Злокачественные новообразования шейки матки

Несмотря на существование в настоящее время четкой концепции о фоновых и предраковых процессах, а также достаточно надежного тестового контроля (цитологического, кольпоскопического), РШМ до настоящего времени остается одной из актуальных проблем онкогинекологии. Ежегодно, по данным ВОЗ, выявляют около 500 тыс. женщин, заболевших злокачественными новообразованиями ШМ.

МКБ-10: С53

Общая информация

В Украине РШМ остается очень актуальной и нерешенной проблемой онкогинекологии. Так, начиная с 1997 г., отмечается незначительный, однако постоянный рост этого заболевания, тогда как в развитых странах наблюдается обратная тенденция. Настораживает не только высокий показатель заболеваемости в нашей стране, но и рост количества случаев поздно диагностированного РШМ, а также случаев заболевания молодых и даже юных пациенток. Около 20% больных со впервые выявленными случаями РШМ погибают в течение года, так как опухоль выявляют поздно, и рассчитывать на излечение не приходится.

Этиология

Сегодня известно, что необходимым этиологическим фактором возникновения РШМ является ВПЧ. В данном случае наблюдается даже более сильная причинно-следственная связь, чем между курением и раком легких.

Существует около 200 различных типов ВПЧ, причем не все из них онкогенны; более 70% всех случаев РШМ в мире и 83% в Европе вызывают вирусы типов 16 и 18. В связи с этим Международное агентство по исследованию рака официально объявило ВПЧ типов 16 и 18 канцерогенными факторами; риск малигнизации существует также при типах 33, 35 и 39, минимальный – при 6 и 11.

К факторам риска развития РШМ относят:

раннее начало половой жизни;
наличие большого числа половых партнеров;
роды в очень молодом возрасте;
низкий социально-экономический статус;
использование оральных контрацептивов;
ИППП;
курение.

В возникновении РШМ большое значение придают так называемым фоновым заболеваниям, к которым относятся все гиперпластические процессы в ШМ: дискератозы (лейкоплакии, акантопапилломатоз, эритроплакии), железисто-мышечные гиперплазии (папиллярная или фолликулярная эрозия, фолликулярная гипертрофия). Предраковым заболеванием считается дисплазия. Начальная стадия – минимальная дисплазия эпителия ШМ, при которой в нижней трети эпителия происходит аномальная пролиферация эпителиоцитов. В большинстве случаев такие изменения носят спонтанно обратимый характер, и эпителий возвращается в нормальное состояние. Однако более выраженная дисплазия с аномальной пролиферацией, охватывающей 2/3 глубины эпителия, чаще всего перерастает в карциному in situ, где уже слои все клеток имеют аномальное строение. После того, как раковые клетки проходят базальную мембрану и начинает пролиферировать в строме органа, начинается инвазивная стадия рака.

Патогенез

Преинвазивный рак, также как и дисплазия, не имеет патогномоничных клинических и кольпоскопических признаков. Под термином «Саrcinoma in situ» принято понимать патологию покровного эпителия ШМ, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую строму. Саrcinoma in situ находится в состоянии динамического равновесия.

По морфологическому строению одни авторы выделяют четыре варианта Саrcinoma in situ: зрелый, незрелый, переходный и смешанный; другие авторы – три: дифференцированный, смешанный и недифференцированный. В каждом конкретном наблюдении при переходе в инвазивный рак сохраняется гистотип, который был свойствен преинвазивному раку.

Кольпоскопические исследования показали, что у больных преинвазивным и микроинвазивным раком процесс возникает в так называемой зоне трансформации. Это сравнительно небольшая зона эпителия вокруг наружного маточного зева. Далее опухоль распространяется на эктоцервикс или эндоцервикс либо в обоих направлениях. Опухоли, ограниченные эндоцервиксом, обычно возникают на месте стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Имеются наблюдения, когда Саrcinoma in situ занимает весь цервикальный канал и даже переходит на эндометрий, однако в редких случаях обычно обнаруживаются очаги инвазии, при этом гистоструктура не вполне адекватна биологическим свойствам опухоли и особенностям ее дальнейшей прогрессии.

Чрезвычайно важен факт существования латентного периода, необходимого для перехода преинвазивного рака в инвазивный. Это обеспечивает возможность активной профилактики заболеваемости инвазивным РШМ путем выявления дисплазии и Саrcinoma in situ при массовых цитологических обследованиях, проводимых каждые 1-3 года. Комплексная диагностика и последующее рациональное лечение дисплазии и преинвазивного рака обеспечивают достижение стойкого клинического излечения и надежно предупреждают инвазивный РШМ.

