Дисплазии шейки матки: лечить или не лечить?

В связи с развитием новых методов диагностики и лечения предраковых и раковых заболеваний шейки матки (ШМ) уровень смертности больных злокачественными новообразованиями данной локализации в последнее время значительно снизился практически во всех странах мира.

Е.П. Березовская, координатор клинических исследований, отделение акушерства и гинекологии, Mount Sinai Hospital, Торонто (Канада)

Лечение предраковых состояний и начальных стадий злокачественного процесса дает благоприятный прогностический эффект: улучшается общее состояние и здоровье больных, увеличивается продолжительность их жизни. Однако среди врачей существует немало разногласий и ошибочных мнений по поводу диагностики и лечения некоторых предраковых состояний ШМ и влагалища.
Для успешного лечения заболеваний ШМ очень важно определить вид и причину заболевания, выбрать необходимый метод лечения с учетом состояния репродуктивной системы женщины, возраста, ее желания сохранить фертильность, а также необходимы профессиональная подготовка и определенные навыки врача, наличие соответствующего оборудования в лечебном учреждении.

Понятие дисплазии. Виды дисплазий
Дисплазия – это нарушение пролиферации и дифференцировки малодифференцированных исходных клеток с развитием клеточной и ядерной атипии (клеточный полиморфизм, увеличение размеров и изменение формы ядер, их гиперхромия, повышение количества митозов, появление патологических митозов) и нарушение гистоархитектоники (потеря полярности расположения эпителия, а также черт, характерных для данной ткани). Именно поэтому дисплазию также называют дискариозом (табл. 1). Однако эти изменения не распространяются за пределы базальной мембраны.
Классификация дисплазий характеризует глубину поражения многослойного плоского эпителия.
Слабо выраженная дисплазия (легкая) – в пределах 1/3 толщи многослойного плоского эпителия – может сочетаться с отеком и вакуолизацией клеток промежуточного слоя.
Умеренно выраженная дисплазия (средняя) – от 1/3 до 2/3 толщи – кроме вышеуказанных симптомов, наблюдается нарушение полярности расположения эпителия.
Выраженная дисплазия (тяжелая) – поражение всей толщи – деление многослойного плоского эпителия на слои отсутствует, клетки базального и парабазального типов с явлениями выраженного клеточного и ядерного атипизма.

Симптоматика и диагностика дисплазий
В большинстве случаев дисплазии протекают бессимптомно. При инфекционном процессе во влагалище предраковые заболевания ШМ могут сопровождаться увеличением количества влагалищных выделений в виде слизи или кровянистой «мазни», особенно после травм гигиеническими тампонами, наконечниками для спринцевания, после коитуса. И при этом женщина очень редко испытывает боль или дискомфорт в малом тазу.

Цитологическое исследование мазков
Джон Вильямс в 80-х годах XIX века и Т.С. Коллен в 1900 г. высказали предположение, что предраковые состояния ШМ предшествуют злокачественному процессу, однако идею о том, что инвазивный рак ШМ развивается на основе предраковых состояний эпителия, сформулировал Курман только в 1993 г.
Специфическую медицинскую терминологию для цитологических мазков разработали ученые Папаниколау и Траут в 1954 г. (PAP – smear test). Цитологическое исследование позволило существенно снизить уровень развития рака ШМ, особенно в развитых странах. Классификация цитологического исследования шеечных мазков по Папаниколау включает пять классов. Первый международный конгресс эксфолиативной цитологии, состоявшийся в начале 60-х годов прошлого века, положил начало цитологическим обследованиям женщин в повседневной практике врачей.
В 1978 г. была принята новая терминология в классификации патологии эпителия ШМ и влагалища. Термин «дисплазия» был заменен термином «неоплазия», цервикальную интраэпителиальную неоплазию 1, 2 и 3-й степени (CIN 1, 2, 3) не считали злокачественными процессами ШМ.
В 1988 г. была создана системная классификация, которой с 1991 г. пользуются врачи большинства развитых стран. В 2001 г. она была пересмотрена и дополнена, и сейчас этой системой классификации цитологических мазков руководствуются медицинские учреждения и лаборатории многих стран мира.
Рак ШМ – это чаще всего плоскоклеточный эпителиальный рак, однако классификация Bethesda включает описание изменений и для железистого эпителия ШМ, на фоне которого развиваются аденокарциномы, а также рак железистого эпителия эндометрия.
Несмотря на наличие современной цитологической классификации фоновых, предраковых и раковых состояний ШМ, улучшить качество диагностики, а также ведение больных в настоящее время почти не удается. В первую очередь, это происходит из-за несерьезного отношения к Bethesda system многих практикующих врачей и персонала лабораторий, которые наряду с новой терминологией пользуются старой в виде дополнения, что, в свою очередь, порождает неточность в постановке диагноза.

