Принципы диагностики и лечения бесплодия у женщин (укр)

Л. І. Іванюта, д. м. н., професор, завідувач відділу реабілітації репродуктивної функції в жінок, Інститут ПАГ АМН України, м. Київ

Враховуючи те, що безплідний шлюб є унікальною ситуацією для сім’ї й нерідко причина його пов’язана з двома членами подружжя, ця проблема залишається актуальною не тільки з медичних, медико-генетичних позицій, але і в соціальному, біологічному й психологічному плані. Безплідність негативно впливає на взаємовідносини подружжя, нерідко є причиною розлучень. Незважаючи на те, що частота безплідних шлюбів досить висока (15-20%), з кожним роком вона невпинно зростає.

Чисельність факторів, що призводять до безплідності, свідчить про різноманітність патогенетичних механізмів порушень у репродуктивній системі, що ускладнює діагностику особливо тоді, коли необхідно виключити другорядні й визначити основні її причини. При цьому в кожному конкретному випадку причиною безплідності може бути не один, а декілька факторів.

Поряд з цим слід зазначити, що останні десятиріччя минулого століття визначаються значними досягненнями в діагностиці та лікуванні різних форм безплідності. Основними є досягнення у вивченні механізмів ендокринного контролю менструального циклу, процесів росту фолікулів, овуляції та розвитку жовтого тіла; висвітлені особливості гонадотропної регуляції цих процесів. Завдяки науковим досягненням синтезовані гормональні препарати: естроген-гестагени, антиестрогени, гонадотропіни, гонадотропін-рилізинг гормон, їх агоністи й антагоністи.

Другим важливим етапом, що визначає ефективність діагностики та лікування безплідності, є впровадження в клінічну практику ендоскопічних методів. Розвиток ендоскопічних хірургічних технологій значно змінив підходи до виконання оперативних втручань на органах малого таза в жінок репродуктивного віку.

І нарешті, важливим і принциповим етапом лікування безплідності стала розробка й впровадження в клінічну практику методів екстракорпорального запліднення, що дозволило реалізувати функцію народження дітей при таких формах безплідності, які раніше вважалися безперспективними щодо лікування.

За останні роки в Україні вкрай погіршилася демографічна ситуація. Це зумовлено зменшенням народжуваності, збільшенням абортів, невиношування, безплідності. Проблема безплідності шлюбних пар актуальна не тільки з медичних, медико-генетичних позицій, але й у соціальному, біологічному і психологічному плані.

Усе це спонукало нас до проведення послідовних, всебічних, поглиблених, цілеспрямованих досліджень, спрямованих на:

вивчення частоти й форми безплідності;
визначення причин, що призводять до безплідності, та ролі мікробного фактора;
розкриття механізмів розвитку й змін у центральних і периферійних ланках репродуктивної системи в жінок з безплідністю;
обгрунтування принципів патогенетичного, цілеспрямованого, диференційованого лікування безплідних пар на основі аналізу різнобічних поглиблених обстежень.

У наших дослідженнях показано, що провідною причиною безплідності є запальні захворювання внутрішніх статевих органів, які пов’язані з абортами (62%), перенесеними порожнинними та гінекологічними операціями (31,6%), у тому числі з приводу позаматкової вагітності (16,3%) та пологами (4,6%). У 26,6% обстежених пацієнток виявлені зміни загального та місцевого імунного статусу, а в кожної третьої — ендокринні порушення.

В етіології запальних процесів внутрішніх статевих органів, а в подальшому й розвитку безплідності не втратив свого значення мікробний фактор, еволюція якого через різні причини значно змінилася; зросла роль хламідій (40%), мікоплазм (19,3%), анаеробної флори (13,2%), вірусів (12,5%) та асоціацій різних мікроорганізмів (65,2%).

Визначено здатність імунокомпетентних клітин вмісту маткових труб до трансформації за наявності хламідійного антигена, який циркулює в крові. Загальний рівень імунної відповіді в осіб, інфікованих хламідіями, знижений і свідчить про розвиток вторинного імунного дефіциту.

Показано негативний вплив на репродуктивну функцію людини таких факторів, як забруднення зовнішнього середовища, хімізація сільського господарства та екологічні катастрофи.

Клінічна діяльність відділення включала обстеження та лікування жінок з різними формами трубної, перитонеальної безплідності, а також з безплідністю, що пов’язана з аномаліями розвитку матки, фіброміомами, кістами, ендометріозом, ендокринними, імунними порушеннями та різними видами поєднаної безплідності.

В якості організаційно-методичних засобів розроблено й впроваджено науково-обгрунтовану систему поетапного обстеження та лікування безплідних шлюбних пар. Клініко-лабораторна діагностика базується на застосуванні сучасних методів дослідження: клінічних, рентгенографічних, ангіографічних, бактеріологічних, імунологічних, ендокринних, ендоскопічних (гістероскопія, діагностична та хірургічна лапароскопія), ультразвукових (абдомінальна, вагінальна допплерометрія), що забезпечують дослідження не тільки анатомічних змін, але й функціонального стану статевих органів.

Аналіз більше ніж 8 тис. обстежених пацієнток дозволив установити найчастіші форми безплідності: у 35% — трубно-перитонеальну, у тому числі в 23,7% — сактосальпінкси, у 32% — синдром полікістозних яєчників. У 21% безплідність пов’язана з ендометріозом, у 9,4% — з фіброміомою матки, у 4,6% — з аномаліями розвитку матки. Поєднані форми безплідності зустрічалися в 72% обстежених, при цьому поєднувалися 2-3, а нерідко й 4 фактори.

Обстеження починали з детального вивчення анамнезу, загального й гінекологічного статусу. Застосовували спочатку більш доступні апаратні методи, а в подальшому, за необхідності, доповнювали більш досконалими сучасними.

