Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії

Артеріальна гіпертензія зустрічається у 1-3% дітей та підлітків. Рівень АТ у дітей поступово підвищується із збільшенням віку. При народженні САТ знаходиться на рівні 75 мм рт. ст., в перші тижні життя збільшується щоденно на 1-2 мм рт. ст., надалі темп його зростання сповільнюється.

Продовження. Початок у № 8, 9, 11-12, 15-16, , 17

9. Артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків

Інтерпретація рівня артеріального тиску у дітей базується на епідеміологічних дослідженнях, в яких встановлено його нормативи для різних вікових груп. На відміну від дорослих, для дітей не існує єдиного рівня АТ, який трактується як нормальний. За верхню межу нормального тиску прийнято верхні 90-94 відсотки його розподілу у дітей даної вікової категорії та статі. Рівень АТ, що дорівнює 95-му відсотку або перевищує його, вважається артеріальною гіпертензією (табл. 25).

Рівень артеріального тиску залежить не тільки від віку та статі дитини чи підлітка, але й від його зросту: чим вищий зріст, тим вищий АТ. Більшість дітей мають невелике підвищення АТ (м'яку гіпертензію). Якщо тиск значно підвищений – це вказує на вторинний характер гіпертензії. Розповсюдженість вторинної гіпертензії серед дітей складає від 5% до 10% всіх випадків підвищення АТ – так само, як і серед дорослих.

Щоб полегшити застосування цих нормативів, слід запам'ятати, що лікаря повинен насторожити тиск, що перевищує 110/70 мм рт. ст. у дітей до десятирічного віку, а після десяти років – вищий за 120/80 мм рт. ст. У таких випадках слід звернутися до таблиць, що визначають нормативи тиску для дітей, і, якщо тиск перевищує норму – вдатися до детального обстеження та лікування. Біля 70% всіх вторинних гіпертензій у дітей викликані захворюваннями паренхіми нирок, 10% – судинними захворюваннями. Діагностичні обстеження для виявлення причини артеріальної гіпертензії у дітей – ті ж самі, що й у дорослих.

Мета лікування дітей – зниження АТ до нормальних для даного віку, статі та зросту величин АТ. Негайно починати лікування слід тоді, коли у дитини тяжка гіпертензія, або якщо на фоні м'якої чи помірної гіпертензії є цукровий діабет, захворювання нирок або ураження органів-мішеней. В усіх інших випадках лікування починають з немедикаментозних заходів (зменшення ваги, обмеження вживання солі, фізичні вправи). Неускладнена артеріальна гіпертензія не є підставою для обмеження фізичної активності. Дітям слід рекомендувати динамічні фізичні вправи (без елементів змагання). Ізометричні (статичні) навантаження необхідно мінімізувати, а при тяжкій гіпертензії та наявності гіпертрофії лівого шлуночка – заборонити. У тому разі, якщо немедикаментозне лікування не дає ефекту, призначають медикаменти. Для лікування дітей застосовуються ті ж класи препаратів, що й для лікування дорослих: (β-блокатори, діуретики, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ та α₁-адреноблокатори). Дози слід підбирати індивідуально, базуючись на масі тіла (табл. 20). Дітям раннього пубертату слід обмежувати призначення бета-адреноблокаторів у зв'язку з їх дією на центральні регулюючі структури, які беруть участь у процесах статевого дозрівання. Застосовуючи інгібітори АПФ, слід пам'ятати про їх дію на процеси проліферації, гіпертрофії та дозрівання колагену, що не бажано у підлітків.

Спостереження за перебігом артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків показують, що підвищений артеріальний тиск може зберігатися у них і в дорослому віці, при цьому найбільше прогностичне значення щодо стабілізації гіпертензії мають спадковість, ожиріння та гіпертрофія лівого шлуночка (табл. 26).

10. Артеріальна гіпертензія у вагітних

Артеріальная гіпертензія у вагітних є однією з основних причин, що призводить до інвалідизації жінок та материнської смертності, а також до дитячої перинатальної захворюваності і смертності. Діагноз АГ у вагітної, як і в цілому у дорослих, визначається, перш за все, підвищенням AT до 140 та/або 90 мм рт. ст. і більше.

