Ускладнення гострої пневмонії

Дихальна недостатність. Серцево-судинна недостатність. Токсичне ускладнення при пневмонії.

Дихальна недостатність

Класифікація дихальної недостатності.

Загальна інформація

• І ступінь – задишка виникає при звичному фізичному навантаженні;
• ІІ ступінь – задишка при незначному фізичному навантаженні;
• ІІІ ступінь – значна задишка в спокої.

Класифікація дихальної недостатності для дітей раннього віку:

• І ступінь – задишка, тахікардія при фізичному навантаженні (для немовлят фізичне навантаження – грудне вигодовування, крик, хвилювання). Парціальний тиск кисню в артеріальній крові – 80-65 мм рт. ст.;
• ІІ ступінь – задишка, тахікардія в спокої, значне її підсилення при фізичному навантаженні. Незначний ціаноз губ, акроціаноз. Роздування крил носа, втягування міжреберних проміжків при диханні. Дитина млява, дратівлива. Парціальний тиск кисню в артеріальній крові – 65-50 мм рт. ст.;
• ІІІ ступінь – задишка до 80-100 дихальних рухів на хвилину в спокої. Загальний ціаноз шкіри, слизових. В акті дихання беруть участь допоміжні м’язи. Може розвинутися гіпоксична енцефалопатія (порушення свідомості, судоми). Парціальний тиск кисню – нижче 50 мм рт. ст.

Загальні принципи терапії дихальної недостатності

Аеротерапія, оксигенотерапія, підтримування вільної прохідності дихальних шляхів, покращання гемодинаміки, мікроциркуляції, транспорту кисню від легенів до тканин, покращання функції тканинного дихання, ліквідація порушень киснево-лужного балансу.

Аеротерапія – оксигенотерапія крізь носовий, або назофарингеальний катетер, який поставлений в нижній носовий хід. При цьому дитина одержує 25-35% кисню. Кисень потрібно давати безперервно протягом 2-10 годин.

Підтримання прохідності дихальних шляхів – покращання дренажної функції бронхів. Для цього використовують муколітики. Для покращання мікроциркуляції – еуфілін внутрішньовенно 2,4% розчин у дозі 0,1 мл/кг дітям віком до 1 року, по 1 мл на рік життя дітям віком від 1 року; ксантінол нікотинат, тепло-вологі інгаляції.

Поліпшення гемодинаміки – використання серцевих глікозидів (строфантину або корглікону). Строфантин – 0,05% дітям віком до 1 року в разовій дозі 0,1-0,15 мл 1-2 рази на день внутрішньовенно на 10% розчині глюкози повільно; від 1 року – в дозі 0,2-0,4 мл залежно від віку на 10% розчині глюкози повільно (див. протоколи лікування серцево-судинної недостатності).

При тяжкій пневмонії завжди спостерігається і зниження утилізації кисню в тканинах. Однієї з основних причин цього є гіповітаміноз, тому при тяжких пневмоніях з дихальною недостатністю II-III ступеня вдаються до парентерального введення вітамінів. При токсичних пневмоніях вітаміни вводять внутрішньовенно в складі глюкозовітаміноенергетичного комплексу: по 20-30 мл 10-20% глюкози, 100-200 мг аскорбінової кислоти, 50-100 мг кокарбоксилази, 5-10 мл 0,02% розчину рибофлавіну. Кокарбоксилазу не слід вводити в одному шприці з аскорбіновою кислотою.

Поліпшення функції тканинного дихання шляхом призначення комплексу вітамінів С, групи В, Е, РР.

Дихальна недостатність III і навіть II ступеня за наявності у дитини рясної кількості мокротиння, що вона не може сама відкашляти, є показанням до активної санації трахеї і бронхів. На тлі м’язового розслаблення релаксантами короткої дії седуксеном (у дітей раннього віку) роблять інтубацію трахеї з наступним промиванням її ізотонічним розчином хлориду натрію (0,5-1 мл/кг) з антибіотиками. В останні роки в цих випадках почали широко використовувати продовжену назотрахеальну інтубацію. Вона спрощує повторні санації і значно зменшує мертвий простір і внаслідок цього послаблює гіперкапнію при вентиляційній недостатності. Для поліпшення адаптації хворого до назотрахеальної трубки протягом першої доби призначають седативні засоби.

