Современный подход к лечению дисменореи

Дисменорея – это часто встречающееся патологическое состояние, характеризующееся болезненными менструациями. В Международной классификации болезней болезненные менструации закодированы термином «дисменорея», что в переводе с греческого языка обозначает «затрудненное менструальное истечение». В отечественной литературе используются термины «альгоменорея» или «альгодисменорея», подразумевающие болезненность менструации, не имеющей органической природы.

Для врача боль – это прежде всего сигнал опасности, симптом болезни. Именно поэтому многие исследователи рассматривают дисменорею как сигнал развившихся нарушений в системах, обеспечивающих и контролирующих процесс отторжения эндометрия.
Дисменорея сопровождается симптомокомплексом, включающим эмоционально- психические, вегетативные, вегетативно-сосудистые и обменно-эндокринные проявления. В связи с этим дисменорею следует трактовать как циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов. При этом может изменяться психический статус больной от легких невротических состояний до тяжелых психоподобных синдромов, что свидетельствует об участии в патогенезе дисменореи нервной и эндокринной систем организма. Изменения психического и эмоционального состояния возникают в связи с общностью механизмов регуляции эндокринных и психовегетативных функций, находящихся в структурах лимбико-ретикулярного комплекса.
Следует учитывать, что болезненная менструация часто оказывается лишь одним из наиболее ярких симптомов гинекологического, соматического или психического заболевания, а иногда их сочетаний.
Дисменорею классифицируют следующим образом: дисменорея І – первичная (спазматическая); дисменорея ІІ – вторичная (органическая). Кроме того, дисменорея может быть компенсированной (медикаментозно) и декомпенсированной.
По данным различных исследователей, частота дисменореи составляет 50-80%, при этом часто статистически учитывают только те случаи дисменореи, которые сопровождаются ухудшением общего состояния и требуют медицинской помощи. Отрадно, что в структуре дисменореи преобладает дисменорея легкой степени тяжести.
Дисменорея – наиболее частая причина пропусков занятий школьницами и временной нетрудоспособности молодых нерожавших женщин. Кроме того, ею нередко страдают женщины с ожирением, одинокие женщины и пациентки, матери которых страдали этим заболеванием.
Вторичная дисменорея развивается на фоне органических заболеваний или состояний, наиболее частыми из которых являются: эндометриоз, миома матки, опухоли яичников, воспалительные процессы, пороки развития половых органов, спаечный процесс в малом тазу, внутриматочная контрацепция, внутриматочные синехии, туберкулез половых органов.
Вопрос о тактике лечения больных решается индивидуально в зависимости от особенностей фонового заболевания.