У вагітних розрізняють 2 групи станів, що супроводжуються підвищенням AT. Це:

• АГ, що існувала раніше, тобто АГ, на тлі якої розвивається вагітність. До неї відносять підвищення AT > 140/90 мм рт. ст. внаслідок первинної артеріальної гіпертензії (гіпертонічної хвороби) або вторинної (симптоматичної) АГ. Діагноз гіпертензії, що існувала раніше, встановлюється тоді, коли підвищений AT реєструється до вагітності та/або в перші її 20 тижнів. Вона утримується і після пологів (більш, ніж 3 місяці). Діагноз формулюють як гіпертонічна хвороба із вказівкою стадії захворювання та рівня AT. Якщо має місце вторинна гіпертензія, формулюють основний діагноз (наприклад, хронічний гломерулонефрит), вказують на наявність вторинної гіпертензії та її стадії.
• АГ, що зумовлена вагітністю. Вона є проявом ускладнення вагітності, що зветься пізній гестоз (стара назва – пізній токсикоз вагітних). Виникає в другій половині вагітності, частіше після 28-го тижня, рідше – 20-го тижня. Характеризується підвищенням CAT на 25 мм рт. ст. і більше та/або ДАТ на 15 мм рт. ст. і більше порівняно з AT до 20-го тижня вагітності або AT > 140/90 мм рт. ст. Слід підкреслити, що фізіологічним є зниження AT у другому триместрі (в середньому на 15 мм рт. ст. порівняно з періодом до вагітності). У третьому триместрі AT повертається до попереднього рівня. Виділяють:
  • гестаційну гіпертензію, або гіпертензію вагітних, що є моносимптомним проявом пізнього гестозу (протеїнурія відсутня). Як правило, це тимчасовий діагноз: гіпертензія зникає після пологів протягом перших трьох місяців.
  • прееклампсію або гестаційну гіпертензію з протеїнурією (стара назва нефропатія вагітних), для якої характерним є підвищення AT в поєднанні з протеїнурією (> 300 мг/дл або > 500 мг/добу) та набряками. З урахуванням виразності симптомів розрізняють 3 ступеня тяжкості цього ускладнення;
  • еклампсію – найбільш тяжкий, життєво небезпечний прояв пізнього гестозу, який характеризується нападами епілептиформних судом, зумовлених гіпертензивною енцефалопатією. Еклампсію розцінюють як ускладнений гіпертензивний криз, що вимагає негайного лікування в умовах відділення реанімації з парентеральним введенням препаратів (див. табл. 22 та 24).

В більшості випадків прояви пізнього гестозу (підвищений AT, протеїнурія, набряки) зникають у найближчі дні і після пологів чи переривання вагітності. У деяких випадках вони спостерігаються протягом трьох місяців після закінчення вагітності (залишкові явища пізнього гестозу). Тоді, коли підвищений AT або протеїнурія зберігаються більше 3 місяців, йдеться про перехід ускладнення вагітності у хронічну патологію – гіпертонічну хворобу або хронічний гломерулонефрит.

АГ, що існувала раніше, може ускладнюватись гестаційною гіпертензією з протеїнурією. Цей стан називають АГ, що існувала раніше, ускладнена прееклампсією або поєднаний гестоз. Ця форма гіпертензії діагностується у випадках, коли перебіг АГ, що існувала раніше, після 20-го тижня ускладнюється значним зростанням AT, протеїнурією та набряками.

Невизначена дородова гіпертензія має місце у випадках, коли вимірювання тиску вперше проведене після 20-го тижня вагітності і невідомо який тиск був до цього. Якщо така АГ супроводжується гіпертрофією лівого шлуночка серця (ГЛШ) і немає ніяких інших причин для її розвитку, окрім підвищеного AT, слід встановлювати діагноз АГ, що існувала раніше. За умов відсутності ГЛШ і нормалізації AT протягом 3-х місяців після закінчення вагітності ретроспективно ставлять діагноз гестаційної гіпертензії.