Факторы риска развития предраковых и раковых состояний ШМ:
• большое количество родов;
• дефицит витаминов А, С и β-каротина в питании женщин;
• длительное (более 5 лет) использование гормональных контрацептивов;
• женщины, у партнеров которых обнаружен рак головки полового члена;
• иммунодефицитные состояния, включая СПИД;
• индивидуальная генетическая предрасположенность к гинекологическим злокачественным процессам;
• инфекции, передающиеся половым путем;
• вирус папилломы человека (ВПЧ);
• количество половых партнеров (больше трех);
• курение (активное и пассивное);
• наличие в анамнезе цитологических мазков с отклонениями от нормы;
• низкий социальный уровень;
• паттерн сексуального поведения;
• первый половой акт в раннем возрасте (до 16 лет).
Существуют и другие факторы риска, а также ряд предположений, которые требуют дальнейшего исследования.
По данным Национальной программы США по раннему выявлению рака молочной железы и ШМ, отклонения от нормы в цитологических мазках встречаются в 3,8% случаев (легкая дисплазия – в 2,9%, умеренная и тяжелая – в 0,8%, сквамозная карцинома – в 0,1%).

Гормональная терапия и риск развития предраковых и раковых состояний ШМ
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
Существует связь между длительностью приема КОК (более 5 лет) и частотой возникновения рака ШМ. Многие исследователи столкнулись с тем, что у лиц, принимающих гормональные контрацептивы, есть несколько дополнительных факторов риска возникновения предраковых и раковых состояний ШМ: такие женщины ведут более активную половую жизнь, чаще меняют партнеров, являются носителями возбудителей, передающихся половым путем, курят. Если эти факторы не принимать во внимание, то можно предположить, что КОК увеличивают риск возникновения плоскоклеточной карциномы и других видов карцином в два раза.
Гормональные контрацептивы, содержащие только прогестины
Эти гормональные контрацептивы не повышают риск возникновения предраковых и раковых заболеваний ШМ.
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)
Точных данных, подтверждающих связь между комбинированными эстрогенными/прогестероновыми гормональными препаратами, которые используются в качестве ЗГТ, и риском возникновения дисплазий и рака ШМ, нет. Большинство врачей согласны с тем, что ЗГТ – вполне безопасный метод лечения, так как доза синтетических гормонов в этих препаратах в несколько раз ниже, чем в КОК.
Многие врачи считают, что женщина может продолжать прием КОК и ЗГТ при лечении дисплазий ШМ. Гормональные препараты также назначают после лечения дисплазий, плоскоклеточного эпителиального рака ШМ, но с осторожностью – после лечения аденокарцином.

Роль инфекционных возбудителей в возникновении предраковых и раковых состояний ШМ
Исследователи Великобритании и других стран мира изучали влияние ряда инфекционных возбудителей на возникновение шеечных интраэпителиальных неоплазий. Поскольку многие микроорганизмы являются причиной повреждения клеток эпителия ШМ и влагалища из-за выработки веществ, которые стимулируют пролиферацию клеток, то предполагалось, что воспалительный процесс, вызванный ими, может провоцировать перерождение предракового состояния эпителия ШМ в раковое. Однако связи между дисплазиями и наличием вируса простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, герпес-вируса человека (типы 6 и 8), диплококка (возбудителя гонореи) и хламидии не найдено.
У женщин со смешанной инфекцией, вызванной ВПЧ и герпес-вирусом (тип 7), чаще наблюдались умеренные и тяжелые виды дисплазий.

