Проблема соматогенних депресій у хворих на ішемічну хворобу серця та їх корекція Флуксеном

Проблема депресії привертає увагу все більшої кількості лікарів різних спеціальностей. Згідно зі світовим прогнозом на майбутні десятиріччя, кількість депресій у світі зросте до такого рівня, що в структурі захворювань вони будуть займати друге місце. Сучасні соціальні впливи на людину дуже різноманітні: вони охоплюють етнічні, етичні, культурні впливи, мікро- та макросоціальні фактори, екологічні негаразди, зростаючі варіанти деструктивної поведінки та суспільно-загрозливі особливості поведінки, формування агресивних професійних груп – все це може негативно впливати на стан психологічного здоров’я людей.

Показник якості життя людей, котрі страждають на депресію, катастрофічно знижується. Поєднання депресії з іншими захворюваннями викликає адитивний ефект, що призводить до подальшого погіршення якості життя. Багато хворих з невизначеною депресією без користі для себе відвідують лікарів загальної практики, які не готові до надання допомоги цим людям. Помилки в діагностиці легких форм психічних порушень обумовлені різноманітністю зовнішніх проявів психопатології, особливо в початковій стадії, при незначному ступені їх вираженості. Разом з тим, чималу роль в помилковій оцінці психічного стану хворого відіграє недостатнє розуміння лікарями загальної практики етіопатогенних особливостей і клінічних проявів психічних розладів.

Саме вищезазначені обставини спонукають приділити максимальну увагу діагностиці та лікуванню депресій. Більш того, адекватна терапія депресій буде сприяти зменшенню частоти серцево-судинних захворювань майже наполовину, тобто між ними існує двобічний зв'язок.

Величезного значення набула проблема депресій у соматичних хворих, що отримали назву соматизованих, які перебігають під маскою різноманітної соматовегетативної симптоматики, тобто прояви депресії є атиповими. Лікарі загальної практики запідозрюють дану патологію в останню чергу, після комплексу тривалих, виснажливих і часто вартісних досліджень. Тим більше, що в умовах України відсутні статистичні дані щодо розповсюдження соматогенних депресій або їх варіантів. Підходи до їх виявлення можуть значно відрізнятися серед лікарів-психіатрів та лікарів загальної практики. Одночасно відсутні й найбільш адекватні рекомендації з використання антидепресантів «м'якої» дії для лікарів загальної практики.

Особливе значення мають соматичні симптоми депресії, до яких відносять: втрату інтересу і задоволення від звичної та приємної діяльності; втрату емоціональної реакції на оточуючих та події, які зазвичай приносили радість та задоволення; повторні ранні пробудження; посилення подавленості та депресивних переживань зранку; об'єктивні дані про психомоторну загальмованість або руховий неспокій; зниження апетиту; втрата ваги тіла (5% і більше за останній місяць); виражене зниження лібідо.

При наявності 4 і більше цих симптомів діагностується соматичний синдром депресивного епізоду. Класифікація сформована так, щоб соматичний синдром був зареєстрований тими лікарями, які хотіли б його виділити в діагнозі. Якщо він спеціально не виділяється, то депресивний епізод описується всіма симптомами, які є у цього пацієнта без втрати якої-небудь клінічно значущої інформації.

Без удосконалення надання допомоги хворим на депресію добитися прориву в цій області не вдасться. Цілком закономірно виникає питання про роль лікарів загальної практики як у діагностиці, так і в лікуванні цієї патології. Для цього їх необхідно озброїти знаннями та інструментами – спеціально розробленими опитувальниками, один з яких дозволяє виявити депресію, інший – оцінити динаміку клінічних симптомів і ефективність проведеної терапії. Своєчасна діагностика, адекватне лікування афективних розладів на рівні первинної ланки надання медичної допомоги, а не психіатричної служби є єдиним вірним підходом у рішенні даної проблеми.

