Главная причина врачебных ошибок с тяжелыми последствиями

Ученые из знаменитого исследовательского центра США изучали обстоятельства и причины нескольких сот грубейших ошибок, допущенных медиками, и обнаружили любопытные факты. Более половины «проколов» случались при проведении очень простых процедур.

Медики западных стран широко используют в своей практике термин «never events» – то есть ошибки врачей, которые являются настолько грубыми, что вероятность такого происшествия почти равна нулю. К таким ошибкам относится, например, ампутация здоровой конечности вместо больной или удаление здоровой почки, а также забытый в брюшной полости хирургический инструмент и тому подобное.

Однако, как показывает практика, подобные происшествия, которые не должны случаться ни при каких обстоятельствах, встречаются гораздо чаще, чем кажется. И причиной их всегда является пресловутый человеческий фактор, то есть невнимательность медиков или грубое нарушение ими строгих правил проведения хирургических вмешательств.

Исследованием этого феномена занимались сотрудники клиники Майо в городе Рочестер (Mayo Clinic in Rochester), крупнейшего лечебного и научно-исследовательского центра США и всего мира.

Они провели анализ данных об исходе более 1,5 миллиона хирургических операций и инвазивных вмешательств, к которым относится, например, установка внутривенного катетера или биопсия одного из внутренних органов.

Грубые врачебные ошибки («never events») были совершены медиками в 69 случаях.

Две трети опасных для здоровья больных ошибок были совершены врачами и медицинскими сестрами при выполнении относительно простых вмешательств: эндоскопии, введении контрастного вещества для рентгенологического исследования и тому подобное.

Ученые идентифицировали также 628 разновидностей человеческого фактора, приведшего к совершению грубых ошибок медперсоналом – то есть на 1 такую ошибку приходилось от 4-х до 9 неправильных действий или неоправданного бездействия медиков.

В основном ошибки, создававшие угрозу жизни больных или становившиеся причиной их смерти, совершались по причине чрезмерной уверенности медиков в правильности совершаемых действий, пребывании в состоянии стресса, переутомления и отсутствия адекватного обмена информацией с коллегами во время проведения операции или инвазивной процедуры.