Риск перехода доброкачественного процесса в злокачественный
Так как дисплазия считается предраковым состоянием ШМ, важно вовремя оценить уровень риска перехода разных видов дисплазий в рак ШМ, в первую очередь для выбора правильного лечения и тактики наблюдения пациентки.
Во многолетних исследованиях ученых многих стран, включающих длительное наблюдение (20 лет) большого количества женщин, обнаружены дисплазии разной степени. У этих пациенток проводили биопсию пораженных участков эпителия с гистологическим исследованием препарата. Данные одного из таких исследований (А. Остор и др., 1993) представлены в таблице 2.
Большинство врачей согласны с тем, что легкие дисплазии можно не лечить, однако существует немало споров по поводу лечения умеренной дисплазии. Исследования показали, что в большинстве случаев (70%) умеренные дисплазии регрессируют самопроизвольно в течение одного-двух лет, поэтому таких пациенток необходимо наблюдать в течение 6-12 мес без проведения хирургического вмешательства.
Рак ШМ считается вторым лидирующим злокачественным заболеванием у женского населения во всем мире, однако изменения в виде дисплазий разной степени в цитологических мазках находят только у 1,5-6% пациенток, у которых проводили забор цитологического мазка. Лечить и наблюдать женщин с дисплазиями нужно с учетом не только степени поражения шеечного эпителия, но и наличия индивидуальных факторов риска.

Возникновение рака ШМ
В 1995 г. доктор Майкл Поликар предложил теорию «сорняка» для объяснения патогенеза возникновения рака ШМ. Согласно этой теории, шеечная ткань (эпителий) – это почва. Семенами, которые могут вызвать злокачественное перерождение клеток, являются ВПЧ. Удобрением, помогающим росту злокачественных клеток, становятся другие факторы риска, например курение. Эта теория требует более детального исследования, так как патогенез возникновения рака ШМ до конца не изучен.
Процесс возникновения рака ШМ длится медленно, в среднем 13-15 лет – от момента появления признаков легкой дисплазии до развития карциномы, поэтому поспешное оперативное лечение больных с легкими и умеренными дисплазиями, особенно нерожавших, часто без тщательного обследования, основано на неграмотности врачей, отсутствии знаний о природе возникновения и развития предраковых и раковых состояний эпителия ШМ.

Современные методы обследования женщин
Для обследования пациенток применяют следующие методы:
• простой цитологический мазок (по методу Папаниколау, Романовского-Гимзе) – чувствительность этого метода обследования составляет от 51 до 85%;
• тонкослойную цитологию на жидкостной основе;
• компьютерную автоматическую цитологию;
• ВПЧ ДНК-тестирование (чувствительность методов по определению ДНК-вируса, по данным многочисленных исследований, составляет от 82 до 96%);
• кольпоскопию. С помощью этого метода без дополнительных обследований можно выявить умеренные и тяжелые дисплазии эпителия ШМ только в 2/3 случаев. Считается, что врач, чтобы начать самостоятельный кольпоскопический осмотр ШМ, должен провести не менее 200 кольпоскопий под наблюдением высококвалифицированного врача-кольпоскописта и поддерживать свой профессиональный уровень, проводя не менее 25 кольпоскопий в год);
• биопсию с гистологическим исследованием биоптированного препарата (после биопсии женщине следует избегать коитуса в течение 7-10 сут для предупреждения инфицирования и дополнительной травматизации биоптированного участка).

Общее лечение
Существует так называемая ортомолекурная терапия дисплазий ШМ, которая включает несколько групп препаратов, влияющих на восстановление нормального эпителия ШМ. Обнаружена прямая связь между дефицитом витаминов А, C и возникновением дисплазий ШМ, поэтому очень важно рекомендовать эти витамины женщинам не только для лечения, но и для профилактики изменений эпителия ШМ. Важную роль в восстановлении эпителия играют такие витамины, как E, В₆, В₁₂, β-каротин, биофлавоноиды, особенно олигомерные проатоцианидины (ОРС), и фолиевая кислота.
Не менее важны в лечении дисплазий селен, полиненасыщенная жирная кислота омега-3, пробиотики и пребиотики, клетчатка и ряд ферментов (панкреатин, бромелайн). Доказано, что дефицит этих биологических веществ наблюдается у 67% пациенток с дисплазией. Очень важно придерживаться рационального питания, консультируясь, по возможности, с диетологом или нутрициологом. Из лекарственных растений положительно влияет на регенерацию эпителия ШМ зеленый чай.
Метод химической коагуляции (солкогин, ваготид и другие) очень популярен в ряде стран, в том числе и в Украине. Относительно удовлетворительные результаты применения этого метода могут быть получены только при лечении небольших по площади и глубине поражений в основном легкой дисплазии. При умеренной и тяжелой дисплазиях этот вид лечения не эффективен. Эффективность применения данного метода значительно выше при лечении эктопии цилиндрического эпителия, нежели дисплазий плоского эпителия.
Хирургическое лечение
Современное хирургическое (оперативное) лечение предраковых состояний ШМ составляют пять основных методов.
1. Электрическая эксцизия (диатермокоагуляция (ДЕК), процедура петлевой электрической эксцизии – LEEP, эксцизия зоны трансформации с помощью большой петли – LLETZ, электрическая конизация).
2. Холодовая деструкция (криодеструкция, криоконизация).
3. Лазерная терапия (лазерная вапоризация и конизация, лазерное прижигание).
4. Холодно-ножевая конизация (иссечение).
5. Ампутация ШМ (ножевая, ультразвуковая).
Хирургическое лечение ШМ лучше проводить в первую (фолликулярную) фазу менструального цикла. В этот период под влиянием повышающегося уровня эстрогенов происходит пролиферация эпителия ШМ, что способствует процессу регенерации.
При наличии персистентной ВПЧ-инфекции лучшие результаты лечения наблюдаются при использовании лазерной вапоризации и диатермокоагуляции.
Хирургическое лечение можно проводить при местном обезболивании (лидокаин с эпинефрином) или без него, в редких случаях – при общей анестезии кратковременного действия. Седативные средства применяют по желанию пациентки и/или врача.

