Кесарево сечение: прошлое, настоящее и будущее

Эта статья предназначена для врачей семейной медицины, поскольку именно к ним в скором будущем будут обращаться женщины с вопросами, касающимися не только здоровья ребенка и других членов семьи, но и репродуктивных планов, течения беременности и родов,

Эта статья предназначена для врачей семейной медицины, поскольку именно к ним в скором будущем будут обращаться женщины с вопросами, касающимися не только здоровья ребенка и других членов семьи, но и репродуктивных планов, течения беременности и родов, ожидаемых прогнозов. Исход беременности и родов во многом зависит от состояния здоровья будущей матери.

В последние годы растет интерес к проблеме кесарева сечения не только у врачей. Это объясняется, с одной стороны, изменением акушерской стратегии и расширением показаний к оперативному родоразрешению, с другой – увеличением числа беременных с рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения. При некоторых ситуациях роды естественным путем создают угрозу для жизни матери или ребенка, и в этом случае оптимальным выходом из положения также является полостная операция – кесарево сечение.

Психологический аспект неприятия некоторыми будущими мамами кесарева сечения понятен: мало кто испытывает восторг от хирургических вмешательств. Но кесарево сечение как метод родоразрешения, к сожалению, – повседневная реальность.

Б

еременные женщины довольно часто обращаются к врачам женских консультаций и родовспомогательных учреждений с вопросами о родах путем кесарева сечения, их привлекают быстрота родов, кажущаяся легкость и безболезненность такого метода родоразрешения, возможность выбрать дату родов. В связи с этим мне хотелось бы поделиться с коллегами некоторыми соображениями. Итак, начнем с истории вопроса и совершим небольшой экскурс в прошлое.

История кесарева сечения

Интересен сам термин. Почему «сечение», понятно, но почему «кесарево»? Кесарь, кайзер, царь – слова, восходящие к имени Гая Юлия Цезаря, великого полководца и политика, получившего от Римского Сената титул императора. Кесарево сечение – цезарево сечение, но при чем тут Цезарь?

С античных времен бытует легенда, что мать Цезаря, Аврелия, умерла во время родов, но будущий «отец отечества» был извлечен из нее живым посредством оперативного вмешательства – кесарева сечения. Есть сведения, что при Цезаре был принят закон об обязательной (в случае смерти роженицы) попытке спасения ребенка путем рассечения брюшной стенки, матки и извлечения плода. До XVII века эта процедура называлась кесаревой операцией. Термин «кесарево сечение» ввел в 1598 году Жак Гилльимо в своей книге об акушерстве. Есть и другие варианты этимологии этого термина, но углубление в филологические дебри не входит в нашу задачу.

С операцией, называемой ныне кесаревым сечением, связано столько мифов, легенд и преданий, что вычленить из них что-то реальное очень сложно. Одно можно утверждать с уверенностью: кесарево сечение известно человечеству с глубокой древности. Предания о хирургическом извлечении плода существуют в западной и восточной культурах, есть сообщения и об извлечении живого ребенка у живой матери. Древнегреческий бог врачевания Асклепий (в римском варианте – Эскулап) был сыном Аполлона и нимфы Корониды. Легкомысленная Коронида, будучи беременной от Аполлона, изменила ему со смертным – красавцем Исхием. Такого попрания божественного достоинства боги-олимпийцы потерпеть не могли. Разгневанный Зевс убил Исхия молнией, а обманутый Аполлон поразил стрелой неверную возлюбленную. Однако гнев отца не распространился на еще не родившегося сына, которого он извлекает из чрева мертвой матери (чем не кесарево сечение?) и передает на воспитание мудрому кентавру Хирону, обучившему юношу впоследствии искусству врачевания.

На древнекитайских гравюрах изображается операция кесарева сечения, причем явно на живой женщине. Есть и другая версия термина «кесарево сечение», дословный перевод sectio caesarea – «режу рассеченное» – означает всего лишь этапы операции: рассечение передней брюшной стенки и разрез стенки матки. Следовательно, кесарево сечение – одна из древнейших операций в истории человечества и самая распространенная операция в акушерской практике.

Первое письменное свидетельство об успешном проведении извлечения ребенка из утробы матери датируется 1500 годом. Житель Швейцарии Якоб Нуфер, специалист по стерилизации домашних животных, решился на проведение такой операции. Когда его жене пришло время родить первенца, роды оказались на редкость тяжелыми и долгими. Несмотря на усилия тринадцати опытных акушерок, несчастная женщина никак не могла разрешиться от бремени. Через несколько дней мучительных и неэффективных схваток отчаявшийся муж, который благодаря своей профессии имел некоторые хирургические навыки, сам провел эту операцию. Позже этот случай описал в своей книге Франсуа Руссо: «Первый же разрез был сделан настолько удачно, что ребенка удалось извлечь целым и невредимым. Стоявших за дверью повитух Нуфер не пускал до тех пор, пока не обмыл ребенка и не зашил рану матери». Женщина осталась жива и впоследствии родила мужу еще пятерых детей.