За даними зарубіжних авторів, частота депресій серед хворих ішемічною хворобою серця (ІХС) становить 16-23%. У післяінфарктному періоді при рецидивах стенокардії, а також у зв'язку з аортокоронарним шунтуванням часто виникає тривога, кардіофобія, а в подальшому формується вторинна депресія. Депресія (незалежно від її походження), що розвивається на фоні важкого соматичного захворювання, значно обтяжує його перебіг та реабілітацію хворого. У низці досліджень встановлено, що симптоми депресії є достовірними прогностичними показниками смертності від серцево-судинних захворювань після перенесеного інфаркту міокарда (ІМ). По даним N. Frasure-Smith та співавт. (1991, 1993), депресивна симптоматика, що виявлена після ІМ, достовірно підвищує ризик смерті або повторного інфаркту, особливо якщо взяти до уваги інші фактори ризику (дисфункцію лівого шлуночка, наявність ІМ в анамнезі, частоту шлуночкових екстрасистол). Певну роль при цьому можуть грати підвищення активності адреналової системи, зниження варіабельності частоти серцевих скорочень, ішемія міокарда, що розвивається на фоні стресу, зміна рецепторів та реактивності тромбоцитів.

Соматовегетативні еквіваленти депресій вкрай різноманітні і включають у себе різні больові синдроми (кардіалгії, головні болі, невралгії), нерідко імітуючи серйозну патологію; зниження або збільшення апетиту і відповідно втрату або прибавку у вазі, розлади сну, вегетативні пароксизми та ряд інших розладів. При довготривалих хронічних захворюваннях, етіологію яких не вдається виявити, що перебігають зі спонтанними періодичними загостреннями, лікарю завжди потрібно подумати про наявність замаскованої депресії. Тільки прискіпливий аналіз усіх больових проявів у сукупності дозволяє більш визначено говорити про наявність депресії.

Серед станів, що потребують застосування психотропних засобів, необхідно виділити вегетативні кризи (панічні атаки). У практиці лікаря-терапевта і кардіолога часто зустрічаються пароксизмальні стани, що супроводжуються тривогою, страхом смерті, кардіалгією, серцебиттям, відчуттям нехватки повітря, іншими психічними та соматичними проявами. Такі пацієнти нерідко госпіталізуються в кардіологічне відділення стаціонарів з помилковим діагнозом «стенокардія напруги». Перш за все, необхідно чітко встановити, чи є у пацієнта захворювання внутрішніх органів з тенденцією до пароксизмальних проявів (пароксизмальна тахікардія, мерехтлива аритмія, феохромоцитома, бронхіальна астма та ін.), або йдеться про напади паніки з різноманітними соматичними симптомами, пов'язані з підвищеною активністю вегетативної нервової системи. Такі напади зрідка перебігають ізольовано, тоді вони розглядаються в рамках панічного розладу. Значно частіше вони виникають на фоні депресій, поєднуючись з різними фобіями (клаустрофобія, соціофобія та ін.). А.І. Бардер (1975) у ході спеціальних досліджень виявив групу захворювань, включаючи стенокардію, ІМ, артеріальну гіпертензію, інсульти та інші хвороби, достовірно пов'язані з розладами сну. Відомо, що 20% випадків ІМ і 15% випадків раптової смерті приходяться на період сну (Mittlmen, 1999). Крім того, нічні ІМ мають більш важкий перебіг і частіше закінчуються летально. З іншого боку, напади стенокардії також частіше виникають у нічний період і, у свою чергу, викликають порушення сну. Емоційна напруга у пацієнтів з ІХС помітно наростає у вечірні та нічні часи через страх повторення ангінозного нападу і смерті під час сну (O. Macartur та співавт., 1995). Крім того, по даним Hung та співавт. (1993), у 5-9% населення працездатного віку зустрічається повне припинення дихання уві сні тривалістю 10 секунд і більше – обструктивне сонне апноє. Стенокардія і зміна сегменту QT співпадають у часі з періодами важкого обструктивного сонного апноє, що супроводжується епізодами десатурації крові. Усе це несприятливо впливає на процес реабілітації пацієнтів з ІМ. Тому корекція сну може покращувати перебіг ІМ і позитивно впливати на прогноз захворювання. Таким чином, основними показаннями до застосування антидепресантів у кардіологічній практиці є депресивні розлади, а також вегетативні кризи (панічні атаки) і розлади сну.

Сьогодні стає очевидним, що депресію та ІХС не варто розглядати як дві незалежних патології, між ними існує досить сильний взаємозв'язок. І незалежно від того, страждав хворий депресією до ІХС, чи вона розвинулася пізніше як реакція особистості на соматичну хворобу, депресія значно обтяжує клінічний перебіг ІХС. Наявність депресії або тривоги негативно відбивається на функціональному статусі хворих на ІХС. У них значно нижча толерантність до фізичного навантаження за даними велоергометрії, порівняно з хворими без депресії та тривоги. У хворих з депресією та тривогою до аортокоронарного шунтування набагато гірші показники якості життя, а також значно нижчі показники повернення до трудової діяльності через 1 рік після операції.

