Харьков медицинский. В чем заключается формула успеха?
О перспективных направлениях развития медицины одного города

Время летит быстро. Казалось бы, еще недавно мы информировали наших читателей о том, что в г. Харькове впервые больному с острым инфарктом миокарда проведена тромболитическая терапия современным препаратом тенектеплаза в условиях стационара, а прошло

Время летит быстро. Казалось бы, еще недавно мы информировали наших читателей о том, что в г. Харькове впервые больному с острым инфарктом миокарда проведена тромболитическая терапия современным препаратом тенектеплаза в условиях стационара, а прошло совсем немного времени и там же, в Харькове, этот препарат впервые введен на догоспитальном этапе врачом «скорой помощи». Причем, хочется подчеркнуть, впервые не только в Украине, но и в странах СНГ и Восточной Европы! Именно харьковчанами золотой стандарт тромболитической терапии альтеплаза впервые введен больному с острым ишемическим инсультом. И все это происходило на базе первого в стране городского Центра тромболитической терапии, приказ о создании которого подписан в 2002 году.
Конечно, пройти мимо вышеперечисленных фактов, собранных за последние три года, было невозможно. Словно открытое письмо, позвали они нас в дорогу. Не только тромболизис со всеми его точками приложения оказался в центре нашего внимания, но и такое направление, как пульмонология. Почему? Об этом вы узнаете позже. А пока хочется сказать, что данная статья – об энтузиастах и смельчаках, о симбиозе практиков, ученых и властных структур, о планах и реалиях, о том, легко ли слыть первопроходцами и что нужно делать для того, чтобы наша медицина приобрела статус высококачественной, высококвалифицированной, стабильной и надежной отрасли, применяющей новейшие технологии. 

От гостиницы, в которой мы остановились, до Харьковского городского центра тромболитической терапии дорога неблизкая. Как и было запланировано изначально городскими властями, Центр расположился на базе коммунальных многопрофильных больниц – №7 и №8, являющихся клинической базой кафедр кардиологии и функциональной диагностики и невропатологии и нейрохирургии Харьковской академии последипломного образования. Идея создания такого Центра принадлежала еще академику Любови Трофимовне Малой, однако жизнь распорядилась так, что воплощать ее довелось другим. Среди них был главный кардиолог Управления здравоохранения г. Харькова, главный врач городской клинической больницы № 8 Евгений Львович Сиротников. Энтузиаст своего дела, сегодня он не без гордости вспоминает, с чего все начиналось. 

– Центр открыт в декабре 2001 года решением сессии Харьковского городского совета, на которой было принято предложение о финансовом обеспечении данной структуры за счет средств городского бюджета, выделяемых для целевой закупки тромболитических препаратов и современных средств сопутствующей терапии. 
Откуда возникла идея создания Центра? Все, в общем-то, просто. До 2001 года жителям города был доступен только один тромболитик, он не считался дорогостоящим, однако в 2001 году срок его регистрации закончился. На рынке Украины остался только альтеплаза – современный тромболитик, гораздо более качественного уровня, стоимость которого соответствовала его большим возможностям. Оказалось, что такой препарат не по силам большинству наших горожан, тем более в ургентной ситуации. Поэтому решили выйти с предложениями к руководителям городского здравоохранения о внедрении новой технологии оказания помощи харьковчанам за средства городского бюджета. В дальнейшем это реализовалось в создании специализированного Центра в структуре городской кардиологической больницы. 