Серцево-судинна недостатність

Недостатність кровообігу – стан організму, при якому система кровообігу незабезпечує повноцінного кровопостачання органів і тканин.

Класифікація ступенів недостатності кровообігу:

I ступінь – задишка, тахікардія з’являються тільки при фізичному навантаженні;

II-А ступінь – задишка і тахікардія у спокої, які значно посилюються при навантаженні, незначне збільшення печінки, початкові прояви застійних явищ у легенях, пастозність;

II-Б ступінь – значно виражені задишка, тахікардія, збільшена печінка, набряки, зниження діурезу;

III ступінь – необоротні зміни в органах і тканинах.

Клініка гострої серцевої недостатності:

А – гостра правошлуночкова недостатність – розвиток застійних явищ, головним чином у великому колі кровообігу. Симптоми: блідоціанотичний колір шкіри, ціаноз носо-губного трикутника, пастозність шкіри обличчя та набряки ніг, задишка, кашель, тахікардія, розміри серця збільшені, біль у печінці та її збільшення;

Б – гостра лівошлуночкова недостатність.

Виникає легенева гіпертензія, порушення кровообігу в судинах малого кола, підвищення проникності альвеолярно-капілярних мембран, що призводить до розвитку набряку легень (збільшується задишка, ціаноз, дихання шумне, клекочуче, кашель з виділенням пінистого харкотиння, пульс слабкий, знижений артеріальний тиск. При аускультації тони серця глухі, в легенях велика кількість вологих хрипів.

Гостра судинна недостатність зі зниженням тиску може бути при недостатності наднирників, токсикозі, декомпенсованій дегідратації, комі.

Терапія гострої судинної недостатності:

1. струминне внутрішньовенне введення гідрохлориду преднізолону (2 мг/кг) чи гідрокортизону (10-15 мг/кг);
2. внутрішньовенне введення плазми, 5% альбуміну (10-20 мл/кг протягом 30-40 хв);
3. при неефективності – в/в крапельно допамін (дофамін) у початковій дозі 8-10 мкг/кг/хв і далі (при підвищенні тиску) – 3-5 мкг/кг/хв;
4. при артеріальному тиску нижче 60 мм рт. ст. пропонується проведення штучної вентиляції легень.

При енергетично динамічній недостатності серця до терапії долучають панангін, оротат калію, кокарбоксилазу, рибоксин, «поляризуючу суміш» 1 раз на день (10 мл/кг 10% розчину глюкози з додаванням на кожні 100 мл 2 ОД інсуліну при нормальному чи підвищеному рівні глюкози в крові і 4 мл 7,5% розчину хлориду калію крапельно).

Серцева недостатність I ступеня – охоронний режим, оксигенотерапія, корглікон у сполученні з панангіном і кокарбоксилазою, підвищеними дозами аскорбінової кислоти і гідрохлориду піридоксину.

При коронарній недостатності проводять нейровегетативну блокаду з обов’язковим використанням папаверину і дроперидолу, призначають серцеві глікозиди. Протипоказаний еуфілін як препарат, що підвищує потребу серцевого м'яза в кисні. Доцільно дивитися відповідні протоколи.

Комплексні заходи лікування набряку легень:

а) оксигенотерапія;

б) піногасіння (інгаляція протягом 30-40 хвилин газовою сумішшю, що містить пари 30% етилового спирту, антифомсилану);

в) підтримка прохідності дихальних шляхів (регулярне відсмоктування вмісту з бронхіального дерева);

г) призначення нейролептиків;

д) застосування діуретиків (фуросемід внутрішньовенно в дозі не менше 2 мг/кг).

Доцільно дивитися відповідні протоколи.

Токсичне ускладнення при пневмонії

Токсичне ускладнення при пневмонії – це пневмонія з проявами кишкового токсикозу або нейротоксикозу.