Через сорок лет после этого случая операцию кесарева сечения повторил итальянский хирург Христиан Байон. В 1610 году роженицу прооперировал немецкий врач Траутман. Надо сказать, что врачи долго не решались делать кесарево сечение. Жизнь женщины ценилась больше, чем жизнь плода, а произвести операцию так, чтобы и мать и ребенок остались живы, в те времена было почти невозможно: женщины умирали от кровотечения и инфекций.

В России первая операция кесарева сечения была сделана в 1756 году Эразмусом, вторая – в 1796 году Зоммером. Обе прошли с благоприятным исходом. Третье кесарево сечение провел в 1842 году в Москве хирург Рихтер. До 1880 года в России к этой операции прибегали как к крайнему средству, ибо в те времена не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применяли обезболивания. Шансы на выживание у рожениц появились только в XIX веке за счет введения в практику строгих мер асептики и антисептики, совершенствования врачебной подготовки, улучшения качества материалов для наложения швов и использования наркоза. Однако против наркоза во время родов возражала христианская церковь, ссылаясь на слова Господа при изгнании Евы из рая: «В муках будешь рожать ты детей своих!». С этим аргументом не посчитался глава англиканской церкви, лично разрешивший дать королеве Виктории хлороформ во время родов.

На этом, пожалуй, закончим обзор истории кесарева сечения.

Показания к проведению операции

Современное акушерство расставило свои акценты – сегодня максимально учитываются интересы и матери, и плода, а кесарево сечение стало обычным явлением в акушерстве.

Изменилось и отношение к операции: из ургентной, производимой экстренно при осложнениях в родах с тем, чтобы скорее их завершить и спасти того, кому угрожает опасность, стала плановой, о необходимости которой известно задолго до срока родов. К ней готовятся и врачи, и беременная, а исход ее значительно благоприятнее и для матери, и для ребенка.

Кесарево сечение – это хирургическая операция, в ходе которой рассекается передняя брюшная стенка женщины, затем – стенка ее матки, и плод извлекают через эти разрезы.

Существуют определенные показания к кесареву сечению. Они могут быть связаны со здоровьем матери, с проблемами во время беременности или родов, с состоянием плода. В нашей стране специалисты ориентируются на показания, описанные в клинических протоколах по акушерской и гинекологической помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Украины (приказ МЗ №582 от 15.12.2003 г.).

Показания со стороны матери:

• узкий таз – в этом случае есть риск родовой травмы матери и плода;
• травма таза или позвоночника в анамнезе;
• врожденные пороки развития половых органов, при которых роды через естественные родовые пути невозможны или представляют опасность для жизни женщины;
• центральное предлежание плаценты (опасность кровотечения);
• два и больше рубцов на матке после предыдущей операции кесарева сечения (возможен разрыв матки во время родов);
• выраженные рубцовые деформации шейки матки и влагалища;
• наличие в анамнезе пластической операции на влагалище и промежности по поводу мочеполовых и кишечнополовых свищей;
• осложнения родового процесса: слабость родовой деятельности, отслойка плаценты и другие проблемы, которые могут возникать во время родов;
• некоторые заболевания беременной женщины, например, пороки сердца и сосудов, состояния после операции на сетчатке глаз, тяжелые формы токсикозов (преэклампсия) во второй половине беременности.

Показания со стороны плода:

• неправильное положение плода в матке – например, поперечное;
• крупный плод, который по своим размерам не сможет «пройти» через родовые пути матери;
• тазовое предлежание плода, предполагаемая масса которого более 3700 г;
• неправильное вставление головки плода в костное кольцо таза матери во время родов;
• беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий;
• ухудшение состояния плода накануне или во время родов, например, гипоксия (определяется по изменению сердцебиения плода).

В родильных домах частота кесарева сечения колеблется от 10 до 15% всех родов, в ряде стран достигает 60-70%. Современный акушер-гинеколог волен в принятии решения относительно проведения данного метода родоразрешения в зависимости от конкретной ситуации. Кесарево сечение может быть и плановым, и экстренным. Плановым кесарево сечение считается, когда показания к нему установлены во время беременности, то есть до наступления родов. Экстренное кесарево сечение производится в случае, когда возникают осложнения течения беременности и родов.