В декабре этого года Центру тромболитической терапии исполняется пять лет. Его создателям и непосредственным участникам процесса уже есть что сказать и что вспомнить. Перелистывая страницы истории, становишься свидетелем неординарных, а подчас и фантастических клинических примеров. Это касается как пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ), так и с острым ишемическим инсультом (ОИИ). Последних ввиду сложности и «узости» «терапевтического окна» (3 часа) гораздо меньше. Но какая же радость царила в отделении неврологии, да и во всем Центре, когда удалось спасти девочку 16 лет, поступившую в Центр с диагнозом «спинальный инсульт», с нижней параплегией и нарушением тазовых функций. Благодаря усилиям врачей и вовремя проведенному тромболизису получено практически полное восстановление пациентки. Сейчас она не только себя обслуживает, но и учится в вузе.
На вопрос о так называемых изюминках Центра, главный врач отвечает не задумываясь. Это проведение тромболизиса при ОИИ, поскольку до создания Центра в Украине данная методика при инсульте никогда не использовалась, да и сегодня метод применяется спорадически. Это возможность проведения двойного тромболизиса, а такой случай пока единственный, когда у пациента, которому провели тромболизис альтеплазой по поводу развившегося ОИМ, через две недели развился ОИИ и был проведен тромболизис уже по поводу другого заболевания. Да, врачи пошли на риск, однако в обоих случаях получен хороший эффект, больной остался полностью сохранным человеком.
И, конечно, это догоспитальный тромболизис, ставший реальностью при появлении на украинском рынке тенектеплазы. По стечению обстоятельств первым больным оказался отец семерых детей. На сегодня врачами «скорой помощи» уже проведено 8 тромболизисов. И хотя статистика невелика, главным достижением является то, что при этом не отмечено ни одного летального исхода. 

– Евгений Львович, сколько бригад «скорой помощи» на сегодня подготовлено?
– Пока такая бригада на город одна, в ней работает четыре специально обученных врача. Недавно удалось получить новую машину «скорой помощи», в ближайшее время мы планируем оснастить ее современным оборудованием. Поскольку в этом году финансирование на закупку тромболитических препаратов будет в 3 раза больше, чем в прошлом, мы имеем возможность подготовить еще одну бригаду. Работая в разных концах города, они смогут везти больных не только к нам, но и в больницы с инфарктными отделениями, если они находятся ближе. Сегодня также решается вопрос о подчинении этих бригад «скорой помощи» в организационно-методическом плане Центру и возвращении им старого названия – специализированные тромбоэмболические бригады; на скорую будут закупаться антитромбоцитарные и антикоагулянтные препараты (Плавикс, Клексан и Фраксипарин, предпочтение последнему отдают неврологи). 

– Сотрудничество с главными врачами других больниц вы считаете плодотворным?
– С одной стороны, да. Мы не отказываем никому в препаратах, при необходимости обязательно передаем их коллегам. С другой, это сотрудничество не носит оживленного характера. Сказать, что врачи преисполнены энтузиазма проводить тромболизис, пока нельзя. Главные врачи ряда больниц даже не хотят покупать более дешевые тромболитики, и это притом, что финансирование больниц, имеющих в своем составе инфарктные отделения, могут позволить закупки современных средств.
На мой взгляд, такая политика в корне неправильна. Ведь статистика говорит о том, что в группе тромболизиса за все эти годы летальность от ОИМ составила 7,8%, тогда как цифра в целом по городу – 14%. При ОИИ проведено 15 тромболизисов, благодаря чему также значительно снизилась летальность. Только в двух случаях можно было заподозрить трансформацию ишемического инсульта в геморрагический, однако такое соотношение наблюдается и при обычном лечении.

За последние год-два в Центр тромболитической терапии наведалось немало врачей из других регионов. Смотрели, учились, брали пакеты документов, необходимые для создания подобных лечебных учреждений. Процесс постепенно сдвинулся с мертвой точки. Как пойдут дела дальше, покажет время. 
Мы же направляемся в Управление охраны здоровья Харьковского городского совета, руководители которого сыграли немаловажную роль как в создании Центра, так и в том, чтобы он функционировал стабильно и надежно вот уже на несколько лет. 