Виношування вагітності на тлі АГ і, перш за все, гіпертонічної хвороби супроводжується значною кількістю ускладнень вагітності та пологів, порушеннями стану плода і новонародженого. Найбільш частим, загрозливим для здоров'я і навіть життя матері і дитини ускладненням є поєднаний пізній гестоз, особливо такий, що розвивається рано і перебігає у тяжкій формі. Частота його виникнення прямо пропорційна важкості проявів захворювання жінки.

З урахуванням ступеня ризику несприятливого закінчення вагітності для матері та дитини до 12-го тижня вагітності вирішують питання про можливість її виношування.

При м'якій АГ (підвищення AT до 140/90 – 159/99 мм рт. ст.) та І або II стадії хвороби ризик негативного закінчення вагітності невеликий, виношування вагітності можливе.

При помірній АГ ( AT = 160/100 – 179/109 мм рт. ст.) та І або II стадії захворювання ризик несприятливого закінчення вагітності середній, виношування вагітності можливе за умови постійного висококваліфікованого нагляду. Прогноз кращий у жінок з нормальною функцією нирок.

У жінок з тяжкою АГ (AT > 180/110 мм рт. ст.) або із захворюванням III стадії, або злоякісною АГ ризик несприятливого закінчення вагітності значний, виношування плода протипоказане. Питання про неприпустимість виношування вагітності слід ставити ще до її виникнення, а якщо вагітність настала – переривати її в І триместрі. У разі виношування вагітності необхідним є постійне спостереження в спеціалізованому лікувальному закладі.

Лікувально-профілактичні заходи

У вагітних з гіпертонічною хворобою визначаються особливостями патогенезу АГ під час вагітності і відрізняються від рекомендованих в загальній популяції хворих на АГ.

Вагітні з гіпертонічною хворобою потребують максимального обмеження стресових ситуацій (вдома, на роботі, в побуті), фізичних, розумових та емоційних напружень, періодичного відпочинку лежачи на лівому боці, забезпечення достатнього нормального сну, їх харчування повинне містити високу кількість білка, магнію, калію, кальцію, ліпотропних речовин, вітамінів. Значно обмежувати кухонну сіль під час вагітності не треба (можливість зниження об'єму циркулюючої крові). Не слід боротися із надлишковою вагою. Відмова від паління та вживання алкоголю суворо необхідна. Досвід Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України показує, що важливим є усунення дефіціту магнію. Показано призначення магнійвмістних препаратів упродовж усієї вагітності, починаючи з 14-16-го її тижня. Для усунення нервово-психічних розладів вагітним з гіпертонічною хворобою доцільно також призначати легкі седативні засоби рослинного походження (препарати валеріани, сухоцвіту, собачої кропиви).

Для профілактики пізнього гестозу і порушень стану плода необхідною є нормалізація мікроциркуляції, для чого вагітним з прееклампсією в анамнезі призначають малі дози ацетилсаліцилової кислоти (0,08-0,1 один раз на день), можна у поєднанні з дипіридамолом (0,025-0,075 тричі на день). При тяжкій АГ, II та III стадіях захворювання, а також жінкам з обтяженим акушерським анамнезом (тяжка прееклампсія, значне порушення стану плода при попередніх вагітностях) терапією цими засобами слід починати з 14-го тижня вагітності; при м'якій АГ, І стадії хвороби з 28-го тижня, продовжуючи її до розродження.

Жоден з існуючих антигіпертензивних засобів не є абсолютно безпечним для ембріона та плода. Враховуючи це, провадити антигіпертензивну терапію в І триместрі вагітності (до 13-го тижня) не слід. Виняток – хворі з тяжкою АГ та жінки, що погано переносять будь-які підвищення AT; препарат вибору в цих випадках – метилдофа (допегіт).

У більш пізні строки вагітності жінки з AT від 140/90 до 150/100 мм рт. ст. здебільшого також не потребують лікування антигіпертензивними засобами: зміни центральної гемодинаміки незначні і, як правило, не шкодять матково-плацентарній перфузії; протягом нетривалого часу вони безпечні і для здоров'я жінки. Достатньо призначення препаратів магнію (наприклад, магне-В6), легких седативних засобів та спазмолітиків (дибазолу, папаверину гідрохлориду всередину).

