Дисплазия шейки матки

Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки матки(ШМ). Отличие дисплазии от Са in situ состоит в том, что поверхностный слой плоского эпителия не имеет признаков атипии, а состоит из зрелых ороговевших клеток. Другими словами, дисплазия – это атипия эпителия ШМ с нарушением ее слоистости, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы.

МКБ-10:N87

Общая информация

Термин «эпителиальные дисплазии» был принят на I Международном конгрессе цитологов (1961).

Этиология

К факторам риска развития дисплазии ШМ относят:

• раннее начало половой жизни;
• наличие большого количества половых партнеров;
• роды в молодом возрасте;
• низкий социально-экономический статус;
• использование ОК;
• ИППП;
• курение.

Исследованиями последних лет установлено, что важную роль в возникновении дисплазии ШМ играет ВПЧ. ВПЧ обнаруживают практически у всех больных с предраковыми состояниями и РШМ, в связи с чем Международное агентство по исследованию рака официально объявило типы ВПЧ 16 и 18 канцерогенными факторами.

Патогенез

В основе развития дисплазии лежит процесс гиперплазии базальных клеток многослойного плоского эпителия с последующим нарушением их созревания и атипией. Это также относится к метаплазированному эпителию, в том числе возникшему в эндоцервикальных железах.

Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией клеток с появлением в них атипии, особенно ядер, без вовлечения в процесс поверхностного эпителия. В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженности клеточной и структурной атипии в эпителиальном пласте, а именно в нижней трети или в более поверхностных отделах, различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазии.

В зависимости от степени тяжести патологических изменений покровных клеток ШМ, эпителиальные дисплазии разделяют на три группы.

Легкая (простая) дисплазия характеризуется умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоев эпителиального пласта. Клетки вышележащих отделов сохраняют нормальное строение и полярность расположения. Фигуры митозов обычно имеют нормальный вид, находятся лишь в нижней половине эпителиального пласта. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сохраняется на уровне, характерном для данного слоя эпителия. Эпителиальные клетки верхнего отдела имеют вид зрелых и дифференцированных.

Умеренная дисплазия характеризуется поражением 1/2-1/3 толщины многослойного плоского эпителия. Пораженная часть эпителия представлена вытянутыми, овальными, тесно прилегающими друг к другу клетками. Видны митозы, в том числе и патологические. При цитологическом исследовании в мазках обнаруживают клетки типа базальных, парабазальных и промежуточных. Имеется незначительный ядерно-цитоплазматический сдвиг: ядра крупные, грубая структура хроматина. В ядрах определяются небольшие ядрышки. Наряду с измененными клетками, в мазках встречаются неизмененные, т.е. клетки, характерные для поверхностных и промежуточных слоев.

Тяжелая дисплазия, помимо значительной пролиферации клеток базального и парабазального слоев, характеризуется появлением гиперхромных ядер, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону увеличения ядра; митозы встречаются часто, хотя и сохраняют нормальный вид. Признаки созревания и дифференцировки клеток обнаруживаются только в самом поверхностном отделе эпителиального пласта.

Надежные критерии, позволяющие высказать суждение о прогнозе заболевания, до сих пор не изучены. Появление атипичного эпителия на фоне слизистой оболочки ШМ, находящейся в состоянии атрофии, может отражать интенсивность пролиферативных процессов в ткани, свидетельствующих о возможности опухолевого роста. В настоящее время доказано, что прогностическое значение при предраковых состояниях ШМ имеют два фактора: величину плоидности эпителиальных клеток и тип ВПЧ. Более высокий риск малигнизации существует, главным образом, при типах ВПЧ 16 и 18, а также при 33, 35 и 39, минимальный – при типах 6 и 11. Существует точка зрения, что массовые обследования женщин, проводимые с целью выявления инфицирования ШМ ВПЧ типами 16 и 18, являются более экономичными и эффективными, чем проведение цитологического скрининга.

Клиническая картина

В большинстве случаев дисплазии протекают бессимптомно. При инфекционном процессе во влагалище предраковые заболевания ШМ могут сопровождаться увеличением количества влагалищных кровянистых выделений или выделений в виде слизи. Имеющаяся симптоматика обусловлена сопутствующими гинекологическими заболеваниями.

Диагностика

Физикальные методы исследования

• Опрос – выявление этиологических факторов развития дисплазии ШМ.
• Общий осмотр.
• Глубокая пальпация живота – наличие сопутствующей патологии.
• Осмотр наружных половых органов.
• Осмотр в зеркалах – выявление участков очаговой гиперплазии эпителия.
• Бимануальное гинекологическое обследование.

Лабораторные методы исследования

Обязательные:

• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимические показатели крови;
• цитологическое исследование мазков по Папаниколау;
• выявление ВПЧ типов 16 и 18;
• бактериоскопический и бактериологический анализы выделений.

При наличии показаний:

• выявление сопутствующей инфекционной патологии;
• гормональное исследование состояния гипофизарно-гонадотропной системы.

Инструментальные методы исследования

Обязательные:

• кольпоскопия – оценка состояния слизистой оболочки влагалища с выявлением очагов поражения. Для эпителиальных дисплазий характерны следующие кольпоскопические признаки: атипическая зона превращения в виде лейкоплакии, основы лейкоплакии, полей (мозаики), немых йоднегативных участков (проба с раствором Люголя). С целью диагностики предраковых состояний ШМ может быть использована кольпомикроскопия, однако из-за сложности методики она не нашла широкого применения в практической деятельности;
• прицельная биопсия ШМ (под контролем кольпоскопа) – дает возможность постановки окончательного диагноза;
• раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки (при тяжелой степени дисплазии ШМ).

