Сотрудничество фармацевтических компаний и врачей: на благо пациента или...

Речь пойдет об одной из самых непростых тем в современной медицине не только в Украине, но и во всем мире. Конечно же, это – проблема взаимоотношений между врачами и фармацевтическими компаниями.

Перед тем, как начать писать статью, в большинстве случаев автор задумывается о том, что же следует донести до читателя и как сделать это правильно. Кто-то из великих поэтов однажды сказал, что ораторское искусство заключается в умении разговаривать не так, чтобы человека поняли правильно, а так, чтобы ни в коем случае не поняли неправильно. То же самое касается и газетных публикаций, только здесь ситуация в некоторой степени осложняется отсутствием непосредственного контакта с аудиторией.

У каждого человека свое понимание адекватных социально-экономических взаимодействий в современном обществе. В различных видах деятельности объекты и субъекты по-разному вовлечены в процессы взаимного воздействия и влияния друг на друга. Врачебная деятельность – особый вид деятельности, который требует отдельного внимания со стороны общества, поскольку в этот процесс может быть вовлечен каждый из нас или из наших родственников.

В этом взаимодействии подспудно присутствует третий, и не лишний – пациент. Он заинтересован в том, чтобы взаимодействие первых двух субъектов развивалось правильно, было пронизано заботой о том, чтобы субъекту – в данном случае пациенту – в результате кооперации вышеуказанных объектов медицинская услуга оказывалась надлежащим образом.

Таким образом, в этом треугольнике вырисовываются три участника – пациент, врач, фармацевтическая компания.

Давайте остановимся на роли каждого из них.

1. Пациент. Что ему нужно? Всего ничего. Ему нужно, чтобы врач, имея арсенал знаний, умений, вооруженный рациональной и достоверной диагностической аппаратурой и инструментарием, мог поставить правильный диагноз и выбрал метод лечения, желательно основанный на рациональной и доказательной медицине. Нетрадиционную народную медицину, нерациональные методы, элементы шаманства, недоказательной медицины в данной статье рассматривать не будем. Это – отдельная тема.
2. Врач. Какова его роль? Роль его сводится к важнейшей функции – разобраться в симптомах, провести диагностические исследования, отделить зерна от плевел при помощи дифференциально-диагностических методик и выставить предварительный или окончательный диагноз. После чего определиться в лечебных мероприятиях. При выборе метода лечения врач должен исходить из интересов пациента и предложить ему максимально эффективное лечение с учетом индивидуальных особенностей последнего.
3. Фармацевтическая компания. В чем ее задача? В идеале фармацевтическая компания, обладая научно-исследовательским потенциалом, разрабатывает новый препарат и доказывает, что этот препарат эффективен при данной патологии. Исследование и внедрение лекарственных средств проходят множество фаз, подчас занимающих десятки лет. Компании инвестируют огромные средства в продвижение своего препарата на фармацевтический рынок (в последние годы для внедрения оригинального препарата на международные рынки – от 500 млн. до 1 млрд. долларов), при этом 80% работы фармацевтических компаний протекает незаметно для медицинской общественности в специальных лабораториях, а вот последние 20% определяют активность маркетинговых представительств на медицинских рынках отдельных стран, в частности, среди врачей. Спору нет, фармацевтические компании делают очень большую и позитивную работу на рынке оказания медицинских услуг, все глубже исследуя возможности лечения и улучшения качества жизни пациентов. Достаточно взглянуть на продолжительность жизни в развитых странах и можно согласиться, что медицина за последнее время сделала существенный шаг вперед. Естественно, не только рациональная фармакотерапия тому объяснение, другие факторы тоже вносят свой вклад, но, тем не менее, связь увеличения продолжительности и качества жизни с улучшением лечения многих заболеваний, являющихся бичом современного человечества, налицо. Поэтому нужно отдать должное фармацевтическим компаниям за их вклад в разработку и внедрение новых препаратов, организацию образовательных программ для врачей и пациентов, что в совокупности дает новые возможности.

Казалось бы, каждый из трех игроков может играть свою роль, но здесь начинают вмешиваться иные интересы, появляются проблемы, за которые приходится расплачиваться пациентам.