Диатермокоагуляция
Этот метод хирургического лечения, который в народе называют прижиганием ШМ, весьма популярен из-за технической простоты выполнения операции. Его применяют практически во всех странах мира в течение последних 25-30 лет. Электрическую эксцизию проводят двумя видами петель – электродов – маленькой или большой, в зависимости от размера и глубины поражения, с помощью электрического тока низкого напряжения, который приводит к водному дисбалансу клеток эпителия и таким образом разрушает их.
При ДЭК трудно регулировать глубину коагуляции биотканей – в этом состоит главный недостаток этого лечения. После первого контакта электрода с поверхностью ШМ на ней образуется коагуляционная пленка, которая не позволяет врачу определить, на какую глубину распространяется электрическая энергия. Если в непосредственной близости от места коагуляции располагается кровеносный или лимфатический сосуд, то высока вероятность получения глубоких некрозов тканей, расположенных по ходу сосудов, что в дальнейшем способствует образованию рубцов ШМ. Такой вид осложнений называется синдромом коагулированной ШМ и требует дополнительных хирургических методов лечения. После ДЭК чаще чем после других видов лечения возникает эндометриоз.

Криохирургия (холодовая деструкция)
Пионерами в применении жидкого азота в холодовой хирургии пораженных дисплазией участков ШМ были Крисп и Остергард в 1971 г. Как и при ДЭК, регулирование глубины промерзания тканей с высокой точностью провести невозможно.
Колликвационный струп по своей структуре, в отличие от коагуляционного, довольно рыхлый, поэтому женщин дольше беспокоят выделения, которые на самом деле являются лимфореей из зияющих после отторжения струпа лимфатических сосудов.
Для проведения холодовой деструкции дисплазий очень важно учитывать такой показатель, как результат эндоцервикального кюретажа (ЭЦК), который позволяет провести гистологическое исследование эпителия канала ШМ для исключения или подтверждения злокачественного процесса цилиндрического эпителия, а также для уточнения распространения интраэпителиальной неоплазии, особенно за пределы влагалищной порции ШМ внутрь шеечного канала.
Холодовая деструкция, как и ДЭК, не должна проводиться у пациенток с подтвержденным в результате ЭЦК злокачественным процессом, с железистой дисплазией цервикального канала; в этих случаях данный вид лечения не эффективен.
У некоторых женщин возникает анафилактический шок как результат аллергической реакции на холод.
При соблюдении правил проведения холодовой деструкции ШМ и правильного подбора больных успех лечения составляет от 88 до 94%, при лечении тяжелой дисплазии в 7,1-39% случаев патологический процесс возникает повторно.

