Доступна ли детям Украины современная анестезия?

Главная цель анестезиолога — обеспечение безопасности и комфорта больного во время операции и в послеоперационном периоде. Если рассматривать цель проводимой анестезии детальнее, то она различна для ребенка и его родителей (лишить их

Г. И. Белебезьев, д. м. н., профессор, главный детский анестезиолог МЗ Украины, заведующий кафедрой детской анестезиологии КМАПО им. П. Л. Шупика;
М. В. Левицкий, врач-анестезиолог Одесской областной детской клинической больницы

Белебезьев Главная цель анестезиолога — обеспечение безопасности и комфорта больного во время операции и в послеоперационном периоде. Если рассматривать цель проводимой анестезии детальнее, то она различна для ребенка и его родителей (лишить их неприятных ощущений и переживаний), для хирурга (больной неподвижен и снижен его мышечный тонус) и для анестезиолога (обеспечить минимальное влияние не только операции, но и самой анестезии на больного).

При этом задачей номер один для анестезиолога остается обеспечение безопасности анестезии. На сегодняшний день благодаря достаточной медикаментозной и технической оснащенности и наличию квалифицированного персонала наркоз является одним из самых безопасных медицинских вмешательств.

Левицкий Пройдя путь весьма динамичного развития на протяжении полутора веков, анестезия становится все более управляемой и безопасной. Свидетельство тому — снижение цифр летальности, связанной с анестезиологическим вмешательством с 1:1000 в начале ХХ века до 1:5500 анестезий в 60-х годах, 1:26 000 в 80-х и до 1:200 000 человек в конце ХХ века. В детской популяции анестезиологическая летальность в 1954-1966 гг. составляла 1,8:10 000, а в период 1966-1978 гг. — 0,8:10 000 [1].

Такой прогресс связан с развитием наркозно-дыхательной аппаратуры, мониторинга на основе компьютерных технологий, с появлением безопасных препаратов с фармакокинетикой, обеспечивающей отличную управляемость анестезии, разнообразных вспомогательных устройств, таких как ларингеальные маски, инфузоматы, расходные материалы для проведения регионарных блокад и многое другое.

Однако, на наш взгляд, наиболее важным представляется высокий профессионализм анестезиолога, проявляющийся в способности правильного выбора современных методик основных составляющих многокомпонентной или «мультимодальной» анестезии: выключения сознания, достижения аналгезии, вегетативной блокады, миоплегии, послеоперационного обезболивания и других.

Для достижения адекватной анестезии используют две основные схемы:

различные варианты тотальной внутривенной анестезии (ТВА);
ингаляционная анестезия (ИА). Возможны также сочетания их и различных способов регионарной анестезии.

В мире ИА занимает большое место среди наркозов, проводимых у детей. К сожалению, в Украине используют практически только закись азота и галотан. Из-за высокой стоимости и отсутствия аппаратов для низкопоточной анестезии не получил распространения золотой стандарт ингаляционной анестезии изофлюран, не говоря уже о препаратах третьего поколения, таких как севофлюран и десфлюран. Именно это обстоятельство заставляет из современных методов наркоза отдавать предпочтение ТВА, иногда в сочетании с регионарным обезболиванием.

Во многих отделениях анестезиологии Украины, ссылаясь на простоту и дешевизну метода, чрезмерно широко проводят наркоз с использованием кетамина. В свое время широкому внедрению анестезии кетамином способствовали быстрота гипно-аналгетического эффекта кетамина, широта терапевтического действия, уникальное для анестетика свойство стимулировать сердечно-сосудистую систему. Но уже в первых работах, посвященных применению кетамина, отмечалось наличие психотических нарушений широкого диапазона — от легкого дезориентирования до резко выраженной тревоги и ажитации, бреда, галлюцинаций, длительно сохраняющихся ночных кошмаров. И, конечно же, нельзя забывать о возможной провокации судорог, гиперсаливации, нарушении проходимости дыхательных путей в посленаркозном периоде, которые являются основной причиной летальных исходов в детской анестезиологии.