По данным украинских контролирующих органов, от 20 до 40% препаратов на фармацевтическом рынке фармацевтические компании продвигают с нарушениями. В данной статье мы не будем касаться нарушения закона, продвижения незарегистрированных препаратов, фальсифицированных продуктов, препаратов, завезенных в страну незаконным путем. Это – тема не статей в газете, а статей соответствующего криминального кодекса. Поговорим о методах и формах продвижения препаратов среди врачей с этической точки зрения.

Начнем с пациента. Для него важно, чтобы врач был проинформирован фармацевтической компанией о возможностях произведенных ею препаратов в лечении той или иной патологии, правильно применил препарат в соответствии с проведенными различными исследованиями. Для пациента важно, чтобы на нем доктора не экспериментировали, а назначали сразу наиболее эффективные препараты, а не те, которые доктор может назначить под влиянием фармацевтических производителей.

Позиция доктора. С точки зрения древней заповеди врача «не навреди!» поведение доктора должно опираться на интересы пациента. Следовательно, доктор – профессионал и имеет возможность выбрать сразу наиболее эффективный метод лечения, основывая свое решение на проверенных и утвержденных, в том числе и международными организациями, правилах, руководствах, рекомендациях, консенсусах, формулярах, стандартах и т.д. Казалось бы, ничего сложного.

Роль фармкомпаний мы отмечали выше, но можно добавить, что в их функции дополнительно входят вопросы регистрации на территории страны, отслеживания побочных эффектов лекарственных препаратов, организация дистрибуции и самая важная функция – система промоции препаратов на территории страны.

Откуда же возникают проблемы этического характера?

Как мы видим, пациент не заинтересован в нарушениях этики, доктор вроде бы тоже. А вот фармацевтическая компания предпочла бы, чтобы назначали именно ее препараты, а не препараты конкурентов – все-таки затраты на исследования, разработки и внедрение нужно компенсировать.

Вот здесь и начинаются странные вещи – в игру включаются доктора. Не всегда и не все, но все-таки включаются. Ведь именно от них зависит, какой препарат будет назначен пациенту. Пациент верит доктору и рассчитывает на то, что тот будет честен и на стороне пациента. Зная о нелегком положении рядового практикующего врача в нашей стране, не всегда можно быть уверенным в том, что пациенту будет назначено именно то лекарство, которое лечит, а не то, за которое фармацевтическая компания «отблагодарит» врача и проявит к нему некоторую благосклонность. Дело в том, что проблема маркетингового прессинга на врачей одна и та же во всем мире, но сами врачи разные. Скорее, чувствуют себя по-разному. Если, скажем, врачи общей практики в США или в Великобритании часто безразличны к предложениям представителей фармкомпаний, то у нас в стране сложилась несколько иная картина. Разбираться в том, что является первопричиной, не столь важно, важно просто проанализировать, что же все-таки происходит сейчас между некоторыми фармкомпаниями и врачами в сфере продвижения медицинских препаратов.

Рыночная экономика последних лет привнесла множество изменений в нашу систему здравоохранения, во многом сделав ее похожей на западные варианты, где медицина – это бизнес, приносящий прибыль. Именно поэтому на рынке медицинских продуктов и услуг в развитых западных странах существует жестокая конкуренция между производителями лекарственных препаратов. Ведь тот, кто «пробьется» к пациентам, тот и будет иметь стабильный доход. Конечно же, контролирующие органы многих государств критически оценивают негативное влияние рыночной гонки на качество оказания медицинской помощи и заботятся о юридическом и этическом регулировании действий участников рыночных отношений в этой отрасли.

В тех случаях, когда законодательства о правилах и этических нормах взаимодействия врачей и производителей препаратов не существует, многие фармацевтические компании укладывают между собой договоренности, подписывают кодексы, ограничивающие их действия на рынке с точки зрения недобросовестной промоции лекарственных препаратов. Также нужно помнить о том, что во многих компаниях-производителях разработаны собственные корпоративные правила, которые достаточно строго регулируют методы продвижения препаратов компании на рынках.