Часто задают вопрос: можно ли провести кесарево сечение по желанию женщины без медицинских показаний? Мы придерживаемся правила: кесарево сечение следует выполнять только по медицинским показаниям лишь в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни матери либо плода. Пациентка, не обладая профессиональными знаниями об опасности хирургического вмешательства, не может принимать подобных решений.

Кто решает, может ли женщина рожать естественным путем или ей необходимо произвести кесарево сечение?

В нашей клинике, впрочем, как и в других родовспомогательных учреждениях Украины, этот вопрос предварительно обсуждается лечащим врачом с пациенткой в женской консультации. Окончательно же тактика родоразрешения уточняется совместно с врачами акушерского отделения ближе к сроку родов. Перед операцией женщину обследуют не только акушер-гинеколог, но и врачи других специальностей: терапевт, окулист, врач ультразвуковой диагностики, эндокринолог; при необходимости – хирург, невропатолог, ортопед. При наличии каких-либо заболеваний специалисты дают рекомендации по ведению беременности и заключение о методе родоразрешения. Окончательное решение о необходимости кесарева сечения и сроках его выполнения принимают врачи в родильном доме. В каждом родильном доме существуют особенности проведения самой операции, обезболивания, ведения послеоперационного периода.

Предоперационные мероприятия

Врачи женской консультации направляют беременную женщину в родильный дом за 1-2 недели до предполагаемой операции, в нашей же клинике она проходит все обследования и консультации заранее, что исключает необходимость заблаговременной госпитализации и длительного пребывания в стационаре вне привычной домашней обстановки. А для проведения планового кесарева сечения в стационар можно лечь за один-два дня до операции. Однако это возможно лишь при отсутствии осложнений беременности и благополучном состоянии плода.

В некоторых случаях в стационаре проводят дополнительное обследование пациентки, с ней беседуют акушер-гинеколог, анестезиолог и неонатолог, которые подробно рассказывают об операции, методе обезболивания, влиянии операции на состояние ребенка. При необходимости проводится медикаментозная коррекция выявленных отклонений в состоянии здоровья. Также оценивается состояние плода: выполняются кардиотокография (регистрация сердцебиения плода), ультразвуковое исследование, допплерометрия (исследование кровотока в сосудах системы «мать-плацента-плод»).

Оценив состояние пациентки и плода, врачи уточняют срок родов: по дате последней менструации, предполагаемому дню зачатия, по данным ультразвуковых исследований и выбирают день операции, максимально приближенный к сроку родов. При этом учитываются пожелания самой женщины; согласие на проведение операции и обезболивание пациентка излагает в письменной форме при заключении договора на роды.

Предоперационная подготовка при плановом кесаревом сечении заключается в следующем. Накануне женщине необходимо принять гигиенический душ, важно хорошо выспаться, чтобы справиться с вполне объяснимым волнением, лучше принять на ночь успокаивающее средство (по рекомендации врача). Ужин накануне должен быть легким, в день операции с утра нельзя ни пить, ни принимать пищи; за 2 часа до операции производится очистительная клизма, перед началом операции в мочевой пузырь вводят катетер, который удаляют через несколько часов после операции.

Операция

Каковы методы обезболивания при кесаревом сечении? Наиболее современным и безопасным методом обезболивания как для матери, так и для плода является региональная (эпидуральная или спинальная) анестезия, при которой обезболивается только нижняя половина туловища, включая и место операции. Пациентка находится в сознании и может слышать и видеть своего ребенка сразу после рождения, приложить его к груди. Это способствует более раннему появлению лактации, и что особенно важно, женщина будет осведомлена о состоянии своего ребенка сразу после извлечения его из матки.

В современных клиниках более 95% операций проводится именно с применением такого вида обезболивания; этот показатель совпадает с показателями нашей клиники. В 2005 году 85,6% всех операций кесарева сечения произведено с применением региональной анестезии, а при плановых операциях региональная анестезия использована в 94% случаев. Отсутствие системного влияния анестетиков при этом виде анестезии практически не вызывает наркотической депрессии сердечно-сосудистой и дыхательной систем плода, что способствует его более быстрой адаптации и более высокой оценке по шкале Аппгар.

Такая анестезия более безопасна для матери (исчезают трудности с интубацией, регургитацией, уменьшается вероятность аллергических реакций во время проведения анестезии). Кроме того, этот вид анестезии, позволяющий матери оставаться в сознании, делает операцию более похожей на естественные роды.

Гораздо реже используется общая анестезия, в основном в экстренных ситуациях, когда из-за недостатка времени выполнение пункции эпидурального пространства невозможно (преждевременная отслойка плаценты, острая гипоксия плода) или когда женщина возражает против этого метода анестезии.