В здании, где царит по-деловому оживленная атмосфера, нас встретили начальник управления Александр Викторович Галацан и его заместитель Юрий Владимирович Сороколат. Времени у обоих руководителей немного, поэтому сразу приступаем к беседе. А.В. Галацан рассказал в целом о ситуации, которая сложилась на данный момент в здравоохранении города. 

– Наша отрасль, к сожалению, переживает длительный период стагнации. Несмотря на, казалось бы, бурное наращивание отраслевой нормативной базы, основополагающих законов и других документов государственного уровня, которые бы обеспечили ее реальное реформирование, до настоящего времени не опубликовано. Итогом данной ситуации является острое противоречие между конституционными гарантиями государства нашим гражданам о бесплатной медицинской помощи, в частности, в государственных и коммунальных медицинских учреждениях, и теми реальными финансовыми ресурсами, которые выделяет государство, делегируя определенные полномочия местным органам власти. По итогам 2005 года в г. Харькове их объем составил лишь 49% от минимальной расчетной потребности; в текущем году ситуация несколько лучше – 55-56%, однако и она далека от идеальной. 
Мировая практика свидетельствует, что при ограниченном финансировании, в условиях которого мы реально оказываем медицинскую помощь пациентам, наиболее перспективными являются стратегическое управление и программно-целевой подход к планированию и формированию бюджета отрасли. С удовлетворением можно отметить, что именно этот подход реализован в нашем городе. Типичным его примером и явилось в свое время создание нескольких городских программ по обеспечению определенных категорий пациентов наиболее важными лекарственными средствами. В частности, это лица, страдающие эндокринными и другими тяжелыми хроническими заболеваниями, гемофилией; пациенты после пересадки органов и тканей; больные, находящиеся в прединфарктном состоянии или на высоте ОИМ и ОИИ. 
Во многих вопросах организации здравоохранения наш город является передовым, хотя не все наши предложения своевременно были услышаны и восприняты. Практика последних месяцев свидетельствует, что сейчас в Украине реализуется несколько международных проектов, которые на практике отрабатывают предложения по реформированию отрасли охраны здоровья, сформированные Харьковским городским советом и нашим управлением еще несколько лет назад. В итоге, уже пятый год подряд на сессии городского совета утверждается программа по лечению и профилактике острого инфаркта миокарда, которая предусматривает внедрение и развитие новых технологий лечения как в стационаре, так и на догоспитальном этапе. 
Полагаю, что мы правильно поступили, избрав нашу основную кардиологическую больницу № 8 базой для создания городского тромболитического Центра. Специалисты, весь коллектив учреждения с воодушевлением восприняли предложения о внедрении новых технологий и успешно апробировали их на практике. Это, в свою очередь, позволило нам в конце 2005 года принять обоснованные управленческие решения о дальнейшем развитии системы центров общегородского значения. Таким образом, направление тромболизиса не только прошло этапы планирования, апробации, реализации, но и получило возможность развития в виде создания новой структуры. 

– Что, с вашей точки зрения, дает городу система таких многопрофильных центров?
– Во-первых, харьковчане знают, где реально им могут оказать высокопрофессиональную помощь при развитии ОИМ и ОИИ, причем, подчеркиваю, совершенно бесплатно. Во-вторых, в деятельности Центра успешно и плодотворно реализуется сотрудничество больницы с кафедрой кардиологии и функциональной диагностики ХМАПО, которая работает на ее базе. Кроме того, мы уверены, что реформы отечественного здравоохранения не за горами. Об этом свидетельствует декабрьский Указ Президента Украины и ряд последних шагов Министерства здравоохранения. Будет внедрена и страховая медицина. А если она появится, значит, страховые компании и фонды будут избирать именно те учреждения, которые владеют современными технологиями, имеют «изюминку» в работе, определенные имидж и статус. Таким образом, создание специализированных центров является эффективным инструментом, повышающим авторитет и значимость конкретного медицинского учреждения, реально обеспечивая ему высокий уровень и определенное место в системе здравоохранения на территории целого региона. 