Клінічні прояви кишкового токсикозу

Розрізняють три стадії токсикозу і три ступеня ексикозу:

• Токсикоз:

  І стадія – гіперкінетична; дитина збуджена, неспокійна; блювання, рідкі та часті випорожнення, тахікардія;

  ІІ стадія – сопорозно-адинамічна; дитина адинамічна; можливе порушення свідомості – сомнолентне або сопорозне;

  ІІІ стадія – втрата свідомості.

• Ексикоз:

  І ступінь – втрата ваги тіла до 5%; у дитини спостерігається помірна спрага, слизові оболонки сухуваті;

  ІІ ступінь – втрата ваги тіла від 5 до 10%; сухість шкіри і слизових оболонок, тургор тканин знижений, тім’ячко запале, тахікардія, артеріальний тиск знижений; часте блювання, випорожнення 10 разів на добу і більше;

  ІІІ ступінь – втрата більше 10% ваги тіла; слизові сухі, риси обличчя загострені, шкіра без тургору, задишка, тони серця глухі, анурія, парез кишечника.

Основними принципами лікування токсичних ускладнень при пневмонії є:

• боротьба з гіпоксемією та гіпоксією;
• терапія, спрямована на лікування власне токсикозу.

Лікування токсикозу

Основними заходами лікування токсикозу є:

1. нормалізація розладів периферичного кровообігу шляхом створення нервово-вегетативної блокади з метою:

   а) ліквідації централізації кровообігу;

   б) зниження біоелектричної активності відділів головного мозку, задіяних у патологічному процесі (моторні зони кори головного мозку та діенцефальна ділянка тощо);

2. проведення дезінтоксикаційної терапії з метою:

   а) сорбування токсинів і виведення їх з організму;

   б) корекції порушень водно-електролітного обміну і кислотно-лужного стану;

   в) забезпечення підвищеного енергообміну адекватною кількістю рідини;

   г) зміни (поліпшення) реологічних властивостей крові;

3. лікування серцевої недостатності;

4. профілактика і терапія дисимінованого внутрішньосудинного згортання крові;

5. симптоматична терапія.

Дезінтоксикаційна терапія

Дезінтоксикаційна терапія – це інфузійна терапія, при якій передбачається проведення форсованого діурезу. Показником для інфузійної терапії є коматозний чи сопорозний стан хворого; стійка гіперпірексія, що не піддається антипірексичній терапії; наявність у хворого неприборканого блювання і парезу кишечника, які викликали зневоднювання і електролітні порушення; деструктивні форми пневмоній з вираженим інфекційним токсикозом; диспепсичні розлади, при яких небажане ентеральне харчування.

Починають інфузійну терапію з крапельних інфузій глюкози і сольових розчинів. При розрахунку необхідної на добу кількості натрію варто враховувати, що 5% розчин альбуміну містить 154 ммоль/л натрію і 0,5 ммоль/л калію; 5% розчин плазми – 142 ммоль/л натрію, 5 ммоль/л калію.

Обсяг рідини розраховують у кожному разі залежно від стану серцево-судинної системи дитини, наявності ознак зневоднювання (ступеня ексикозу), наявності чи відсутності патологічних втрат (блювання, діарея, лихоманка). Про фізіологічну потребу у рідині можна довідатися за номограмою Абердина.

Форсування діурезу

Керування діурезом здійснюють за допомогою салуретиків (лазиксу) у дозі 1-3 мг/кг. Методика форсованого діурезу припускає точний погодинний облік діурезу, що здійснюється за допомогою постановки катетера в сечовий міхур. Форсований діурез здійснюється у трьох варіантах:

• дегідратації;
• нормогідратації;
• регідратації.

Режим дегідратації

Режим дегідратації показаний при проведенні дезінтоксикаційної терапії у дітей з пастозністю, набряками та низьким показником гематокриту. За час уведення білкових препаратів враховують діурез за 1 годину (рідше за 2 години). Кількість рідини на наступну годину дорівнює діурезу за попередню, тобто кількість крапель рідини, що вливається, за одиницю часу у вену дорівнює кількості крапель виділеної сечі. Виходить, режим дегідратації забезпечується втратами з перспірацією. Рідина, що вливається: 10% глюкоза з додаванням солей калію, натрію, кальцію відповідно до фізіологічної потреби.

