратів тощо.

– Чи існує перспектива створення науково-дослідного інституту, який би став координуючим та науковим центром у галузі алергології та імунології?

– Для цього необхідно, щоб алергічні захворювання визнали актуальним питанням для країни. Але цього, на жаль, ще ніколи не було. На сьогодні немає навіть маленької штатної структури, яка б координувала роботу, виїжджала на масові спалахи АЗ (згадайте випадки у м. Первомайську Миколаївської області, м. Комсомольську Полтавської області, щорічні масові випадки ядухи у Запоріжжі), аналізувала ситуацію, проводила моніторинг кваліфікації кадрів і багато іншого. Я песиміст у цьому питанні. Нам потрібні гучні проблеми на кшталт пташиного грипу, щоб керівництво «побачило» проблему. Ми звикли «гасити пожежу», а не її попереджати.

За поодинокими даними вибіркових досліджень, в Україні хворіє на АЗ близько 25% населення. А річна вартість лікування АЗ в Україні, за моїми підрахунками (я беру до уваги тільки хворих на алергічний риніт, БА, алергічні дерматити і мінімальні витрати на лікування), становить 8,6 млрд. грн. Реальність цих цифр (а враховані лише витрати на ліки без видатків охорони здоров'я, соціальних виплат тощо), зокрема, підтверджують колосальні затрати на лікування цих захворювань за кордоном. Отже, зважаючи на значну поширеність АЗ, не визначену в Україні, але потенційно існуючу суттєву смертність від них і значні (знову-таки, офіційно не підраховані) економічні збитки від цих захворювань, алергічна захворюваність є вкрай актуальною не тільки медичною, але й економічною проблемою.

З огляду на це, ми повинні визнати АЗ важливою державною проблемою і радикально змінити ставлення до неї. Це означає і створення відповідної «вертикалі» алергологічної служби, яка б «угорі» мала Інститут алергології-імунології, в центрі – алергологічні кабінети, а «знизу» спиралася б на пункти скринінгу АЗ у ЦРЛ, кабінетах сімейних лікарів. За умови такої організації служби вдалося б розв'язати організаційно-методичні проблеми, покращити раннє виявлення АЗ і наблизити спеціалізовану алергологічну службу до сільського населення.

– Чи ведеться робота відносно вдосконалення та розширення програм викладання алергології та імунології у медичних вузах України?

– Сьогодні алергологія та імунологія у більшості медичних вузів України викладається в межах тижневого циклу на VI курсі. Безумовно, за 5 днів дати майбутнім лікарям хоча б мінімальну уяву про АЗ неможливо. Але ж ми розраховуємо на них, оскільки 90% АЗ виявляється саме лікарями широкого профілю (до речі, 75% їх діагнозів є помилковими). Наразі, орієнтуючись на сімейного лікаря, ми повинні більше навчати його практичній алергології, «дати йому в руки» вітчизняний набір для скринінгу АЗ (якого, до речі, немає у більшості країн світу), показати шлях спрямування хворих для обстеження і лікування тощо.

Нічого цього поки що немає, хоча кафедра клінічної імунології та алергології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (завідувач – професор Г.М. Драннік) та інші кафедри намагаються підняти це питання і перед МОЗ, і перед ректорами вищих навчальних закладів. Адже якщо ми не збираємося вводити штатні одиниці лікарів-алергологів у кожній районній і міській лікарнях і не навчимо алергології лікарів широкого профілю, то сьогоднішня ситуація з АЗ залишиться незмінною: понад 90% хворих або не відомі установам охорони здоров'я, або виявляються запізно, коли й вартість лікування, і його прогноз є несприятливими.

– Які кроки робляться для розвитку в Україні власної аеропалінології?

– Нагадаю, що аеропалінологія – наука про рослинний пилок, його концентрацію в повітрі в певні періоди року, переміщення, структуру та ін.