В ближайших планах Управления охраны здоровья г. Харькова – дальнейшее развитие системы городских центров. Программой по лечению и профилактике ОИМ планируется охватить ряд других учреждений коммунальной формы собственности. И это уже реализуется на практике. Проводятся пробные передачи тромболитических препаратов из базовой больницы №8 в городские инфарктные отделения – в первую очередь речь идет о клинических больницах №25 и №27, а также о городской больнице скорой и неотложной медицинской помощи, расположенных в разных районах города, что является важным для быстрого и эффективного оказания помощи в экстренной ситуации. Планируется также организация помощи консультантов для успешного внедрения в кратчайшие сроки новых технологий тромболитической и антитромботической терапии больным с ОИМ и ОИИ.
Что касается более отдаленных перспектив, то, по словам А.В. Галацана, все будет зависеть от уровня финансирования. Это с одной стороны, а с другой – от коренного реформирования и перестройки системы здравоохранения в целом. Ведь инициатива на местах кардинально ситуацию изменить не может. Другое дело, что конкретно для харьковчан она играет немаловажную роль. Именно для жителей города Управление охраны здоровья планирует в ближайшие месяц-два издать специальный информационно-методический справочник о городских медицинских учреждениях, в котором будут представлены и возможности профильных центров. Как считают руководители управления, информацию обо всех изменениях в городской медицине необходимо сделать открытой и доступной для общественности. Говорит Ю.В. Сороколат. 

– Я хотел бы добавить, что сегодня речь действительно идет о развитии коммунального сектора медицины. Ведь структура городских центров в Харькове формировалась постепенно. Первым этапом стало непосредственное создание тромболитического Центра и разработка одноименной программы. Сейчас мы уверены, что лечить уже развившийся инфаркт миокарда недостаточно, поэтому с нового бюджетного года выделены определенные финансовые ресурсы для деятельности Центра по профилактике гипертензии, ОИМ и ОИИ как механизма для предупреждения острой сердечной и сосудистой патологии – с одной стороны, и, как следствие, – экономии значительных бюджетных средств, необходимых для лечения уже развившейся катастрофы. Новый Центр будет располагаться в структуре того же лечебного учреждения. Чтобы систему оказания помощи пациентам сделать еще более гибкой, при соответствующем уровне финансирования следующим шагом будет развитие кардиохирургической службы в общей системе уже созданных центров. 
Безусловно, немаловажным является развитие и наращивание материально-технической базы больницы, для чего уже предусмотрены определенные средства. В первую очередь, речь идет о приобретении современной специализированной ультразвуковой аппаратуры и ангиосериографа, будет совершенствоваться работа нейрохирургического отделения для оказания экстренной помощи пациентам с развившимся геморрагическим инсультом, которое уже функционирует в структуре Центра на базе городской клинической больницы № 7. 

Конечно, нельзя не согласиться, что теоретическая и организационная часть работы требует постоянного и комплексного осмысления, совершенствования и развития. В последнее время в умах руководства витает еще одна идея – создание Центра телемедицинских технологий с одновременным оснащением линейных бригад скорой медицинской помощи специальным кардиологическим оборудованием, позволяющим не только быстро провести функциональную диагностику острых сердечных и сосудистых нарушений, но и передать полученную объективную информацию в Центр для оценки и оперативного принятия решения для спасения больного. Ведь вовремя отработанная тактика экстренной помощи является залогом успешной терапии. 

К примеру, чем раньше больной будет доставлен в специализированное учреждение, тем больше будет абортированных инфарктов миокарда. На сегодня прерывание развития ИМ при введении тромболитика на догоспитальном этапе представлено лишь единичным случаем, а это значит, что больные попадают в клинику далеко не на первых минутах «терапевтического окна».
Об абортированном ИМ на одной из последних конференций, посвященных тромболизису, докладывала заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, главный областной кардиолог г. Харькова, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко. Ее мнение относительно перспектив развития Центра, состояния проблемы нам было небезынтересно. На короткое время, оторвав профессора от приема пациентов, мы обратились к ней с просьбой высказать свое мнение.