Микроинвазивный рак. В 1959 г. Friedell, Grachman выдвинули теорию «критического размера» РШМ (1 см в диаметре), в пределах которого потенции опухоли к лимфогенному метастазированию не успевают реализоваться. Отмечается большое различие в частоте метастазирования микроинвазивного РШМ (стадия IA). Если принять за критерий микроинвазивного рака глубину инвазии до 5 мм, то частота нахождения удаленных метастазов при расширении гистерэктомиии узла таза колеблется от 1,3 до 6,7%. Вместе с тем, если взять за критерий глубину инвазии до 1 мм, то риск метастазирования, или очень низок, или вообще отсутствует.

По предложению научного общества гинекологов Германии, IA стадия была разделена на две группы – по глубине инвазии до 1 и 2-3 мм. Исходя из заметного нарастания частоты метастазирования при инвазии опухоли 4 и 5 мм, эти наблюдения были отнесены к стадии IБ. Микроинвазивный РШМ имеет очень низкие потенции к лимфогенному распространению, что становится очевидным при иммуноморфологических исследованиях. Следует отметить отсутствие иммунодепрессии, наличие выраженной лимфоплазматической инфильтрации, которая препятствует и ограничивает рост микроинвазивного рака. Таким образом, микроинвазивный рак – это еще относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, которая сближает его с преинвазивным раком и отличает от стадии IБ.

Инвазивный рак. Прогрессия любой исходной формы инвазивного рака, главной чертой которого является потеря дифференцировки, может привести к низкодифференцированной опухоли. Часто уже при гистологическом исследовании уверенно дифференцируется плоскоклеточный, железистый и низкодифференцированный рак. Плоскоклеточный рак имеет две формы – ороговевающую и неороговевающую. У многих больных такое подразделение условно, так как в одной и той же опухоли могут встречаться различные структуры. Менее благоприятным клиническим течением отличаются аденокарцинома и низкодифференцированный РШМ. Реже наблюдаются формы, в которых сочетаются структуры железистого и плоскоклеточного рака.

Гистогенез и морфологические особенности онкологической патологии ШМ в настоящее время изучены значительно полнее и детальнее, чем любой другой опухоли человека. Понятие дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака были впервые выдвинуты в онкоморфологии и аргументированы применительно к раку и предраку ШМ, а затем приобрели общеонкологическое значение.

Основными путями распространения РШМ являются стенки влагалища, тело матки, параметральная клетчатка с регионарными лимфатическими узлами, соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка). Реже встречаются отдаленные метастазы, связанные с распространением опухоли по кровеносным сосудам.

Клиническая картина

В начальный период опухоль не имеет патогномоничных признаков.

Клиническое проявление РШМ характеризует классическая триада симптомов: бели, боль и кровотечения. Однако они являются поздними признаками и не имеют диагностической ценности. На ранних стадиях заболевания симптоматика весьма незначительна. Бели появляются у 25-30%, кровотечения у 55-60%, боль у 10-12% больных.

Кровотечения при РШМ могут быть в виде небольших выделений или обильные, могут появляться от легкой травмы (половой акт, спринцевание, запоры, влагалищное исследование или в зеркалах). Так называемые контактные кровотечения являются следствием разрыва хрупких сосудов опухоли.

Бели. При отторжении некротических участков матки вскрываются лимфатические сосуды и щели, что приводит к выделению водянистых или окрашенных кровью белей, имеющих вид мясных помоев, без запаха или зловонных.

Боль при РШМ является поздним симптомом и указывает на вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и сплетения таза. Локализация и характер боли различны. Чаще всего пациентки жалуются на боль в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При инфильтрации опухолью стенок таза боль может появляться в нижних конечностях.

Бели, кровотечения и боль при РШМ отличаются постоянством и длительностью. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку появляется клиническая картина, связанная с этими органами (дизурия, расстройство мочеиспускания, атония кишечника, запоры, кровь в моче и кале, свищи).

Диагностика

Физикальные методы исследования

Опрос – выявление этиологических факторов развития РШМ, характер клинических проявлений (бели, боль, кровотечения).
Общий осмотр – наличие признаков анемизации, интоксикации.
Глубокая пальпация живота – выявление сопутствующей патологии, метастазов.
Осмотр наружных половых органов.
Осмотр в зеркалах – визуализация новообразования.
Бимануальное гинекологическое обследование – распространение опухоли.