Существует много способов уменьшить подобные эффекты, однако ни один не дает стопроцентный результат. Частота встречаемости подобных нарушений весьма вариабельна и достигает, по данным различных источников, 70% [2]. Учитывая это, в настоящее время в развитых странах кетамин при плановых вмешательствах не используют и применяют только при различных гиповолемических состояниях [3], а также в условиях массового поступления больных (стихийные, военные действия), при дефиците квалифицированного персонала и оборудования [4]. Перевод больных в палату даже с умеренными явлениями посленаркозной депрессии, тошнотой, рвотой и особенностями пробуждения, характерными для кетаминового наркоза, приводят к значительным физическим и моральным нагрузкам на персонал отделения и родителей пациентов.

Среди препаратов для ТВА пропофол выгодно выделяют такие качества, как быстрые начало и окончание действия, отсутствие кумуляции даже при длительном введении, отличная управляемость анестезией, минимальные побочные эффекты и приемлемое соотношение стоимость/эффективность.

Значительным событием стало появление аналгетиков короткого и сверхкороткого действия (фентанил, альфентанил и ремифентанил) — препаратов (особенно двух последних), сделавших неактуальной проблему посленаркозной депрессии дыхания и решивших задачу быстрого посленаркозного восстановления. Применение пропофола и сверхкоротких фентанилов по методике TCI (Target Control Infusion — инфузии по целевой концентрации) позволило приблизить управляемость ТВА к управляемости ингаляционной анестезии. К сожалению, фентанилы сверхкороткого действия недоступны для широкого применения в Украине ввиду своей дороговизны. Однако и обычный фентанил в сочетании с пропофолом позволяет добиться впечатляющих результатов.

Из способов интра- и посленаркозного обезболивания следует особо остановиться на регионарных блокадах. Они обеспечивают исключительную по эффективности аналгезию — отсутствие угнетения сознания, нормальный контроль вентиляции, низкий риск респираторной депрессии, отсутствие побочных влияний системно введенных аналгетиков. Появление местных анестетиков с низкой токсичностью, со сверхкороткой (Ультракаин) или сверхдлинной (бупивакаин, ропивакаин) продолжительностью действия, специальных игл, катетеров и оборудования для безопасного проведения блокад, применение адъювантов (вазоконстрикторов, опиатов, клонидина) для продления блокады, обусловило ренессанс регионарной анестезии.

В последние 10-15 лет в развитых странах центральные и периферические региональные блокады составляют неотъемлемый компонент современной анестезиологической практики у детей. В Великобритании число детей, у которых одним из компонентов наркоза были регионарные блокады, достигает 40% от общего числа и около 60% — при операциях урологических, на брюшной полости и нижних конечностях [5] .

В то время как эффективное и безопасное проведение периферических блокад остается уделом немногих клиник, в которых есть высококвалифицированные специалисты и соответствующее оборудование (нейростимуляторы, электроизолированные иглы для периферических нейрональных блокад и т.п.), выполнение спинальной, эпидуральной и особенно каудальной эпидуральной блокады вполне доступно большинству анестезиологов и в нашей стране.

Хочется обратить внимание на появившиеся мощные аналгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств, такие как кеторолак и особенно кетопрофен. Их применение как по методике предупреждающей аналгезии (Pre-emptive analgesia), так и в послеоперационном периоде позволяет достигнуть уровня аналгезии, приближающегося к опиатам [6].

Облегчает течение послеоперационного периода и применение современных противорвотных средств из группы антагонистов 5-гидрокситриптаминовых рецепторов (ондансетрон, трописетрон).

Нельзя не упомянуть и о таком важном компоненте анестезии, как миоплегия. В мире изменяется отношение к использованию у детей миорелаксантов, особенно деполяризующих. Основными причинами этого являются гиперкалиемия, иногда значительная, вызываемая введением сукцинилхолина с его прямыми кардиоваскулярными эффектами (мускариноподобный вагусный эффект с брадикардией), а также способностью вызывать злокачественную гипертермию, которая особенно проявляется именно у детей. Так, в США не рекомендуют использовать сукцинилхолин при плановой детской анестезии, поскольку его считают причиной около 6% смертей при проведении наркозов у детей в целом и главной причиной анестезиологической летальности у мальчиков дошкольного возраста.

К сожалению, недеполяризующие миорелаксанты сверхкороткого действия (мивакуриум или цисатракуриум), которые являются отличной альтернативой сукцинилхолину, в Украине недоступны. Но мы должны обратить внимание на появившиеся у нас препараты средней продолжительности действия нового поколения, такие как векурониум и рокурониум, которые прекрасно заменят сукцинилхолин при операциях средней продолжительности, а при длительных операциях составят достойную конкуренцию препаратам предыдущих поколений, например ардуану. При небольшом повышении общей стоимости анестезии значительно повышается ее безопасность и комфортность. Связано это с меньшим гистаминоподобным и вагусным эффектом этих препаратов и, прежде всего, с менее выраженным феноменом остаточной кураризации (25% при применении ардуана и 7% при применении векурония), что снижает число посленаркозных легочных осложнений с 16,9 до 5,4% [7].