– К сожалению, в нашем городе возможности лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС) хирургическими методами ограничены в связи с отсутствием достаточного оборудования и соответствующих специалистов, которые бы имели опыт использования этих методов в быстром периоде ИМ. 
Поэтому на первый план выходит тромболитическая терапия, эффективность которой зависит непосредственно от времени ее проведения – чем раньше проведен тромболизис, тем больше вероятность того, что кровоток в инфаркт-зависимой коронарной артерии будет восстановлен.
Сегодня в Украине, равно как и во всем мире, рассматривается использование догоспитального тромболизиса, и в этом плане Харькову есть чем гордиться, поскольку первый догоспитальный тромболизис был проведен именно у нас. К чести врачей опыт его проведения успешен – все больные живы. В одном случае этот метод лечения дал возможность предупредить повреждение миокарда, то есть создать условия для так называемого абортированного инфаркта. 
Отрадно, что это направление развивается, продолжается программа по тромболитической терапии. Это позволяет использовать максимум возможностей как догоспитального, так и тромболизиса в условиях стационара а, следовательно, спасти жизнь больным с осложнениями атеротромбоза. Безусловно, огромная заслуга в этом принадлежит специализированному городскому Центру тромболитической терапии. Помню, как все начиналось с 30 больных. Сейчас ежегодно проводится до 100 тромболизисов, а в нашей клинике тромболизис проходит как через Центр, так и за счет участия в международных программах. На догоспитальном этапе пока не столько как хотелось бы, – всего 8, но надеемся развивать это направление. 

– Но если представить себе такую сказочную картину, что догоспитальный тромболизис – это стопроцентный шанс для каждого больного, как быть с поздним обращением пациентов?
– Это колоссальная проблема. Пять лет назад по г. Харькову статистика была такова: почти в 40% случаев больные с ИМ обращались только на 3-и сутки. Сейчас этот показатель несколько улучшился, однако настороженности пациента как не было, так и нет. Из-за особенностей менталитета украинца – «авось пройдет» ситуация завершается тем, что тромболизис уже не эффективен. Собственно, недоступность тромболитика, о которой часто принято говорить, является самой большой проблемой. 
Первоочередная проблема в нашей стране – это низкая настороженность пациентов и их запоздалое обращение к врачу. Когда я проезжаю по городу и вижу огромные щиты с рекламой сигарет, алкоголя, разных услуг, всегда задумываюсь, почему на наших бигбордах не написано, что от инфаркта миокарда погибает каждый пятый? И это правда, поскольку у нас нет достоверности посмертного диагноза, а, следовательно, и говорить о достоверной статистике смертности от ИМ нельзя. 

– Если бы люди только понимали, что здоровье нужно беречь...
– Совершенно верно, мы бы имели иную картину с инфарктом миокарда, инсультом, поскольку эффективность вторичной профилактики намного ниже. Когда-то ректор Гданського университета произнес замечательную фразу: «Американцы богаты, они считают деньги, поэтому они занимаются первичной профилактикой». И таких «если бы», к сожалению, немало. 
Если бы каждая районная больница имела тромболитик, который могла использовать при необходимости. Ведь нельзя делить медицину на элитную и обычную. Тот факт, что в Харькове функционирует единственный в Украине тромболитический центр – это плюс Харькову, но то, что он один – это минус Украине. Ведь есть городские жители, которых можно довезти до Центра за несколько часов и провести пусть не догоспитальный, а просто своевременный тромболизис, и человек не погибнет, а для жителей же сельских районов тромболизис – это почти химера. Я надеюсь, что наша кафедра проведет в этом году специальный цикл по тромболизису, пригласив туда всех желающих, в том числе и районных специалистов. Неоднократно я обращалась в наш облздравотдел с предложением о создании банка тромболитиков, который мог бы храниться в областной клинике: по мере использования препаратов в районных больницах можно было бы воспользоваться возможностями этого банка. 
Кроме того, в соответствии с требованиями времени должны быть оснащены кареты «скорой помощи». Если врач «скорой», будь он хоть семи пядей во лбу, не будет иметь возможности оказать полноценную помощь, мы никогда не сдвинемся с места. Кроме тромболитика в руках врача должны быть средства фоновой терапии, позволяющей сохранить положительные эффекты тромболитической терапии на инфаркт-зависимой коронарной артерии.