В Украине, несмотря на уже подписанные кодексы некоторыми ведущими производителями, цивилизованное ведение бизнеса наблюдается не часто, и сложившаяся ситуация требует регулирования поведения компаний, выходящего за пределы цивилизованных рамок. Особенно важно учитывать, что рынок сбыта фармацевтических препаратов в нашей стране характеризуется весьма высокими темпами роста, и конкуренция приводит к достаточно нецивилизованным действиям некоторых производителей. Особенно неприлично эта ситуация выглядит с той точки зрения, что за нецивилизованные методы платит пациент из своего кармана, в отличие от западных стран, где большую часть расходов на здравоохранение берет на себя государство. Возникает ситуация, когда врач и фармкомпания вступают в своеобразный альянс, направленный против оставленного государством в одиночестве пациента. Нехорошо как-то получается. И так у нас пациенты не самые богатые, а тут еще нужно для полного курса терапии два-три раза купить назначенные препараты, чтобы добиться эффективности лечения.

Поэтому хотелось бы, чтобы пациенты были хоть как-то защищенными от подобного не совсем этичного продвижения лекарственных средств в нашей стране. Полностью руководствоваться заграничными нормами украинскому бизнесу еще, пожалуй, рано, но предъявление хотя бы минимальных требований к промоции фармпрепаратов поможет избежать серьезных недоразумений и даже нанесению вреда здоровью пациента.

Согласно правилам и нормам, принятым в цивилизованных странах, существуют базовые критерии соответствия материалов относительно промотируемой продукции так называемым Правилам (Кодексам) надлежащего продвижения фармпрепаратов.

К примеру, любая информация, непосредственно или опосредованно касающаяся лекарственных средств, должна базироваться на данных, одобренных при регистрации препарата в Украине, быть объективной, точной, правильной, современной и, конечно же, соответствовать действующему законодательству, а также общепринятым этическим нормам и правилам. Предоставляемые профессионалам здравоохранения медико-фармацевтические данные не должны содержать утверждений о полном отсутствии у препарата нежелательных влияний или же фактов, прямо либо косвенно заявляющих о 100% клинической эффективности. Такие сведения, к сожалению, иногда встречаются в распространяемых фармацевтическими компаниями материалах.

Другое важное требование предусматривает информацию о клинических свойствах и эффективности медикаментов обязательно в определенном контексте, чтобы избежать ошибочного восприятия информации. Не может один-единственный препарат лечить все и при всех заболеваниях быть эффективным и при этом не иметь побочных эффектов. Для того чтобы понять, насколько серьезно относятся к вопросам побочных действий произведенных лекарств признанные во всем мире фармпроизводители, достаточно ознакомиться с сопроводительными материалами о произведенных ими препаратах. Уже сам объем описания препарата обращает на себя внимание, поскольку компании-разработчики обязаны упомянуть даже о малейших побочных эффектах и осложнениях, возникших во время клинических испытаний, чтобы предупредить врачей и пациентов о потенциальной опасности. В то же время удивляют инструкции о препаратах ряда производителей, в которых вообще ничего не указывается о побочных эффектах.

Отдельно нужно упомянуть методы продвижения препаратов врачами. Особенно это касается предоставляемых врачам «поощрений» в виде подарков и спонсорской поддержки. Практика продвижения лекарственных препаратов предусматривает бесплатное получение профессионалами здравоохранения тех или иных материальных ценностей, например, в виде сувениров с логотипами компаний-производителей, специальной литературы, стимулов к повышению знаний и практических навыков. В условиях же украинских больниц даже такие мелочи, как ручки или записные книжки, могут оказаться весьма полезными и способны повлиять на выбор доктором того или иного средства для пациента.

С другой стороны, многие зарубежные авторы считают, что даже канцелярские мелочи для фармацевтических компаний – это серьезное маркетинговое средство, потому что даже самый маленький подарок вызывает у человека, в данном случае у врача, желание вернуть долг. Таким образом, врач, получивший подарок, подсознательно старается назначить препараты именно того производителя, который предоставил ему, скажем, записную книжку. Теория достаточно интересна, но если учитывать количество мелочных подарков, получаемых от различных компаний, которых может за неделю быть до десятка, то становится сомнительным то, что врач даже подсознательно захочет быть в долгу у всех. Другой способ объяснения роли канцелярских принадлежностей заключается в том, что они служат предлогом для начала разговора между медицинскими представителями и врачами, а уже приятное впечатление от общения, которое в идеале должно остаться после такой беседы, мотивирует симпатии к тому или иному производителю. Если от обаяния сотрудников различных компаний медперсонал никак не защитишь, то снизить влияние предоставляемых материальных ценностей вполне возможно, и именно такая стратегия доминирует в большинстве правил, действующих в других странах. Ассоциация Британской фармацевтической промышленности, например, ограничивает стоимость подарков суммой, равной приблизительно 9-10 долларам США.