Найбільш досконалим та інформативним методом є лапароскопія. Кваліфіковане використання лапароскопій дозволяє запобігти ускладненням та забезпечує абсолютну точність діагнозу. Можливість хірургічної ендоскопічної корекції виявленої патології у хворих, які тривало й безуспішно лікувалися, значно розширює показання до цієї операції. Проведений нами аналіз більше ніж двох тисяч випадків лапароскопій, виконаних у клініці, дозволив не тільки уточнити діагноз, але й встановити місце оклюзії маткової труби, ступінь спайкового процесу, провести біопсію та виконати хірургічне лікування. При цьому в 28,2% вперше встановлено ендометріоз, у тому числі малі форми, у 10% — фіброміому, у 16,4% — синдром полікістозних яєчників, у 6% — аномалії розвитку матки, у 2,8% — прогресуючу трубну вагітність. У 31,1% випадків проведено ендоскопічну хірургічну корекцію виявлених змін.

У тих випадках, коли запалення придатків поєднувалося зі змінами в порожнині матки, застосовували гістероскопію. Це дозволило в 25% пацієнток виявити поліпи, сінехії, перетинки, субмукозні вузли та інші зміни ендометрія.

Оцінку та глибину пошкодження центральних і периферійних ланок гормональної та імунної регуляції оцінювали на основі послідовного динамічного дослідження крові й різних біологічних рідин.

Отже, нами показано негативний вплив хронічного запального процесу внутрішніх статевих органів не тільки на анатомо-функціональні їх властивості, але й на гормональний, імунний гомеостаз, фолікулогенез, стан ооцита та енергетичні властивості ендометрія, що враховують під час призначення коригуючої терапії після відновлення прохідності маткових труб.

Таким чином, тільки послідовне, цілеспрямоване вивчення причин і розкриття патогенетичних механизмів розвитку безплідності подружжя дозволило обгрунтувати диференційовану, цілеспрямовану, адекватну терапію. На перших етапах проводили комплексне протизапальне лікування, після якого вагітність наставала у 42% пацієнток. Якщо таке лікування було неефективне (тоді, коли подружжя звертається за допомогою не через рік, а через 3-5 або більше років), застосовували хірургічне лікування. Наш досвід показав, що найкращі результати дає мікрохірургічне втручання та профілактика спайкового процесу.

Реконструктивні операції при трубній безплідності включали різні варіанти: сальпінгооваріолізис, фімбріопластику, сальпінгостомію, сальпінгоанастомоз, неосальпінгостомію й аутоімплантацію труби в матку. Частіше ці варіанти операції поєднували між собою або доповнювали клиноподібною резекцією, чи діатермокоагуляцією, консервативною міомектомією, енуклеацією або вапаризацією міоматозних вузлів чи ендометріозу. Використання лапароскопічної хірургії значно зменшує частоту післяопераційних спайок, покращує перебіг післяопераційного періоду, збільшує позитивні результати. Однак застосовувати лапароскопічну хірургію можна далеко не всім хворим, особливо за наявності спайкового процесу III-IV ступенів та поєднаної патології. Після відновлення прохідності маткових труб або ліквідації інших анатоміних змін статевих органів коригують гормональні та імунні зміни.

Ефективність хірургічного лікування прямо залежить від діагнозу, типу трубно-перитонеальної безплідності, ступеня вираженості спайкових змін, віку подружжя, своєчасності лікування, глибини обстеження та морфологічних змін і в середньому становила 43%.

Застосування ХЛС сприяло настанню вагітності в 66% пацієнток. При цьому найчастіше вагітність наставала до 6 місяців після операції (43%), рідше (12,9%) — до 12 місяців, і ще рідше — до 18 місяців. У 6,9% вагітність наставала після лікування ендометріозу. Поряд з цим після ХЛС відмічались позитивні зміни менструального циклу.

У деяких випадках проводять штучну інсемінацію спермою донора або спеціально підготовленою спермою чоловіка. Тільки тоді, коли в жінки відсутні дві маткові труби, або хірургічне лікування виконано пізно й виявилося неефективним, рекомендується запліднення в пробірці — ЕКЗ. Останні становлять 2-3% від усіх обстежених пацієнток з безплідністю.

Нами обстежено 40 пацієнток, яким попередньо було застосовано ЕКЗ. Частина з них після детального обстеження та консервативного лікування завагітніли (5 жінок), іншим (25) проведено мікрохірургічну, а 10 — лапароскопічну хірургію, вагітність настала в 6, а в 3 — після повторного ЕКЗ, причому з першого разу.

Це свідчить про те, що в Україні ще не впроваджено чітку систему послідовності обстеження та цілеспрямованого лікування, яка без сумніву позитивно впливала б на результати лікування.

Таким чином, незважаючи на певні досягнення в цій галузі, необхідні подальші наукові розробки проблеми репродукції людини, вивчення причин безплідності, епідеміології, критеріїв прогнозування та профілактики, розкриття патогенетичних механізмів, вивчення рецепторів, гормонів, ферментів при різних формах безплідності з урахуванням впливу екологічних і радіологічних чинників. Необхідно вивчити катамнестичні дані щодо розвитку та стану здоров’я дітей, народжених після застосування різних методів репродуктивної технології. Назріла необхідність запровадити єдиний протокол обстеження та лікування подружжя на всіх етапах спостереження й вивчення ефективності різних методів лікування безплідності, у тому числі допоміжних репродуктивних технологій. Це дозволить аналізувати здобуті результати та науково обгрунтовувати подальші напрями розробки цієї проблеми.

Необхідно об’єднати зусилля медицини, держави й громадськості для поліпшення соціального статусу жінки в суспільстві та створення їй належних умов життя для народження й виховання здорових дітей.