Ще до Великої Вітчизняної війни професор Дмитро Зеров розвивав цю науку в Україні. В останні десятиліття аеропалінологією практично займався лише доцент В.Д. Савицький в Інституті ботаніки АМН України (м. Київ). За нашої ініціативи В. Родінковою було проведено подібні дослідження у Вінниці, завдяки чому, скажімо, було доведено, що пилок граба та сосни, зважаючи на його значне поширення, потенційно більш небезпечний в плані алергії, аніж, наприклад, пилок тополі. Проте нашої ініціативи для широкомасштабних досліджень з аеропалінології тут замало; потрібно, щоб державні структури розуміли, що пилок – це не лише джерело алергії, але й «транспорт» для радіонуклідів, агресивних хімічних речовин тощо.

У Європі та США створено мережі аеропалінологічних станцій, які не лише аналізують ситуацію із пилком, але й попереджують хворих на поліноз про його переміщення, структуру тощо. Разом із членом-кореспондентом АМН України, професором Д.І. Заболотним ми підняли це питання на одному із засідань колегії МОЗ, де було прийнято рішення про створення реєстру регіональних алергенів. Наразі це все, що реально зроблено.

– Перерахуйте, будь ласка, головні здобутки в науковому та практичному напрямах алергології за останні роки.

– Вважаю, що головні здобутки вітчизняної алергології останнього десятиліття лежать у площині налагодження виробництва широкого спектру алергенів, діагностики та лікування алергенами. Це й не дивно, адже за визначенням А.Д. Адо «алерголог – це лікар, який діагностує і лікує переважно алергенами». Тому я, як позаштатний співробітник науково-дослідної алергологічної лабораторії, яку він очолював (Інститут імунології та алергології МОЗ СРСР), зусилля нашого колективу скерував саме в цьому напрямі. Згідно з офіційним документом ВООЗ 1997 р., лише лікування алергенами може обірвати перебіг АЗ. Окрім цього, слід розуміти, що пожиттєве лікування АЗ сучасними лікарськими препаратами недоступне переважній більшості населення України. До того ж, фармакотерапія не завжди є ефективною.

В Україні було створено понад 100 найменувань власних алергенів, що вдвічі більше, ніж виробляють три інститути з виробничою базою в Росії. Серед них є і ноу-хау світового рівня: компакт-ланцети із внесеними до їх ковпачка алергенами (у кишені можна сховати кількість діагностичних комплектів для обстеження 50 осіб), драже із вмістом побутових та пилкових алергенів. Створено низку технологій, забезпечених вітчизняними дешевими засобами (набір для скринінгу АЗ, діагностики медикаментозної алергії). Не перераховуватиму їх переваг, скажу лише, що ці діагностичні й лікувальні засоби прості, доступні у користуванні, дешеві й можуть застосовуватися в периферійних медичних закладах. Варто лише захотіти це робити.

Саме з міркувань допомоги практичній охороні здоров'я (від амбулаторії до обласної лікарні) в цьому напрямі понад 10 років працювали наші науковці й виробники. Але, на жаль, далеко не всіх це зацікавило. Лише у 7-10 областях вибірково застосовується скринінг АЗ і діагностика медикаментозної алергії. У результаті, хворі продовжують їздити до обласних центрів для проведення елементарного шкірного тестування. І найголовніше: ще досі ігнорується страшна небезпека медикаментозної алергії. На жаль, цим питанням не дуже цікавляться практичні лікарі, хоча від медикаментозної алергії щороку в країні вмирає все більше людей.

Не можу не згадати й про алергію до отрути комах, адже наявність інсектних алергенів рятує від смерті людей з такою алергічною реакцією. Зараз уже створені також грибкові алергени.

Безумовно, за останні роки багато було зроблено в Інституті отоларингології ім. О.С. Коломійченка АМН України для покращання діагностики й комплексного лікування (фармакотерапія+СІТ) алергічного риніту, а в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України – для пошуку і апробації сучасних методів лікування БА.