Отдельно следует рассмотреть проблему адекватной вентиляции при проведении наркоза у детей. Большое количество наркозов у нас проводится с сохранением у больного спонтанного дыхания. Нам представляется, что спонтанное дыхание ребенка возможно при проведении наркоза, но только в условиях обязательного обеспечения нормального газообмена. Если такой гарантии не существует или нет возможности мониторировать параметры газообмена, следует применять эндотрахеальный способ наркоза. Исключением из этого правила могут быть отсутствие опытного анестезиолога и надежного наркозного аппарата. Пульсоксиметрия — относительно доступный для нас способ мониторинга. Однако в условиях дыхания кислородом показатели сатурации (SatO2 — насыщения крови кислородом) часто не отражают истинное состояние вентиляции у пациента. Полную картину дает совместное использование для оценки показателей сатурации и капнографии (EtCO2 — содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе).

Первостепенным условием адекватной вентиляции является обеспечение проходимости дыхательных путей больного. Вентиляция через лицевую маску часто приводит к гиповентиляции и, кроме того, отвлекает анестезиолога. Интубация трахеи обеспечивает необходимые условия для адекватной вентиляции. Однако, помимо значительно большей нагрузки на анестезиолога, она требует обязательного применения миорелаксантов, большего количества седативных препаратов, а также может привести к таким характерным постинтубационным осложнениям, как ларинго- и бронхоспазм, ларингостеноз, гнойно-инфекционные осложнения и т.д.

Адекватной проходимости дыхательных путей и поддержания дыхания, возможности немедленного перехода от самостоятельного дыхания к управляемой вентиляции и обратно, без миоплегии и последствий интубации, можно достигнуть применяя ларингеальную маску, при соблюдении определенных условий, прежде всего, использования у подготовленных больных при плановых операциях в условиях седации пропофолом [8]. Несмотря на относительно высокую стоимость устройства, возможность многократного его применения делает доступной эту методику для наших пациентов.

Качество проводимого пособия также можно значительно улучшить, применяя в повседневной работе ряд организационных приемов.

Круг этих вопросов чрезвычайно широк, и решать их приходится каждый день. Здесь и взаимоотношения с родителями ребенка и хирургами, отсутствие единых стандартов для предоперационного обследования ребенка перед проведением общей анестезии, использование самых различных шкал для определения риска оперативного вмешательства, проблемы проведения общей анестезии при отсутствии минимально необходимого обеспечения и многое другое.

На практике анестезиолог обычно производит первичный осмотр лишь за день до операции, а то и утром в день оперативного вмешательства, что приводит к недостаточно качественному обследованию, спешке при общении с пациентом и родителями. Родители обязаны знать все об истинном состоянии и дальнейших перспективах относительно их ребенка. Поэтому в доступной форме надо рассказать родителям об особенностях предстоящего анестезиологического пособия, возможных осложнениях. Такой подход носит название «информированного согласия». К сожалению, информация не является нейтральной и вызывает тот или иной эмоциональный ответ со стороны больного и родителей, которые, как правило, считают современный наркоз достаточно рискованным мероприятием. Поэтому больной должен быть достаточно проинформирован о том, что современный уровень анестезиологии, опыт и знания анестезиолога снижают этот риск и делают анестезию максимально безопасной для больного.

Существенное место в работе анестезиолога занимают взаимоотношения с хирургами. Во многом они зависят от традиций, сложившихся в каждом коллективе. Часто хирурги считают, что они несут основную ответственность за жизнь ребенка и успех лечения. Необходимо напомнить, что каждый специалист несет ответственность (уголовную, гражданскую, финансовую и моральную) за свои конкретные действия (или бездействия) и временем полной ответственности анестезиолога следует считать период от назначения премедикации до выхода из наркоза.

Во многих больницах Украины количество вмешательств (диагностических, внеполостных, ЛОР и т.д.), проводимых детям без общей анестезии, достаточно велико, охват общим обезболиванием составляет около 70-80% от проведенных операций. Между тем, не может быть никаких моральных, экономических, организационных и медицинских обоснований для подобной практики.