На сьогодні немає вичерпного пояснення, чому хворі з депресією схильні до ІХС. Вважають, що можливим патофізіологічним механізмом такого взаємозв'язку можуть бути порушення в системі згортання крові. У пацієнтів з депресією незалежно від наявності ІХС спостерігається підвищений рівень внутрішньоклітинного вільного кальцію, гіперчутливість серотонінових (5-НТ) і катехоламінових рецепторів, гіперпродукція фактору 4 і β-тромбоглобуліну. Ці особливості спонукають до підвищеної вазоконстрикції, а також сприяють більш активній агрегації тромбоцитів. Підвищений рівень катехоламінів у крові, характерний для хворих з депресією та тривогою, викликає підвищення ризику активації тромбоцитів, процесів агрегації і подальшого тромбоутворення, тісно пов'язаних з розвитком гострих коронарних синдромів.

Існує ще два механізми впливу депресії на високу смертність у хворих на ІХС. Перший – це неадекватний прийом хворими лікарських засобів або відсутність прийому взагалі. Відомо, що в США від 30 до 45% кардіологічних хворих не приймають регулярно препарати, які їм призначають. Така ситуація призводить до прямих економічних затрат за рахунок повторних візитів до лікаря, повторних госпіталізацій, подовження періоду виздоровлення після гострих коронарних інцидентів. Бажання хворого лікуватися багато в чому визначається його самосприйняттям ефективності лікування, а також психічним статусом. При наявності депресивної симптоматики приверженість до антигіпертензивного лікування у хворих на артеріальну гіпертензію нижче, ніж у хворих без такої симптоматики.

По-друге, при наявності депресії хворі на ІХС рідше дотримуються здорового способу життя, не виконують лікарських рекомендацій щодо дотримання дієти, відмови від куріння, режиму фізичної активності, необхідності обмеження алкоголю.

Тенденції до зміни структури летальності, захворюваності, що прогнозуються на найближчі 10-20 років, обов'язково будуть впливати на фармацевтичну промисловість та викликати зміни на національних фармацевтичних ринках. Згідно з прогнозами світових експертів фармпромисловості, якщо щорічний приріст групи лікарських засобів перевищує 8%, то ця група заслуговує уваги, тому що віддзеркалює зростаючі потреби суспільства. Серед таких лідерів сьогодні найбільш типовий приріст спостерігається для гіполіпідемічних препаратів (+20%), нейролептиків – проти страху та фобій (+30%), антидепресантів – інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (+21%). Отже, препарати, що регулюють функції ЦНС займають у світі 2-3-тє місце по обсягу продаж (Ремедіум, 2001).

Для корекції соматогенних депресій на сьогодні найбільш ефективними та безпечними препаратами є група інгібіторів зворотного захоплення серотоніну.

Флуксен (флуоксетин) – антидепресант, механізм дії якого заснований на селективному інгібуванні зворотного захоплення серотоніну. Препарат мало впливає на захоплення норадреналіну та дофаміну, слабо діє на холінергічні і Н₁-гістамінові рецептори. При застосуванні в середніх терапевтичних дозах не має гіпотензивної дії і не викликає порушень серцевої провідності.

Флуксен випускається в капсулах, що містять по 20 мг флуоксетину, 10 і 30 капсул в упаковці. В Україні флуоксетин вітчизняного виробництва випускає ВАТ «Київмедпрепарат» під торговою маркою Флуксен. Його застосування прийшлося лише на останні роки, воно обмежене переважно психіатричною клінікою, тому літературних даних щодо його ефективності в Україні недостатньо. Лише у 2002-2003 році опубліковані окремі дані про ефективність Флуксену для лікування неврологічних хворих, але відсутні дані про його ефективність та безпеку у хворих кардіологічного профілю. Тому саме цей напрям досліджень привернув нашу увагу.

Метою даного дослідження є оцінка наявності і структури соматогенних депресій у хворих на ІХС, та ефективності проведення лікування і виявлення побічних дій препарату Флуксен.

Матеріали та методи дослідження

Клінічна верифікація діагнозу ІХС проводилася по всім органам та системам. Найбільша увага приділялась серцево-судинній системі. Інструментальні та лабораторні дослідження: ЕКГ, загальні аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові, коагулограмма, рентгенографія.