Когда «терапевтическое окно» только 3 часа...
Корпуса кафедр – кардиологии и функциональной диагностики, невропатологии и нейрохирургии ХМАПО расположены напротив, одна – на базе больницы №8, другая – №7. Методика тромболизиса у больных с острым ишемическим инсультом стала апробироваться практически одновременно с пациентами кардиологического профиля, однако при данной патологии она считается более сложной, а потому не столь распространена и в настоящее время. Безусловно, и здесь не обошлось без энтузиастов. Рассказывает доктор медицинских наук, профессор кафедры невропатологии и нейрохирургии ХМАПО Валентина Алексеевна Яворская.

– История применения тромболитической терапии при ОИИ начинается с 50-х годов прошлого столетия. Затем почти на три десятилетия было все приостановлено из-за несовершенства тромболитических препаратов. 
К настоящему времени в мире проведено много доказательных исследований, которые послужили для написания рекомендаций. Мозговая ткань необычайно уязвима для многих тромболитических препаратов, поэтому согласно Европейским рекомендациям при ОИИ можно применять альтеплазу. 
Поначалу действительно был голый энтузиазм. Мировой опыт в нашу практику мы переносили, учась по книгам и по имеющейся на то время зарубежной периодике. Было очень трудно. Но, работая в учреждении, куда направляется огромный поток больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, мы стали изучать мировой опыт по оказанию помощи таким больным, и поняли, что без внедрения современных технологий будем топтаться на месте. 
С самого начала тщательно подходили к отбору больных, потому что боялись, что неудачный опыт может затормозить весь процесс. Я прекрасно помню нашего первого пациента, молодого человека, который поступил в отделение в течение первого часа развития ишемического инсульта. По всем показателям он подходил для введения альтеплазы. До сих пор не забуду необыкновенной радости и восторга наших специалистов, когда мы увидели, что прямо под иглой у больного появились движения в руке, к концу тромболизиса объем движения стал больше, а к вечеру произошло полное восстановление двигательной функции в парализованной руке и ноге. 
Несмотря на то что было прочитано много литературы, при переносе зарубежного опыта на практику, возникли вопросы, ответы на которые часто приходилось искать, полагаясь на интуицию и собственные знания уже в процессе работы. Возможно, потому что мы клиницисты, ошибок был минимум. Существенную помощь оказала на тот момент начальник Управления городского здравоохранения Любовь Федоровна Костенко, в дальнейшем принимавшая активное участие в создании Центра. Как только руководство пошло нам навстречу, для внедрения тромболизиса зажегся зеленый свет. 
С самого начала мы разработали алгоритм ведения больных с ОИИ – от санпропускника до отделения анестезиологии и интенсивной терапии. Руководит этим отделением кандидат медицинских наук Н.В. Дьолог, который сам проводит эту процедуру. В этой логичной цепочке важную роль выполняет заведующая приемным отделением врач высшей категории Л.В. Войнилович. Именно она первая определяет, является ли данный пациент кандидатом на тромболитическую терапию. 
С точки зрения уже приобретенного опыта, хочется посоветовать всем, кто сейчас начинает работать над вопросом внедрения тромболизиса при ОИИ: вначале нужно создать четкую организации доставки больного в период «терапевтического окна». Ключевым моментом на догоспитальном этапе является квалифицированная оценка ситуации диспетчером «скорой помощи», после прохождения краткосрочного инструктажа. Должна быть отлаженная работа между станцией «скорой помощи», бригадой «скорой помощи» и специализированной больницей, куда доставляется больной. В некоторых странах за рубежом у диспетчера станции «скорой помощи» существуют определенные коды: он задает несколько четких вопросов звонящему и понимает, что больной является потенциальным кандидатом на тромболизис, присваивает ему код наивысшего приоритета и обеспечивает «зеленую улицу» его доставки в специализированное отделение. По зарубежному опыту известно, что тромболизис может применяться не только в научных центрах, но и в повседневной клинической практике. Количество больных с ОИИ, которым проводился тромболизис, в большинстве стран не превышает 3-5%. В то же время отдельные центры сообщают о применении альтеплазы у 23-27% больных. Для достижения таких результатов на государственном и местном уровнях были проведены следующие мероприятия: разработка и внедрение протоколов, сокращающих потерю времени на всех этапах; разработка и внедрение обучающих программ для населения и медицинской общественности; изменение принципов до госпитальной оценки больных для постановки предположительного диагноза инсульта; максимально быстрая доставка больных с предполагаемым инсультом в специализированный Центр. Как видно, все перечисленные мероприятия не требуют больших материальных затрат.