Лазерное лечение
Лазерное хирургическое лечение ШМ развивается в двух направлениях: с использованием лазерного излучения большой мощности и низкоинтенсивного лазерного излучения, что позволяет проводить лазерную вапоризацию (выпаривание) или лазерную конизацию ШМ.
Первые СО₂ лазерные вапоризации провели Дорси в 1979 г., Джордан и Коллинс в 1985 г. В те годы лазерное лечение дисплазий было одним из самых популярных методов лечения в развитых странах мира. Со временем этим методом стали пользоваться реже из-за дороговизны технического оборудования, а также из-за того, что лазерное лечение необходимо проводить в операционных условиях с применением общей анестезии. СО₂-лазер – это луч невидимого инфракрасного света, для которого мишенью действия становятся клетки, содержащие большое количество воды. Они могут максимально адсорбировать энергию лазера, что и приводит к выпариванию ткани. От величины мощности излучения зависят толщина лазерного луча и его действие. Для вапоризации тканей можно применять низкоинтенсивные лучи; основные побочные эффекты при таком виде лечения – перегрев и ожог тканей. После вапоризации не остается тканевого материала для гистологического исследования. Коагулирующий эффект лазера используется также для остановки кровотечения, которое может возникнуть при проведении процедуры.
Действие лучей высокой интенсивности похоже на действие острого скальпеля и используется для лазерной конизации ШМ, сопровождается меньшим кровотечением, чем при проведении холодно-ножевой конизации. При этом виде лечения нужна хорошая иммобилизация пациентки для предупреждения серьезных повреждений соседних тканей ШМ, влагалища, а также промежности, поэтому процедуру рекомендуют проводить под общим кратковременным наркозом. При лазерном лечении сохраняются участки иссеченных тканей, которые можно исследовать гистологически.
Женщины испытывают более сильные болевые ощущения при лазерной вапоризации, чем при холодовой деструкции ШМ, легкое кровотечение может возникать на 4-10-й день после операции.

Ножевая конизация ШМ
Почти два столетия назад проведена первая попытка удаления опухоли ШМ с помощью скальпеля, которая стала началом хирургического лечения предраковых и раковых состояний ШМ. До появления ДЭК и криодеструкции этот метод был самым распространенным в лечении некоторых заболеваний ШМ, но чаще им пользовались с диагностической целью для проведения конусовидной биопсии ШМ. В настоящее время ножевое конусовидное иссечение проводят у пациенток с дисплазиями цилиндрического эпителия, аденокарциномами in situ, при больших старых разрывах ШМ и с патологическими эктропионами. Недостатками холодно-ножевой конизации ШМ являются обильное кровотечение, большая травматизация ШМ и, следовательно, длительное заживление, а также стеноз цервикального канала из-за разрушения большого количества эндоцервикальных желез.

Ампутация ШМ
Этот вид лечения представляет собой высокое конусовидное иссечение тканей ШМ и выполняется только в условиях операционной, нередко с использованием эпидуральной или внутривенной анестезии. Ножевая ампутация – это органосохраняющая операция, которая успешно применяется при начальных стадиях рака.
В 1992 г. в гинекологической клинике Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена разработали операцию по удалению пораженного участка ШМ с использованием ультразвукового скальпеля по специальной методике. Частота стеноза шеечного канала при таком оперативном лечении намного ниже, чем при других видах хирургического лечения.
Показания для оперативного лечения дисплазий ШМ:
• удовлетворительный кольпоскопический осмотр с полной визуализацией зоны трансформации;
• пораженные участки шеечного эпителия обнаружены и определены полностью;
• результаты гистологического исследования биоптированного препарата совпадают с результатами цитологического исследования;
• биопсия проведена в обязательном порядке для исключения злокачественного процесса.
Противопоказания для проведения хирургического лечения дисплазий:
• аденокарцинома in situ;
• беременность (относительное противопоказание);
• инфекция ШМ и влагалища;
• неудовлетворительный результат кольпоскопии;
• острые и подострые воспалительные процессы органов малого таза;
• пораженные участки эпителия определяются плохо или их размеры выходят за пределы технических возможностей лечения;
• по результатам биопсии предполагается или подтверждается злокачественный процесс;
• результат прицельной (с помощью кольпоскопии) биопсии не совпадает с результатом цитологического исследования;
• отсутствие профессиональных навыков у врача.