– Прокоментуйте, будь ласка, найважливіші моменти спільного наказу МОЗ та АМН України № 127/18 від 02.04.2002 року «Про організаційні заходи по впровадженню сучасних технологій діагностики та лікування алергічних захворювань». Що реально змінилося у практичній алергології із впровадженням цього наказу в широку клінічну практику?

– Я б виділив кілька головних аспектів вищезгаданого наказу. Найголовніше – це організація вертикалі алергологічної служби, про яку я говорив, але замість Інституту алергології-імунології в якості вимушеного варіанта мають використовуватися підрозділи Інституту отоларингології й Інституту пульмонології та фтизіатрії АМН України. Сьогодні скринінг здійснюється в 7-10 областях, відповідні структури інститутів консультують і лікують хворих на АЗ. Проте сказати, що з'явилася повноцінна алергологічна служба, поки що не можна.

Скринінг АЗ було задумано не як самоціль чи комерційний проект, а як засіб покращання раннього виявлення АЗ і наближення спеціалізованої алергологічної допомоги до сільського населення. Переконаний, що іншого реального шляху розв'язання найважливіших завдань алергології немає. Було б дуже добре, якби в проголошений в Україні «Рік села» був виконаний саме цей пункт наказу.

Діагностика медикаментозної алергії – ще один із вкрай важливих моментів наказу № 127. Є справедливі й незаслужені нарікання на цей пункт документа. Його потрібно удосконалювати, слід проводити опитування хворого, збір алергологічного анамнезу перед призначенням ліків. На жаль, на сьогодні в клінічній практиці майже нічого в цьому плані не робиться.

Професор О.П. Вікторов якось навів дані ВООЗ про те, що фармакотерапія уже давно стала більш небезпечною, ніж хірургічне втручання, а на місцях лікарі запевняють, що у них алергічних реакцій на медикаменти «не зареєстровано». І це тоді, коли в Україні за 2005 р. лише офіційно померло від медикаментозної алергії понад 20 людей, а розрахункові дані свідчать, що насправді ця цифра може становити від 100 до 1000. Замість того, щоб в еру тотального засилля хіміопрепаратів у всіх сферах медицини бути максимально обережними, медики виявляють чудеса необачності. Особливо страшно за стоматологів, хірургів, анестезіологів, молодих лікарів, працівників аптек. Вважаю, що тут жоден наказ не допоможе, потрібно щось на кшталт постанови Ради національної безпеки.

– Відомо, що впровадження наказу № 127 відбувається досить проблемно. Зокрема, серед клініцистів виникають сумніви щодо безпечності та інформативності ротаційного прик-тесту в якості основного методу діагностики можливих алергічних ускладнень фармакотерапії. У своїй публікації «Актуальні проблеми алергології в Україні» в журналі «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія» (2006, №1) Ви наголошували на позитивних властивостях прик-тесту і його безпечності. Чи існують у практичних лікарів реальні підстави сумніватися в безпечності та доцільності цього методу, чи така недовіра викликана їх недостатньою обізнаністю? Чи знайдено консенсус в інших суперечливих моментах наказу № 127, зокрема щодо обов’язкової участі у постановці алергічних проб кваліфікованих спеціалістів-алергологів, яких у країні обмаль, а також відносно можливості одночасного проведення алергічної проби з 3-4 алергенами?

– Згоден з тим, що впровадження наказу № 127 загалом відбувається незадовільно. Сумнівів є багато й у багатьох. Біда не в цьому, а в тому, що немає сумніву у технологіях, які давно облишив цивілізований світ. До них, зокрема, належить і шкірна скарифікаційна проба з алергенами.

Весь світ більше цікавиться прик-тестом через такі його переваги перед скарифікаційним:

• більша специфічність;
• краща технологічність;
• максимальна уніфікованість;
• мінімальна травматичність;
• мінімальна небезпека виникнення анафілактичних реакцій;
• менша витрата алергенів;
• естетичність.