Під час діагностики психологічного стану хворих серед усіх наявних анкет та опитувальників, була обрана максимально проста та ефективна шкала Цунга. Вона включає 20 запитань, на які хворий самостійно дає відповіді, або при неможливості самостійно заповнити анкету це робить опитуючий.

Ефективність лікування Флуксеном оцінювалася, перш за все, по анкеті Цунга, заповненій хворим повторно, а також по перебігу основного соматичного захворювання. Безпека прийому контролювалася не менше ніж двома ЕКГ з інтервалом один місяць від початку лікування, а також повторними загальними аналізами крові та сечі, коагулограмою та за об'єктивним станом хворого.

Лікування проводилося середньотерапевтичною дозою Флуксену 20 мг/добу. Тривалість прийому препарату становила не менше трьох місяців безперервного вживання.

Результати

У дослідженні, крім виявлення самого факту наявності депресивного епізоду в 43 (20%) хворих з 208, встановлено, що у 80% відхилень не було. Депресії, які виявили у хворих, ми спробували розділити на три типи (табл. 1).

Якщо говорити про вплив антидепресанта на серцевий м'яз та провідність, то можна підкреслити, що середньотерапевтичні дози значного впливу на ці показники не мали, що було підтверджено ЕКГ (рис.).

Також була оцінена динаміка показників у загальному аналізі крові. Очевидно, значних змін (лейкопенії, анемії) препарат не викликає, можливо через те, що не було підвищене дозування більш ніж за 20 мг/добу (табл. 2).

Для запобігання ускладненням комбінованої терапії, особливо необхідно звернути увагу на інгібування іншими антидепресантами цитохромів Р450, що може безпосередньо впливати на метаболізм ліків в організмі, які руйнуються тим самим сімейством цитохромів, що і антидепресанти (табл. 3).

Паралельно були отримані дані про полегшення перебігу клімактеричного синдрому в жінок, зменшення кількості приливів, зниження роздратованості.

Очевидно, що Флуксен не перевищує інгібуючі властивості інших антидепресантів, але взаємодію з іншими препаратами слід контролювати при тривалій терапії. З іншого боку, існують дані про можливість деяких груп препаратів викликати соматичні депресії. До них відносяться: гіпотензивні (резерпін, клонідин, β-блокатори, блокатори Са-каналів); протитуберкульозні (ізоніазід); гормональні (кортикостероїди, оральні контрацептиви, анаболіки); анальгетики (НПЗЗ); серцеві глікозиди; антиконвульсивні (клоназепам, барбітурати); антибіотики (циклосерін, грізеофульвін); транквілізатори при тривалому застосуванні; протипаркінсонічні (леводопа, мідантан).

Отже, частота ІХС коморбідних соматогенною депресією становить 20%; у вибірковій групі 208 хворих на ІХС доля коморбідних соматогенною депресією становила 43 пацієнти з максимальними ознаками депресивного епізоду. Клінічна, інструментальна та ЕКГ динаміка при лікуванні Флуксеном протягом 3 місяців була позитивна у 95% хворих. Ефективність антидепресивної дії Флуксену проявлялася зменшенням частоти симптомів соматогенної депресії без змін типу депресії. У середньотерапевтичних дозах даний препарат не має вираженого впливу на серцеву провідність та не погіршує перебіг соматичного захворювання. Побічна дія Флуксену з відміною препарату мала місце в однієї хворої з 43 (5%) без ознак загрози життю.

Література

1. Кришталь В.В. Психосоматическая патология: генез и подходы к коррекции // Международный медицинский журнал. - 2001. - №1. - С.37-40.
2. Курцин И.Т. Теоретические основы психосоматической медицины. - Л.: Наука, 1973. - С.336.
3. Липелис Г. Фармакотерапия депрессий: четвертое поколение антидепрессантов // Здоров'я України. - 2002. - №7. - С.11-12.
4. Липелис Г. Депрессия - болезнь, а не свойство характера // Здоров'я України. - 2002. - №10. - С.5-6.
5. Машковский М.Д., Андреева Н.И., Полежаева А.И. Фармакология антидепрессантов. - М.: Медицина, 1983.
6. Медикаментозная терапия депрессивных расстройств. Согласованное заявление 12-й рабочей встречи руководителей кооперативных психиатрических центров ВОЗ, 1989.