К сожалению, реальность продвижения препаратов на рынке Украины характеризуется все менее светлыми тонами. Врачи часто жалуются на то, что представители различных фармацевтических компаний просто мешают работать и отнимают драгоценное время. Бывают даже такие случаи, когда последние не просто предлагают, а даже настаивают без всяких на то объективных причин, чтобы врачи выписывали их препараты. А как относиться к случаям, когда от медработников требуют подтверждения назначения определенного количества единиц лекарственных средств в обмен на материальное или денежное поощрение? С этой целью иногда используют самокопирующиеся рецептурные бланки. На первый взгляд, такие действия не являются опасными, ведь врачи сотрудничают с представителями компаний по собственному желанию, им часто приходится выписывать продвигаемый препарат только с терапевтической целью, независимо от каких-либо внешних влияний. Так почему бы не принять участия в мероприятиях производителя и получить за это полезные вещи или даже финансовое вознаграждение?

Если верить маркетинговым психологам, здесь тоже кроются элементы влияния на подсознание. Правила надлежащего продвижения препаратов на фармрынках западных стран относят к неприемлемым действиям организацию любых конкурсов, акций, лотерейных розыгрышей и тому подобных действий, направленных на профессионалов здравоохранения и имеющих целью поставить получение ими немедленных или отсроченных материальных выгод в зависимость от назначения или рекомендации определенных фармацевтических продуктов. Все дело в том, что подобный шаг со стороны производителя препаратов имеет значение не столько из-за прямой или непрямой оплаты врачам, а прежде всего в связи с установлением тесного контакта с медицинским персоналом. Компании рассчитывают на то, что они «подружатся» с врачами, которые дальнейшие их действия, предложения или даже требования будут воспринимать не столь критично.

Особое значение в такой стратегии отводится организации мероприятий, вовсе не связанных с лечебным процессом. В Украине уже давно появилась практика организации фармкомпаниями фуршетов, походов в театры или рестораны. Всем хорошо известны случаи, когда для заведующих отделениями, например, организовывают на выходные поездку за границу, не имеющую никакого отношения к клинической и научной работе. И в таких случаях дело не ограничивается благодарностью, естественно возникающей у медработников после таких поездок. Медицинские представители фармкомпании, которые организовали, скажем, отдых в Германии или несколько ужинов в ресторане, становятся «своими людьми», и потом даже скептически настроенному медперсоналу трудно им отказывать, ведь у них есть аргумент: «Мы вас сводили в ресторан, теперь вы помогите нам поднять продажи».

И еще один психологический нюанс, почему бывает трудно противостоять даже таким, на первый взгляд, несерьезным заявлениям. Все дело в том, что когда человек соглашается принять участие в мероприятии, проводимом той или иной компанией, он как бы негласно подписывает контракт о сотрудничестве. Упрощенно это выглядит приблизительно так:

Суперфарма (врачу). Хотите конфетку?

Врач. А к чему бы это?

Суперфарма. Да просто так.

Врач. Ну, тогда давайте. Спасибо.

Суперфарма. На здоровье. Кстати, тут у нас препаратик новый появился.

Врач. Надо же. Как интересно. До свидания.

Суперфарма. Как это «до свидания», мы же с вами договорились сотрудничать.

Врач. Это когда?

Суперфарма. Пять минут назад. Вы же конфетку-то взяли. Если не хотите с нами работать, верните ее обратно.

Врач. Но я ведь ее уже съел!

Суперфарма. Ага! Конфетку съесть Вы можете, а помочь несчастным больным в получении нашего Панацеина® не хотите. Ай-яй-яй!

Все персонажи и события диалога, конечно же, вымышлены, но, тем не менее, имеют много общего с реальностью.