При наличии показаний:

• УЗС.

Консультации специалистов

Обязательные:

• онкогинеколога.

При наличии показаний:

• смежных специалистов.

Дифференциальная диагностика

• рак ШМ.

Лечение

Фармакотерапия

После постановки диагноза дисплазии или преинвазивной карциномы путем оценки характера морфологических изменений намечают план лечебных мероприятий. Вид терапии определяется индивидуально, в зависимости от патологии, возраста пациентки и локализации (экзо- или эндоцервикса) диспластического процесса.

При выборе метода лечения доброкачественных процессов необходимо стремиться к соблюдению двух основных принципов:

• обеспечение надежного излечения, что способствует предупреждению рецидивов заболевания и его переходу в более выраженный патологический процесс;
• применение органосохраняющих и щадящих методов лечения у женщин молодого возраста.

Поскольку при эпителиальных дисплазиях часто диагностируют параллельные воспалительные процессы различной этиологии, начальный этап лечения сводится к их устранению (лечение приведено в соответствующих разделах) и к нормализации микробиоценоза влагалища путем применения биопрепаратов бифидо- и лактобактерий.

Пациентки с легкой степенью дисплазии получают консервативное лечение и наблюдаются с обязательным цитологическим исследованием раз в три месяца. Такое лечение не должно быть длительным. При отсутствии положительной динамики в течение 1-3 мес осуществляется радикальное воздействие на патологический процесс, на основе которого возникла дисплазия (эктопия, лейкоплакия, кондиломатоз, эрозированный эктропион). С этой целью применяют диатермокоагуляцию, криодеструкцию, выпаривание углеродным высокоинтенсивным лазером, химическую коагуляцию.

При выявлении ВПЧ в обязательном порядке проводят соответствующее лечение с последующим контролем.

Хирургическое лечение

• Ножевая конизация или ампутация – удаление ШМ с помощью хирургического скальпеля – используют как с лечебной целью, так и для диагностики. Преимуществом применения данного метода является отсутствие повреждения тканей в виде обугливания краев конуса, что иногда затрудняет оценку характера поражения. В послеоперационном периоде после удаления ШМ может возникнуть кровотечение из ее культи; Возможно применение ультразвукового скальпеля, что характеризуется более выраженной бескровностью операции;
• Диатермоконизация – эффективность ее применения составляет 95%. Метод электроконизации ШМ применяют на 6-8-й день МЦ в стационаре. Оставшуюся после хирургического вмешательства часть ШМ в течение 5-7 сут смазывают 7-процентным раствором перманганата калия.
• Криодеструкция – является идеальным методом лечения слабой и умеренной дисплазии. При криодеструкции происходит замораживание жидкости в экстрацеллюлярных пространствах, повышение осмотического давления и разрушение клеточных мембран.
• Лазерная вапоризация – характеризуется применением лазера непрерывного действия, продуцирующего невидимый пучок инфракрасного спектра. Если лазер вмонтирован в кольпоскоп, то через систему зеркал луч лазера точно ориентируется на патологические изменения ткани матки. Энергия лазерного облучения вызывает в тканях ШМ выраженные деструктивные изменения вследствие нагревания до 100 °С, абсорбции путем выпаривания внутриклеточной жидкости. В отличие от методов электрокоагуляции и криодеструкции, после облучения лазером место стыка между плоским и цилиндрическим эпителиями не перемещается в цервикальный канал, а остается в области эктоцервикса.

Тактика хирургического лечения в зависимости от степени тяжести дисплазии:

Схема 1

Легкая эпителиальная дисплазия (CIN I)

При отсутствии эффекта от консервативной терапии:

• диатермокоагуляция;
• криодеструкция;
• лазерная вапаризация патологически измененных участков ШМ.

Схема 2

Умеренно выраженная эпителиальная дисплазия (CIN II)

У больных в возрасте до 40 лет:

• диатермокоагуляция;
• криодеструкция;
• лазерная вапаризация патологически измененных участков ШМ.

Пациенткам с деформацией ШМ и в возрасте старше 40 лет:

• ножевая ампутация;
• диатермоконизация;
• лазерная конизация ШМ с обязательным исследованием ступенчатых срезов удаленной части органа.

При наличии сопутствующей гинекологической патологии в виде лейомиомы матки, патологии придатков объем вмешательства может быть увеличен до полного удаления матки (экстирпация матки).

Схема 3

При тяжелой эпителиальной дисплазии ШМ (CIN III) недопустима выжидательная тактика с повторным цитологическим исследованием мазков. Основным методом лечения является удаление ШМ с помощью скальпеля, диатермоконизатора или лазерного скальпеля с последующим тщательным гистологическим исследованием полученного материала. Если удаление ШМ влагалищным путем затруднительно, допустима операция удаления матки методом лапаротомии.

Женщины, подвергшиеся лечению по поводу эпителиальных дисплазий ШМ, должны находиться под диспансерным наблюдением. После успешно проведенных лечебных мероприятий необходим регулярный врачебный контроль с проведением осмотра ШМ в зеркалах, кольпоскопии, цитологического исследования. При наличии легкой эпителиальной дисплазии такой осмотр следует проводить один раз в 6 мес, а при дисплазии средней степени и тяжелой – один раз в 3 мес. Следует подчеркнуть, что пациентки с тяжелой дисплазией (CIN III) подлежат наблюдению и лечению у онкогинеколога.