Лечение
Основной принцип лечения первичной дисменореи – фармакотерапия, направленная на нормализацию менструального цикла и снижение продукции простагландинов. При этом лечение должно быть строго индивидуально, в зависимости от выявленных особенностей женского организма (характер боли, необходимость контрацепции, наличие экстрагенитальной патологии).
Основными негормональными средствами лечения первичной дисменореи являются:
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• симптоматические средства.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются ингибиторами простагландинсинтетазы. Они понижают содержание простагландинсинтетазы в крови и купируют дисменорею. Целесообразность их применения в течение первых 48-72 часов после начала менструации определяется тем, что простагландины выделяются в кровь в максимальных количествах именно в это время. НПВП быстро всасываются и действуют в течение 2-6 часов.
Немаловажное значение в лечении дисменореи имеет витаминотерапия. В частности, витамин В6, который способствует нормализации корково-подкорковых взаимоотношений. Его назначают по 50-100 мг перорально в течение 3-4 месяцев ежедневно, во время менструации дозу увеличивают до 200 мг.
Эффективна для лечения дисменореи и психотерапия, воздействующая на реактивный компонент боли. Использование психо- и нейротропных препаратов, транквилизаторов и наркотических средств рекомендуется только после консультации психоневролога и психиатра, чтобы не осложнить течение заболевания.
Поскольку аменорею можно рассматривать как эмоционально-болевой стресс, патогенетически оправдано в целях уменьшения боли применять антиоксиданты, например витамин Е по 150-200 мг в сутки перорально за 3-4 дня до менструации.
Для лечения первичной дисменореи используют также спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, неспецифические анальгетики, магний и т.д. Ионы магния уменьшают возбудимость нейронов и замедляют нервно-мышечную передачу.
Важным в лечении дисменореи является использование природных и физических факторов: диадинамотермии, гальванизации «воротниковой» зоны по Щербаку, эндоназальной гальванизации, ароматерапии. Эти процедуры назначают курсами по 2-3 цикла, начиная с первого дня менструации на протяжении 5-7 дней.
Патогенетически обоснованным методом лечения дисменореи является гормональная терапия. С целью лечения дисменореи применяются гестагены и комбинированные гормональные контрацептивы.
Из гестагенов используются прогестерон (утрожестан), производные прогестерона (дюфастон, медроксипогестерон ацетат), производные тестостерона (норэтистерон, норколют, примолют-нор).
Гестагены принимаются во вторую фазу цикла. Они не влияют на овуляцию, вызывают полноценную секреторную трансформацию эндометрия, подавляют пролиферативные процессы в эндометрии, снижают митотическую активность клеток, что способствует снижению продукции простагландинов и, соответственно, сократительной активности матки. Кроме того, производные прогестерона, наиболее приближенные к натуральному прогестерону, оказывают влияние на мышечную стенку матки, снижая порог ее возбудимости. Все это приводит к ослаблению или исчезновению дисменореи.
Наиболее эффективны в лечении дисменореи комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Они особенно предпочтительны у пациенток, нуждaющихся в контрацепции.
Лечебный эффект КОК при дисменорее обеспечивается подавлением гормональной функции яичников, приводящей к ановуляции. Вследствие снижения продукции эстрогенов уменьшается выработка простагландинов, окситоцина, вазопрессина, что в комплексе приводит к уменьшению тонуса матки, внутриматочного давления, обусловливающих устранение болевого синдрома.
Для лечения дисменореи оптимально применение низко- и микродозированных КОК. Выбор препарата осуществляется с учетом следующих требований:
• минимальная печеночная трансформация;
• высокая аффинность к тканям-мишеням;
• продолжительное время полувыведения, обусловливающее поддержание постоянной концентрации гормонов в крови;
• высокая биодоступность (количество действующего вещества, которое попадает в кровь после всасывания, минуя печеночный метаболизм).
Идеальным препаратом, отвечающим этим требованиям, является Линдинет – микродозированный монофазный гестаген-эстрогенный контрацептив («Гедеон-Рихтер», Венгрия), который содержит 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. Гестоден является активной формой прогестагена, не требующей превращений в печени, в то время как другие прогестагены приобретают активность, подвергнувшись печеночному метаболизму. Это очень важное обстоятельство при лечении дисменореи, особенно сопровождающейся обменно-эндокринными нарушениями.
Гестоден обладает самой высокой биодоступностью, благодаря чему его содержание в таблетке достаточно низкое. Его период полувыведения составляет 12 часов, что достаточно для поддержания постоянной концентрации гормонов в крови в течение суток. Кроме того, доза гестодена, подавляющая овуляцию (30 мкг), значительно ниже, чем у других гестагенов (левоноргестрел, дезогестрел – 60 мкг, диеногест – 1000 мкг). Гестоден имеет высокий аффинитет к связывающему половые стероиды глобулину (ПССГ), поэтому длительное применение Линдинета способствует снижению сывороточного уровня свободного тестостерона и уменьшению андрогензависимых изменений кожи (акне, себорея, гирсутизм).
Линдинет назначают с первого дня цикла по одной таблетке в сутки в течение 21 дня. Курс лечения – от 6 месяцев и более. На фоне его приема основной симптом дисменореи – боль значительно уменьшается или купируется уже в течение первого или второго месяца.
Линдинет не вызывает метаболических эффектов, т.е. не влияет на массу тела, артериальное давление, уровень глюкозы в крови. Поэтому он хорошо переносится и его можно назначать подросткам, женщинам, страдающим нетяжелыми формами сахарного диабета.
Таким образом, преимуществами Линдинета перед другими КОК, обеспечивающими его выбор для лечения дисменореи, являются:
• низкое содержание эстрогена и гестагена;
• постоянная высокая концентрация в плазме;
• отсутствие андрогенного, метаболического эффектов;
• хорошая переносимость;
• высокая контрацептивная и лечебная эффективность.
Адекватное лечение дисменореи обеспечивает не только сохранение качества жизни женщины, но и является профилактикой нарушений ее психосоматического состояния и репродуктивного здоровья.