Многие проблемы могут быть решены посредством разработки и внедрения различных стандартов, самым известным из которых является Гарвардский стандарт мониторинга. К чему может привести использование стандартов в анестезиологии, показывает опыт Нидерландов, где в 1978 году был принят первый стандарт мониторинга. После его введения уже в следующее пятилетие число осложнений в операционной снизилось более чем в 5 раз, а страховые компании отметили 7-кратное снижение страховых выплат за осложнения от анестезии [9]. До начала повсеместного введения стандартов лечения в Украине и их соответствующего материального обеспечения следует обратить внимание на использование существующих возможностей. Это и обязательное использование стандартизованных протоколов наркозов и осмотров анестезиологом, применение существующих шкал оценки состояния больного, рисков вмешательства, качества послеоперационного обезболивания, скорости восстановления больного после наркоза и т.п.

Опыт применения вышеуказанных современных технологий существует в ряде отделений детской анестезиологии в Украине. Так, в отделении анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Одесской областной детской клинической больницы с 2000 года широко используется пропофол, современные миорелаксанты, антиэметики. С 2001 года авторами накоплен большой опыт проведения наркозов с широким использованием пропофола, ларингеальных масок и регионарных блокад при урологических операциях у детей: из 2131 наркоза, проведенного за этот период, современные методики использовались в 1017 случаях.

Для демонстрации преимуществ современных методик проведения наркоза из всех пациентов выбрано 98 мальчиков и 10 девочек, которым проведены операции по поводу пороков развития наружных половых органов, мочевого пузыря. Средний возраст пациентов составлял 6,78±3,40 года. Степень риска вмешательства по шкале Американской анестезиологической ассоциации — минимальна: ASA I.

В зависимости от способа наркоза больные были разделены на две группы.

В группу 1 включены 55 детей, которым для индукции в наркоз использовали в/в болюсно кетамин в дозе 3 мг/кг с диазепамом 0,2 мг/кг, с последующей инфузией кетамина со скоростью 5 мг/кг/час. Поддержка дыхания у пациентов этой группы обеспечивалась самостоятельным дыханием кислородом через лицевую маску, при необходимости, интубацией трахеи с переводом на ИВЛ. Послеоперационное обезболивание проводили кеторолаком (Kетанов фирмы Ranbaxy) 0,5 мг/кг или кетопрофеном (Kетонал фирмы Lek) 1 мг/кг. Для профилактики послеоперационной рвоты вводили ондансетрон (Oсетрон фирмы Dr. Reddys) 0,1 мг/кг.

В группу 2 включены 53 пациента. Для индукции использовалия в/в болюсно пропофол (Рекофол фирмы Shering) в дозе 3 мг/кг, с последующей инфузией со скоростью 4-6 мг/кг/час. Способом интра и послеоперационной аналгезии во всех случаях выбраны продленные центральные нейроаксиллярные блокады. При вмешательстве на наружных половых органах (n=34) проводили каудальную эпидуральную блокаду смесью 0,25% раствора бупивакаина (Анекаин фирмы Pliva)в дозе 1,5 мг/кг с 2% раствором промедола в дозе 0,15 мг/кг. При операциях на мочевом пузыре и дистальных отделах мочеточников проводили спинальную блокаду (n=19) на уровне L3-L4 смесью 0,5% раствора бупивакаина в дозе 0,5 мг/кг с 2% раствором промедола в дозе 0,05 мг/кг. Способом поддержки дыхания в группе 2 выбрана ларингеальная маска с самостоятельным дыханием или, при необходимости, ИВЛ.

Критериями перехода на ИВЛ служили повышение показателя EtCO2 выше 45 mm Hg, снижение SatO2 ниже 90%, снижение объема вдоха более чем на треть от исходного. Для контроля за проведением наркоза проводили мониторирование ЭКГ, неинвазивного АД, градиента центральной и периферической температуры тела, частоты дыхания, объема вдоха, SatO2, EtCO2. Послеоперационное восстановление оценивалось по шкале Aldrett, определялась частота послеоперационных осложнений. Качество послеоперационной аналгезии оценивали по шкале Broadman-Hannallah.