Лабораторные методы исследования

Обязательные:

определение группы крови и резус-фактора;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимические показатели крови;
цитологическое исследование мазков по Папаниколау;
выявление ВПЧ типов 16 и 18;
бактериоскопический и бактериологический анализы выделений.

При наличии показаний:

выявление сопутствующей инфекционной патологии;
функциональные пробы печени.

Инструментальные методы исследования

Обязательные:

кольпоскопия – включает исследование зоны трансформации и границы плоского и цилиндрического эпителиев при 7,5-30-кратном увеличении после аппликации 3-5-процентного раствора уксусной кислоты; пробу с раствором Люголя.
прицельная биопсия ШМ (под контролем кольпоскопа) – дает возможность постановки окончательного диагноза. Биоптат должен быть достаточных размеров (чтобы присутствовала строма ШМ), что необходимо для определения степени инвазии. Цервикальную коническую биопсию используют при начальной степени инвазии или для уточнения глубины поражения;
раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки;
рентгенография органов грудной клетки;
внутривенная пиелография;
ирригография;
цистоскопия;
ректороманоскопия;
УЗС органов малого таза.

При наличии показаний:

КТГ;
лимфангиография;
МРТ.

Консультации специалистов

Обязательные:

онколога.

При наличии показаний:

смежных специалистов.

Дифференциальная диагностика:

полипов ШМ;
РЭ с распространением на ШМ;
метастатических поражений, включая хориокарциному.

Лечение

Выбор лечебных мероприятий зависит от степени распространения опухоли, возраста пациентки, сопутствующих заболеваний. Используются хирургический, лучевой и медикаментозный методы как в отдельности, так и в различных комбинациях.

Химиотерапия

Существует ряд схем химиотерапии РШМ, оказывающих существенный лечебный эффект, и три варианта использования комбинированной химиотерапии.

Химиотерапия и лучевая терапия:
- химиолучевое лечение;
- химиотерапия перед лучевой терапией.
Химиотерапия и хирургическое лечение:
- предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия;
- послеоперационная (адъювантная) химиотерапия.
Химиотерапия метастатического и/или рецидивирующего РШМ.

Лечение по схеме BIP дает объективный эффект у 69% пациенток, причем у 20% – он бывает полным. Применение схемы PMB эффективно у 67% больных, подвергшихся неоадъювантной химиотерапии, и у 27% пациенток с рецидивом или метастазами опухоли.

Хирургическое лечение

Тактика хирургического лечения зависит от стадии РШМ.

Преинвазивный рак

пациенткам репродуктивного возраста при отсутствии поражения сосудов и других неблагоприятных факторов показано выполнение органосохраняющей операции (удаляют ШМ с использованием скальпеля, электроконизатора или лазерного излучения);
при противопоказаниях к органосохраняющей операции и женщинам в пре- и постменопаузе целесообразно выполнение экстирпации матки. Вопрос о сохранении яичников решается в зависимости от возраста больной (после 45 лет выполняется экстирпация матки с придатками).

Carcinoma in situ

расширенная экстирпация матки. Вопрос о сохранении яичников решается в зависимости от возраста пациентки.

Микроинвазивный рак

достаточно выполнения расширенной экстирпации матки с придатками или без придатков в зависимости от возраста женщины. При сохранении яичников целесообразна их экспозиция в верхние отделы брюшной полости, чтобы в случае проведения послеоперационной лучевой терапии они не попали в зону облучения.

РШМ IB и IIA стадий

показаны расширенная экстирпация матки и лучевая терапия в различной последовательности.

Лучевая терапия

Лучевая терапия возможна на всех стадиях РШМ как с радикальной, так и с паллиативной целью.
При преинвазивной форме заболевания возможно использование при противопоказаниях к хирургическому лечению.
Больным РШМ IB и IIA стадий применяют лучевую терапию в различной последовательности вместе с хирургическим лечением.
При IIB и III стадиях показана сочетанная лучевая терапия в виде наружного дистанционного облучения малого таза и внутриполостного введения радиоактивных источников.
IV стадия заболевания является показанием к паллиативной лучевой терапии, к назначению противоопухолевых препаратов или симптоматической терапии.

Прогноз

При РШМ прогноз определяется прежде всего стадией заболевания.

Пятилетняя выживаемость при РШМ пациенток:

I стадии составляет 70-85%;
II стадии – 40-60%;
III стадии – около 30%;
IV стадии – менее 10%.

Прогноз ухудшается при сочетании РШМ и беременности.