Ведение пациенток в послеоперационном периоде
Женщине, которой проведено оперативное лечение, необходимо знать, какие неприятные симптомы она может испытывать после лечения: тянущая боль внизу живота в первые дни после процедуры, влагалищные выделения с запахом или без в течение 2-4 нед. Для устранения боли применяют ибупрофен, ацетоминофен, другие обезболивающие препараты.
В течение всего периода выздоровления (минимум 4 нед) пациентка не должна поднимать тяжести, пользоваться тампонами, спринцеваться, жить половой жизнью, так как все это провоцирует травматизацию с последующим кровотечением, инфекционные процессы ШМ.
Профилактическое применение антибиотиков не обоснованно. Некоторые врачи назначают гормональные контрацептивы для искусственной задержки менструации, что якобы является профилактикой эндометриоза ШМ, однако исследования показали, что такой вид профилактики не эффективен.
Если после лечения у женщины повышается температура тела (>38 °С) и/или возникает обильное или длительное влагалищное кровотечение, и/или боль усиливается и не устраняется обезболивающими препаратами, необходимо как можно быстрее обратиться к лечащему врачу.
Нормальная гистологическая картина шеечного эпителия восстанавливается у 60% женщин через 6 нед после лечения, у 90% – через 10 нед. Цитологический мазок необходимо повторять не раньше чем через 3-4 мес после лечения, затем каждые 3-4 мес в течение года.
Процесс заживления ШМ после оперативного лечения порой длится до 6 мес, поэтому раннее кольпоскопическое или цитологическое обследование иногда приводит к ложноположительным результатам и необоснованному подозрению на наличие остаточных явлений цервикальной интраэпителиальной неоплазии.
Осложнения после хирургического лечения:
• бесплодие из-за стеноза цервикального канала, уменьшения выработки цервикальной слизи, функциональной неполноценности ШМ и вторичной трубной дисфункции вследствие восходящей инфекции;
• формирование рубцов ШМ и ее деформация;
• возникновение карциномы из-за неполного или неточного обследования;
• нарушение менструальной функции;
• обострение воспалительных заболеваний мочеполовой системы;
• преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек (значительный риск этого осложнения наблюдается после ДЭК и криодеструкции, поэтому врач должен серьезно подходить к выбору лечения у женщин репродуктивного возраста, особенно нерожавших, у которых хирургическое лечение может быть отложено на определенный период времени).
Профилактика:
• предупреждение половой передачи инфекций с помощью барьерных и/или химических методов контрацепции;
• отказ от курения;
• рациональное питание;
• цитологический скрининг.
Обследования пациенток и скрининг предраковых и раковых состояний ШМ проводятся следующим образом.
• Цитологическое исследование мазков следует начинать у женщин, которые ведут активную половую жизнь, с 18 лет, и проводить скрининг один раз в год.
• После двух негативных достоверных результатов в течение года цитологическое исследование проводят один раз в три года до 69-летнего возраста. Такая частота обследования должна применяться в том случае, если существует возможность быстрого контакта и приглашения пациентки для дополнительного обследования и лечения. При отсутствии такой возможности цитологическое исследование желательно проводить один раз в год.
• У пациенток с легкой дисплазией цитологическое исследование мазка следует выполнять каждые 3-6 мес в течение двух лет. Кольпоскопию и ВПЧ ДНК тестирование не обязательно проводить у всех женщин, необходимо учитывать индивидуальные факторы риска и принимать решение на основании их анализа.
• При наличии двух последующих цитологических результатов с признаками легкой дисплазии или при ухудшении состояния здоровья желательно провести кольпоскопию.
• Пациенток с умеренной и тяжелой дисплазией ШМ осматривают кольпоскопически с прицельной биопсией пораженных участков и по возможности обследуют на ВПЧ-носительство.
• Наличие ВПЧ-инфекции не должно быть фактором, меняющим тактику ведения женщин с изменениями в цитологическом мазке, тем более не должно быть показанием для проведения оперативного лечения заболеваний ШМ.

Выводы
• Проводя осмотр и обследование пациентки, врач должен руководствоваться современными данными о возникновении и развитии предраковых и раковых заболеваний ШМ.
• Дифференциальная диагностика фоновых, доброкачественных и злокачественных состояний ШМ – неотъемлемая часть обследования женщин.
• Заключительный диагноз следует грамотно обосновать результатами нескольких методов обследования. При наличии разногласий или неточностей в результатах повторить и/или продолжить обследование пациентки.
• Хирургическое лечение предраковых состояний ШМ основывается на результатах обследования и на многих других факторах, в том числе на желании женщины сохранить фертильность. Оно ни в коем случае не должно быть поспешным в целях перестраховки возникновения злокачественного процесса. Врачу следует учитывать все осложнения хирургического лечения и не подвергать женщину большему риску длительных негативных последствий такого лечения при наличии минимального риска малигнизации доброкачественного процесса ШМ.
• Наблюдение и цитологический скрининг женщин группы риска по развитию рака ШМ, а также обучение их методам профилактики значительно снижают развитие инвазивных форм рака, поэтому должны быть значимыми при оказании профессиональной помощи пациенткам.