Антигіпертензивну терапію доцільно проводити при підвищенні AT до 150-160/100 мм рт. ст. і більше. Призначають препарати найбільш безпечні для матері і плода, дія яких під час вагітності добре визначена і перевірена часом.

Препаратом вибору для медикаментозного лікування АГ у вагітних є метилдопа (250-1000 мг на добу). Бета-адреноблокатори ефективні, але можуть затримувати розвиток плоду, викликати у нього брадікардію та гіпоглікемію. Крім того, вони можуть сприяти перериванню вагітності. Перевагу слід надавати селективним бета-адреноблокаторам у невеликих дозах. Ефективні також лабеталол, верапаміл, клонідин. У випадку, коли невеликі дози вказаних препаратів не дають бажаного ефекту, їх слід комбінувати з вазодилататорами (ніфедипіном, ісрадипіном, празозином), що дає змогу підвищити ефективність препаратів, не збільшуючи їх дози. Інші антигіпертензивні препарати, дія яких при вагітності вивчена гірше, застосовувати не слід. Необхідно уникати призначення діуретиків, оскільки вони викликають зменшення об'єму циркулюючої крові і погіршують кровопостачання плаценти.

В випадках, коли необхідно швидко знизити AT або у разі неефективності метилдопи використовують клонідин. Він діє швидко (через 0,5-1 годину), але нетривало (4-8 годин). В разі недостатнього антигіпертензивного ефекту призначення метилдопи або клонідину поєднують з ніфедипіном. Згідно з сучасними поглядами, вагітність не є протипоказанням для застосування ніфедипіну. Його не слід призначати разом з сульфатом магнію, оскільки це може викликати гіпотензію (через синергізм препаратів).

Протипоказане використання інгібіторів ангіотензин перетворюючого ферменту (призводять до значного порушення стану плода і його загибелі), антагоністів, ангіотензинових рецепторів (з тієї ж причини), а також резерпіну, особливо у великих дозах (викликає так званий резерпіновий комплекс у новонароджених: сіра шкіра, загальмованість, брадикардія, закладений ніс, порушення акту смоктання). Недоцільно призначати діуретики на тривалий час (зменшують об'єм циркулюючої крові). Не рекомендується застосовувати у вагітних і гідралазин (у зв'язку з більшою частотою побічних перинатальних ефектів порівняно з іншими засобами).

Екстрена антигіпертензивная терапія необхідна, якщо AT утримується на рівні >170/110 мм рт.ст. Для жінок, що мали рівень діастолічного AT до гестації менш ніж 75 мм рт. ст., початок термінових антигіпертензивних заходів рекомендують при більш низькому рівні діастолічного AT (> 100 мм рт. ст). Слід уникати надмірного зниження AT, оскільки це може зменшувати матковоплацентарну перфузію і сприяти розвитку гострого порушення стану плода із значним зростанням ризику його внутрішньоутробної загибелі. Як правило, цільовий діастолічний тиск > 90 мм рт. ст. Препаратами вибору є лабеталол, клонідин, нікардипін, сульфат магнезії, які вводять парентерально, а також ніфедипін або клонідин per os.

При вирішенні питання вигодовування дитини у жінки з АГ перевага надається грудному молоку. Якщо стан здоров'я матері дозволяє (м'яка АГ), краще утриматися від медикаментозної терапії, тому що всі антигіпертензивні препарати проникають в материнське молоко. Лікування слід призначати породіллям з помірною і тяжкою АГ, при залишкових явищах пізнього гестозу. Препарат вибору – метилдофа. У випадку його неефективності або ураженні нирок після перенесеної прееклампсії доцільно додатково використовувати ніфедипін або верапаміл. b-блокатори не тільки проникають у грудне молоко, а й накопичуються у ньому. Не слід призначати матерям-годувальницям діуретики та клофелін: вони зменшують кількість молока.

Далі буде.