Как выполняют кесарево сечение? В нашей клинике преобладающим методом кесарева сечения является операция по Старку. При таком способе наносится минимальная травма женщине, что благоприятно сказывается на ее реабилитации. Продолжительность операции около 30-40 минут. После обезболивания пациентки операционное поле (переднюю брюшную стенку) обрабатывают специальным антисептиком и накрывают стерильными простынями. Весь медицинский материал – одноразовый. На уровне груди устанавливают преграду, чтобы пациентка не могла видеть место операции. Разрез брюшной стенки в большинстве случаев делается поперечный над лоном, крайне редко – продольный, затем разрез на матке. Врач вводит руку в полость матки и извлекает ребенка, пересекает пуповину, и ребенка передают акушерке и неонатологу. Рукой удаляют послед, а разрез на матке зашивают специальной (викриловой) нитью, которая рассасывается через 3-4 месяца. На кожу накладывают так называемый косметический (внутрикожный) шов.

Послеоперационный период

Первые сутки после кесарева сечения пациентка обычно находится в палате интенсивной терапии, где круглосуточно наблюдают за ее состоянием: общим самочувствием, артериальным давлением, пульсом, частотой дыхания и другими показателями, проводят лабораторный контроль и коррекцию изменений метаболизма. Сразу после операции женщина находится в сознании, имеет возможность общаться с ребенком и родственниками.

Какие препараты обычно применяют в послеоперационном периоде? В обязательном порядке назначается обезболивание, частота введения этих препаратов зависит от интенсивности болевых ощущений. Обычно обезболивание требуется в первые 2-3 суток, в дальнейшем от него постепенно отказываются. Кроме того, назначают антибиотики (не препятствующие кормлению ребенка), препараты, способствующие сокращению матки, нормализующие функцию желудочно-кишечного тракта.

Новорожденный. Бытует мнение, что кесарево сечение не является идеальным способом появления ребенка на свет. Якобы дети прооперированных матерей труднее адаптируются к внеутробной жизни, чем родившиеся обычным путем. На самом деле, если кесарево сечение производится на фоне доношенной беременности или с началом родовой деятельности, то дети адаптируются точно так же, как и рожденные через естественные родовые пути.

Когда можно вставать роженице? Первый раз мы помогаем пациентке подняться спустя 6 часов после операции. Сперва нужно посидеть, а потом немного постоять – для начала этого достаточно. Более активный двигательный режим разрешается на следующие сутки после операции. Для более комфортного самочувствия рекомендуется использование послеоперационных бандажей.

Уже с первого дня под контролем медицинского персонала и при адекватном обезболивании можно выполнять минимальные физические упражнения, которые способствуют благоприятному течению послеоперационного периода, являются профилактикой венозных тромбозов, тромбоэмболических осложнений и застойной пневмонии. На второй-третий день пациентку переводят в послеродовую палату.

Ребенок в это время находится в детском отделении, его приносят на кормление матери. В послеродовом отделении женщина может сама ухаживать за ребенком, но в первые несколько дней ей требуется помощь медиков.

Диета. В первые сутки после операции разрешается пить минеральную воду без газа, можно добавить в нее сок лимона. С появлением перистальтики кишечника рекомендуется свежий кефир (для профилактики дисбактериоза), печеные яблоки, содержащие пектин – хороший естественный сорбент. На вторые сутки диета расширяется: каши, нежирный бульон, отварное мясо, печеные яблоки, сладкий чай, с третьих суток – полноценное питание, из рациона исключаются только продукты, не рекомендуемые при кормлении грудью. Обычно для нормализации функции кишечника примерно через сутки после операции назначают очистительную клизму, обладающую, кроме стимулирующего действия, и дезинтоксикационным.

Когда выписывать домой мать и ребенка, решает лечащий врач, обычно это бывает на 6-й день после операции.

После выписки домой женщине следует как можно больше отдыхать, ей требуется особое внимание и помощь членов семьи. Некоторое время после операции сохраняются слабость, повышенная утомляемость, болевые ощущения в области шва. Какой режим нужно соблюдать роженице дома? Питание обычное – с учетом кормления грудью; водные процедуры ограничить душем, принимать ванну, плавать разрешается лишь через 1,5 месяца после операции. Полноценные физические нагрузки – спустя два месяца. Возобновить половые контакты можно через 6 недель после операции, предварительно посетив врача; он оценит, насколько благополучно протекает послеоперационный период. Обязательно следует подумать о контрацепции и подобрать наиболее подходящий способ, посоветовавшись с врачом.

Следующую беременность после кесарева сечения лучше планировать через 2 года. За это время организм женщины полностью восстанавливается после предыдущей беременности и перенесенной операции. Если во время следующей беременности у женщины не будет показаний к кесареву сечению, она имеет шансы родить самостоятельно, не прибегая к хирургическому вмешательству.