Литература
1. Brechin S., Cameron S.T., Paterson A.M. et al. Intrauterine polyps – a cause of unscheduled bleeding in women using the levonorgestrel intrauterine system. Hum Reprod 2000; 15: 650-2.
2. Casper G.R., Ostor A.G., Quinn M.A. A clinicopathologic study of glandular dysplasia of the cervix. Gynec Oncol 1997; 64 (1): 166-70.
3. Cirizano F.D. Management of pre-invasive diseade of the cervix. Semin Surg Oncol 1999; 16 (3): 222-7.
4. Crisp W.E. Cryosurgical treatment of neoplasia of uterine cervix. Obstet Gynecol 1972; 39 (4): 495-9.
5. Ferenczy A., Coutlee F., Franco E., Hankins C. Human papillomavirus and HIV coinfection and the risk of neoplasias of the lower genital tract: a review of recent developments. CMAJ 2003; 169 (5): 431-4.
6. Franco E.L., Duarte-Franco E., Ferenczy. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ 2001; 164 (7): 1017-25.
7. Hanna L. Women and AIDS: Cervical Intraepithelial Neoplasia. Bulletin of Experimental Treatments for AIDS, San Francisco AIDS Foundation 1996.
8. Josefson D. Mild cervical dysplasia often reverts to normal. BMJ 1999; 318: 420.
9. Lanham S., Herbert A., Basarab A., Watt P. Detection of cervical infections in colposcopy clinic patients. J Clin Micro Biol 2001; 2946-50.
10. Meijer C.J.L.M., Snijders P.J.F., van den Brude A.J.C. Screening for cervical cancer: Should we test for infection with high-resk HPV? CMAJ 2000; 163 (5): 535-8.
11. Muderspach L., Wilczynski S., Roman L. et al. A phase 1 trial of a human papillomavirus (HVP) peptide vaccine for women with high-grade cervical and vulvar intraepithelial neoplasia who are HPV 16 positive. Clinical Cancer Research 2000; 6: 3406-3416.
12. Ostor A.G. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol 1993; 12 (2): 186-92.
13. Ostor A.G., Mulvany N. The pathology of cervical neoplasia. Current Opinion Obstet & Gynecol 1996; 8 (1): 69-73.
14. Parazzini F., La Vecchia C. et al. Case-control study of oestrogen replacement therapy and risk of cervical cancer. BM J 1997; 315: 85-8.
15. Pinto A.P., Crum C.P. Natural history of cervical neoplasia: defining progression and its consequence. Clin Obstet Gynecol 2000; 43 (2): 352-62.
16. Raffle A.E., Alden B., Quinn M. et al. Outcomes of screening to prevent cancer: analysis of cumulative incidence of cervical abnormality and modeling of cases and deaths prevented. BMJ 2003; 326: 901-12.
17. Sadler L., Saftlas A., Wang W. et al. Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and risk of preterm delivery. JAMA 2004; 291: 2100-6.
18. Saha A., Maresh M. Women are often followed up too soon after treatment for cervical intraepithelial neoplasia. BMJ 1996; 312: 640.
19. Schlecht N.F., Kulaga S., Robitaille J. et al. Persistent Human Papillomavirus Infection as a Predictor of Cervical Intraepithelial Neoplasia. JAMA 2001; 286 (24): 3179-80.
20. Schwartz S.M., Daling J.R., Shera K.A. et al. Human Papillomavirus and prognosis of invasive cervical cancer: a population-based study. J Clin Oncol 2001; 19 (7): 1906-15.
21. Sellors J.W., Karwalajtys T.L., Kaczorowski J. et al. Incidence, clearance and predictors of human papillomavirus infection in women. CMAJ 2003; 168 (4): 421-5.
22. Shlay J.C., Dunn T., Byers T et al. Prediction of cervical intraepithelial Neoplasia grade 2-3 using risk assessment and human papillomavirus testing in women with atypia on Papanicolaou smears. Obstet Gynecol 2000; 96: 410-16.
23. Wright T.C. Jr., Cox J.T., Massad L.S. et al. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities. JAMA 2002: 287 (16): 2120-9.