Вже з'явилися численні публікації, захищено кілька дисертацій, які доводять переваги ротаційного прик-тесту розробленим нами ланцетом із оригінальною конфігурацією над звичайним прик-тестом (простим уколом). Але нехай би на практиці проводили хоча б звичайний прик-тест, який, як декларували алергологи Росії, не має вікових обмежень (а ми додамо: може застосовуватися і в період палінації відповідних рослин, до того ж економить кошти). Утім за 5 років запровадження тесту це зрозуміли лише алергологи у 12 областях, інші досі чекають.

До речі, приватні фахівці освоїли цей метод найшвидше і без примусу (бізнес є максимально чутливим до ефективних новацій), а працівників державних установ до цього не змусив і наказ МОЗ. Це нагадує висновки політиків і економістів щодо технологічного відставання України в багатьох галузях. У нас мало придумати й запропонувати щось корисне, потрібен «батіг», щоб це запровадити. Цікаво, що сьогодні ми маємо пропозицію із Росії на продаж компакт-ланцетів, бо наш метод там дуже сподобався. Отже, «немає пророків у своїй вітчизні...»?

Відносно необхідності певної кваліфікації для проведення прик-тесту, то тут усе навпаки: скільки разів я бачив, як виконують скарифікаційну пробу (а я об'їздив значну частину не лише України, але й колишнього СРСР), і кожного разу технологія її проведення була різною (як приготування фаршированої риби в різних єврейських сім'ях). Хочу наголосити, що прик-тест можна робити лише одним способом і навчитися його виконувати за півгодини. Ми вже ознайомили з нюансами скринінгу АЗ понад 800 лікарів різного фаху в 14 областях України. І не було жодних проблем, окрім нашої «рідної»: навчився і забув.

– Які проблеми сучасної практичної алергології в Україні, на Вашу думку, є визначальними і потребують негайного розв'язання? Як можна привернути увагу МОЗ та АМН України до проблем алергології?

– Сподіваюсь, і МОЗ, і провідні алергологи країни дозволять мені викласти пропозиції, висловлені на адресу МОЗ нашою нарадою у лютому цього року.

1. Заслухати питання «Про стан виявлення і лікування алергічних захворювань в Україні» на Колегії або апаратній нараді МОЗ.
2. Розглянути питання про поліпшення реєстрації і статистики АЗ в Україні.
3. Зважаючи на те, що 2006 рік проголошено «Роком села», здійснити заходи по наближенню спеціалізованої алергологічної допомоги до мешканців сіл і районів країни. Цьому, зокрема, може допомогти виконання наказу МОЗ та АМН України за №127/18 від 02.04.2002 року (регламентує створення в районах пунктів скринінгу АЗ) або інше рішення.
4. Створити при МОЗ штатну лабораторію алергології, першочерговими завданнями якої стали б:
   • керівництво, координація та аналіз діяльністі алергологічної служби України, організація проведення нарад, форумів тощо;
   • виїзди до регіонів у випадках масового спалаху АЗ (ядухи, риніту, шкірних висипів тощо);
   • виїзди до областей для надання практичної і консультативної допомоги;
   • участь у підвищенні кваліфікації та атестації лікарів-алергологів, впровадженні передових методів роботи.
5. Зважаючи на складні завдання, які стоять перед практичними алергологами, специфіку служб алергології і імунології, просимо на даному етапі не об'єднувати функції цих спеціалістів, а йти до інтеграції цих служб поступово, через створення відповідного інституту, цілеспрямовану підготовку таких фахівців тощо.
6. Покращити до- та післядипломну підготовку лікарів загальної (сімейних лікарів, терапевтів, педіатрів) практики з клінічної алергології.
7. Здійснити ряд заходів для попередження випадків побічної дії лікарських засобів, насамперед медикаментозної алергії.
8. «Вирівняти» ситуацію із забезпеченістю штатними посадами лікарів-алергологів у регіонах, зберегти мінімум спеціалізованих алергологічних ліжок у кожній області.

Ми впевнені, що за умови вирішення цих і деяких інших, менш значних організаційних питань, алергологічна служба України може стати взірцевою для інших структур і вийти на рівень кращих у світі. Будемо сподіватися на це і ми з вами.