При оценке результатов в обеих группах было выявлено, что интраоперационная аналгезия была достаточно эффективной. Несмотря на отсутствие достоверной разницы показателей SatO2 в обеих группах в условиях ингаляции кислорода, в группе 1 отмечалась гораздо большая депрессия дыхания (рис. 1): объем вдоха (Vt) снизился на 17,3% в группе 1 против 6,7% в группе 2 (р<0,05), показатель EtCO2 повысился на 14,6% в группе 1 в сравнении с 5,5% в группе 2 (р<0,05). Большее депрессивное действие на функцию дыхания наркоза кетамином подтверждает значительно большее число вынужденных переходов на ИВЛ у пациентов группы 1 (8 пациентов или 14,5%), против группы 2 (1 пациент или 1,8%).

Значительно отличались показатели восстановления (рис. 2). Так, полное восстановление (9 баллов по шкале Aldrett) в группе 1 длилось 174±35 мин, в группе 2 этот показатель составил 28±11 мин.

Длительность послеоперационного обезболивания составляла 1236 минут, т.е. более 20 часов после проведения блокады, и 237 минут при использовании НСПВС.

Частота послеоперационной тошноты и рвоты в группе 1 составила 27,1%, в группе 2 — 5,5% (рис. 3). Послеоперационная депрессия дыхания в группе 1 составила 21,8%, в группе 2 — 1,8%, но в обоих случаях она была умеренной и не потребовала продленной ИВЛ.

Оценивая полученные результаты, были сделаны следующие выводы:

выраженность депрессии дыхания и качество течения послеоперационного периода у детей в большой степени зависит от способа наркоза;
применение пропофола в субнаркотических дозах в качестве средства для седации, центральных нейроаксиллярных блокад для интра- и послеоперационной аналгезии и ларингеальной маски для поддержания адекватного дыхания при наркозе у детей позволяет в значительной мере повысить безопасность и комфортность анестезии, уменьшить число осложнений, присущих традиционным способам наркоза.

В заключение хочется отметить, что использование современных методик существенно облегчает процесс управления анестезией и создает реальные предпосылки для стандартизации анестезиологического пособия. Из категории «искусства» анестезиология все более переходит в разряд научно обоснованного «ремесла», когда качество анестезиологического пособия будет определяться не мастерством или отсутствием его у данного врача, а стандартами клиники и отрасли, и наркоз для ребенка и его родителей выйдет из категории рискованной медицины.

Литература

Лекманов А.У., Суворов С.Г., Розанов Е.М., Александров А.Е., Хмызова С.А. Современные подходы к выбору метода анестезиологического пособия у детей // Анестезиол. и реаниматол. — 2002. — № 1. — С. 12-14.
Modica P.A., Tempelhoff R., White P.F. Pro- and anticonvulsant effects of anesthetics (Part II) // Anesth. Analg. — 1990. — Vol. 70. — P. 433.
Lippmann M., Appel P.L., Mok M.S. et al: Sequential cardiorespiratory patterns of anesthetic induction with ketamine in critically ill patients // Crit. Care Med. — 1983. — Vol. 11. — P. 730-733.
Bogetz M.S., Katz J.A. Recall of surgery for major trauma // Anesthesiology. — 1984. — Vol. 61. — P. 6-11.
А.Р.Смит, Г.Эйткенхед Руководство по анестезиологии. — М. Медицина, 1999. — 488 c.
Forrest J.B., Camu F., Greer I.A, Kehlet H., Abdalla M., Bonnet F., Ebrahim S., Escolar G., Jage J., Pocock S., Velo G., Langman M.J.S., Bianchi Porro G., Samama M.M., Heitlinger E. Ketorolac, diclofenac, and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery // Br. J. Anaesth. — 2002. — Vol. 88. — P. 227-233.
Hayes A.H., Mirakhur R.K., Breslin D.S., Reid J.E., McCourt K.C. Postoperative residual block after intermediate-acting neuromuscular blocking drugs // Anaesthesia. — 2001. — Vol. 56. — P. 312-318.
McGinn G., Haynes S.R., Morton N.S. An evaluation of the laryngeal mask airway during routine paediatric anaesthesia // Paediatr. Anaesth. — 1993. — Vol. 3. — Р. 23-28.
Лекманов А.У. Организационно-правовые вопросы педиатрической анестезиологии: пора принятия решений // Программа и материалы ІІ Российскoго конгресса «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия». М., 21-24 сентября 2003 г. — С. 16-21.