Не обязательно все выглядит именно так. Эта простая модель позволяет показать общие принципы распространенного варианта неэтичного взаимодействия. Теоретически за таким разговором следует объяснение, что врачу надо всего-то сделать то-то, за что компания в долгу не останется. Понятно, что сотрудничество подобного типа приводит к предубежденному отношению медицинского персонала, субъективизации научных взглядов и так далее.

Учить кого-то просто. Очень легко рассказывать, что человек делает не так, и как хорошо было бы, если бы он этого не делал, но реальность вносит свои коррективы, и разве можно осудить персонал отделения за то, что в ординаторской клинического отделения появилась микроволновая печь? Не за счет пациентов или государства, а в качестве подарка от производителя широко назначаемого препарата. Может быть, лечение было бы таким же, даже если медицинский представитель и не обещал бы ничего.

Во многих странах взаимодействие врачей и фармацевтических компаний носит более длительный с точки зрения истории взаимодействия характер, это и актуально, скорее, для научных исследований, чем для повседневной работы клиницистов. Поэтому и оперируют они несколько иными категориями. Отечественная система здравоохранения пока еще только развивается, в связи с чем и появляются особенности возникающих неоднозначных ситуаций.

У нас в стране многое находит оправдание из-за отсутствия других вариантов и альтернатив, но, с другой стороны, закрывать глаза на то, что производители пытаются превратить целые медицинские отделения в центры по продаже своих препаратов, никак нельзя. На данный момент сделать украинских врачей независимыми практически невозможно: сложилась такая ситуация в стране, но если не предпринимать никаких действий, то в скором будущем отечественная медицина будет извращена до неузнаваемости.

Если отбросить все смягчающие факторы и оценить ситуацию с точки зрения медицинской этики, да и вообще общих принципов лечебной деятельности, то становиться понятно, почему за рубежом так строго относятся к этому вопросу. В идеале для сохранения объективности терапевтического подхода установление прямой связи между профессионалом здравоохранения и получением любых материальных стимулов за назначение пациентам определенного фармацевтического продукта следует считать категорически неприемлемым. Будем надеяться, что экономическое развитие нашей страны в будущем исключит те проблемы, которые не могут найти решения сегодня, но это ни в коем случае не значит, что все можно оставлять так, как есть. Критически относиться к действиям медицинских представителей не составляет особого труда, и если уже завязалась беседа, можно всегда воспользоваться их же тактикой. Если какой-нибудь «Суперфарм» желает вложить свои деньги в медицину, то пускай это делает, но так, чтобы от этого не страдало достоинство врача. Ведь, по сути, фармацевтический препарат – всего лишь средство в руках клинициста, а не наоборот, поэтому следует всегда помнить, кто должен руководить ситуацией.

Хорошим примером реальной пользы, которую приносят производители лекарственных средств не только для отдельного человека, но и для медицинской отрасли, можно считать финансирование поездок на научные конференции и симпозиумы. Учитывая объем денежных затрат, можно предположить, что в большинстве случаев без помощи фармбизнеса такие события вряд ли бы имели место в нашей стране. Но, с другой стороны, помощь должна всегда оставаться помощью и не оказывать радикального влияния на суть происходящего и не извращать его.

Согласно международным требованиям для участия в мероприятиях, организованных исключительно для прямого или косвенного продвижения препаратов конкретной фирмы, могут быть приглашены только профессионалы здравоохранения, а не члены их семей или другие гости. Место для проведения должно быть выбрано так, чтобы обеспечить адекватные условия именно для организации научной части. Если же планируется проведение фуршета (приема, ужина), то этот аспект следует позиционировать как вторичный элемент по отношению к основной научной цели мероприятия. К сожалению, в нашей реальной жизни мы часто видим обратное.

Опасность воспитания потребительского образа мышления у врачей, пожалуй, одна из главных проблем в данной ситуации.

Отношения между фармацевтической промышленностью и медицинской профессией естественны и могут быть конструктивными или же, наоборот, разрушающими. Очень уж много факторов влияет на здравоохранение, особенно в Украине. Решение затронутого в статье вопроса не может быть однозначным, и мы постараемся вновь вернуться к этой чрезвычайно актуальной проблеме в следующих публикациях и более подробно рассмотреть конкретные жизненные ситуации.

Уважаемые читатели, присылайте в редакцию ваши замечания, комментарии и пожелания по затронутой в статье теме.

Заранее благодарны.