Режим нормогідратації

Режим нормогідратації застосовують у хворих з токсикозом без розладів периферичного кровообігу, серцевої недостатності. Обсяг рідини за годину розраховується як сума: діурез за попередню годину + втрати на перспірацію (1 мл/кг) + обсяг патологічних добових втрат (20 мл/кг при блюванні і діареї
+ 10 мл/кг на кожен градус підвищеної температури).

Режим регідратації

Режим регідратації проводять хворим, у яких явища токсикозу сполучаються з вираженими розладами периферичного кровообігу, але без серцевої недостатності.

Форсований діурез повинен здійснюватися тільки в палаті інтенсивної терапії, добре інструктованим персоналом та цілодобовим лабораторним і функціональним контролем за наступними показниками: відносною щільністю сечі, гематокритом, електролітами плазми й еритроцитів, глюкозою крові і цукром сечі, залишковим азотом, кислотно-лужним станом крові, центральним венозним тиском, ЕКГ.

Якщо безперервна інфузійна терапія повинна тривати більше доби, то для її проведення катетеризують за Сельдингером центральні вени (підключичну чи стегнову). Контроль за діурезом здійснюють за допомогою обліку сечі, відведеної постійним катетером. З дезінтоксикаційною метою також використовують плазмофорез і гемосорбцію.

Диференційована терапія (проводиться одночасно із загальним лікуванням):

• при легеневій капілярній гіпертензії застосовують гангліонарну блокаду, що зменшує венозне повернення до серця, надходження крові в легеневу артерію, тиск у малому колі (нітрогліцерин), серцеві глікозиди при недостатності міокарда (дігоксин у віковій дозі);

• при низькому онкотичному тиску призначають інфузію плазми;

• при підвищеній проникності альвеолярно-капілярної мембрани проводять:

  а) нормалізацію гемодинаміки малого кола кровообігу (еуфілін, нітрогліцерин);

  б) боротьбу з гіпоксією;

  в) призначення глюкокортикоїдів (початкова доза преднізолону – 1-2 мг/кг в/в) і антигістамінних препаратів (1 мг/кг в/м тричі на день);

  г) корекцію метаболічного ацидозу (кокарбоксилаза, а після налагод- ження вентиляції – гідрокарбонат натрію в/в залежно від показників кислотно-лужного стану крові);

  д) внутрішьовенні інфузії глюконату кальцію й аскорбінової кислоти.

При метеоризмі проводять масаж живота, в/в уводять сорбітол (1 мл на 1 кг маси тіла у вигляді 10% розчину на 5% розчині глюкози або ізотонічному розчині хлориду натрію), 10% розчин альбуміну, 20% розчин вітаміну В₅ (0,5-1 мл). При гіпокаліємії призначають препарати калію під контролем електролітів. В/м уводять церукал (0,1 мл 1% розчину на рік життя) чи прозерин (0,1 мл 0,05% розчину на рік життя), вітаміни В₁ (0,3-0,5 мл 2,5% розчину). При тяжких стафілококових деструкціях легень і за наявності метеоризму підключають до терапії трасилол чи контрикал (1000 антитриптичних одиниць на 1 кг маси тіла крапельно в/в). При неефективності зазначених заходів проводять перидуральну анестезію. Систематичне блювання і зригування є показанням до промивання шлунка з метою вимивання слизу.

Профілактика дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові гепарином показана всім дітям, що знаходяться на ШВЛ і на повному парентеральному харчуванні, при сепсисі, деструктивних пневмоніях. З цією метою і для профілактики тромбозів регіонарних судин і катетера при повному парентеральному харчуванні призначають гепарин у дозі 0,2 ОД на 1 мл будь-якого розчину, що переливається.

Особливості інфузійної терапії при гострій пневмонії у дітей:

1. Не показані осмодіуретики і волемічні препарати (10% розчин альбуміну, реополіглюкін та ін.).
2. Доцільно застосовувати 5% розчин альбуміну (1 раз на добу).
3. Обов’язково обмежувати добову кількість рідини (при II ступені серцевої недостатності її обсяг не повинен перевищувати половини добової потреби, а при III ступені – тимчасове повне обмеження до ліквідації ознак гіпосистолії) і призначати лазікс.

Протисудомна терапія

При судомах лікувальні заходи спрямовані на усунення основних причин: гіпоксії, набряку мозку. Застосовуються засоби, що зменшують збудливість мозку: седуксену (0,05-0,1 мл/кг 0,5% розчину) або g-оксимасляної кислоти (ГОМК) внутрішньовенно чи внутрішньом’язово (1 GO – 150 мг/кг), фенобарбіталу внутрішньовенно чи внутрішньом’язово (початкова доза – 20 мг/кг перша доба і далі по 3-4 мг/кг щодня), сульфату магнію внутрішньом’язово (0,2 мл/кг 25% розчину на ін’єкцію). Протисудомний ефект ГОМК можна підсилити одночасним призначен- ням дроперидолу (0,1 мл/кг 0,25% розчину внутрішньом’язово чи внутрішньовенно, але дозу ГОМК зменшують до 50 мг/кг на ін’єкцію). При неефективності медикаментозного зняття судом показана люмбальна пункція (з лікувальною і діагностичною метою).

Гнійно-септичні ускладнення гострої пневмонії

Лікування у хірургічному відділенні.

При стафілококовій деструкції легень

При стафілококовій деструкції легень необхідно використовувати різні шляхи введення антибіотика: внутрішньовенний, внутрішньом’язовий, аерозольний, а за показами місцево – у порожнину плеври чи абсцес. При стафілококовій пневмонії чіткий позитивний ефект створить застосування антистафілококового імуноглобуліну в дозі 20 АЕ/кг щодня чи через день, 5-7 ін’єкцій. Вводять внутрішньовенно імуноглобуліни. На висоті тяжкого токсикозу в ряді клінік з успіхом використовують гемосорбцію і плазмофорез, що сприяють виділенню токсинів бактерій і виникаючих у ході хвороби аутотоксичних речовин із крові хворого.

Завдяки здатності придушувати ферментативну активність мікроорганізмів і підвищувати їх антибіотикочутливість широке застосування при лікуванні гнійних інфекцій знайшли інгібітори протеолізу. З цією метою застосовують трасилол у дозі 500-1000 калікреїнових інгібуючих одиниць чи контрікал у дозі 250-500 антитрипсичних одиниць на 1 кг маси тіла в/в крапельно двічі на день протягом перших 5-6 днів щодня, далі – за показниками.

За хворим зі стафілококовою деструкцією легень спостерігають спільно педіатр і дитячий хірург. Тактика хірургів зводиться до наступного: при булах у більшості випадків хірургічної допомоги не потрібно; напружені повітряні порожнини пунктують і видаляють повітря. При абсцесах, що дренуються, дитина добре відхаркує мокротиння, лікувальні заходи складаються зі створення дренажного положення, проведення дихальної гімнастики, призначення лужних аерозолів з антибіотиками 4-6 разів на добу. При абсцедуючих пневмоніях у більшості випадків показана бронхоскопія з промиванням бронхіального дерева протеолітичними ферментами (хімотрипсином, мукомістом). Гіперімунний антистафілококовий гамаглобулін призначають внутрішньом’язово від 3 до 5 разів залежно від тяжкості захворювання.

При гігантських («провисаючих») абсцесах існує постійна загроза його прориву і інфікування плевральної порожнини, причому пункція лише прискорює цей процес. В цих випадках рекомендується термінове оперативне втручання (дренування).

При всіх легенево-плевральних ускладненнях стафілококової деструкції легень потрібна екстрена хірургічна допомога: плевральні пункції (емпієма плеври), та дренування плевральної порожнини з активною аспірацією чи радикальна операція – видалення ураженого відділу легенів. Дітям з напруженим («клапанним») пневмотораксом необхідна екстрена допомога: роблять прокол грудної стінки товстою ін’єкційною голкою, тим самим переводячи закритий напружений пневмоторакс у відкритий. Ця проста маніпуляція зберігає життя дитині, дозволяє перевести ії в хірургічне відділення і приступити до подальшого лікування: дренування плевральної порожнини чи радикальної операції.

Затверджено наказом МОЗ України від 13.01.2005 р. № 18