– Валентина Алексеевна, вы внимательно следите за тем, что происходит за рубежом, приглашаете сюда специалистов, сами выезжаете на конгрессы, однако в последнее время деятельность по тромболизису в отделении несколько приостановлена. С чем это связано?
– Любое хорошее дело всегда начинается на энтузиазме, с положительными эмоциями. Ты стучишься в каждую дверь с желанием рассказать, получить понимание и поддержку, но не все в наших силах. На смену энтузиазму приходит осторожность. Наша деятельность несколько приостановлена с одной стороны из-за материально-технической базы, которая на наш взгляд, является слабоватой, а на ее развитие не хватает средств, с другой – пока не урегулированы те организационные вопросы, о которых я сказала.
Центру требуется современный магнитно-резонансный томограф для круглосуточной работы. Мы плотно подошли к созданию специализированной многопрофильной бригады по оказанию помощи больным с ОИИ, но она пока не отвечает тем требованиям, которые ей предъявляются. Кроме того, нет четкой организации доставки больного в период «терапевтического окна». 
Но у меня есть надежда, что шаги по организации инсультной службы у нас в городе, найдут свое дальнейшее развитие.

Харьков и область имеют большой научный потенциал в области неврологии. Здесь функционируют Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, две кафедры неврологии ХМАПО, кафедра неврологии Харьковского государственного медицинского университета. Они проводят большую работу в плане диагностики и лечения больных с различными цереброваскулярными заболеваниями. Но несмотря на все это, заболеваемость в регионе остается высокой, по количеству инсультов г. Харьков имеет средний показатель по Украине. 

Во время поездки нам удалось встретиться с заведующей отделением неврологии Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Тамарой Сергеевной Мищенко. По ее словам, если работа городских инсультных отделений в целом приближается к европейским стандартам, то районным больницам еще предстоит преодолеть немало проблем. Особенно остро они встают в связи с внедрением и развитием новых современных технологий лечения, в частности тромболизиса, где все решает время. 

– Тромболизис является одним из наиболее эффективных методов лечения ишемического инсульта. Он находит все более широкое применение в клиниках стран Европы и Америки. Однако жесткие критерии проведения данного метода лечения не позволяют существенно расширить возможности его применения. 
Так, согласно эпидемиологическим данным только около 2-3% больных в США и от 3 до 17% пациентов в развитых странах Европы получают тромболитическую терапию. Данная ситуация обусловлена тем, что многие больные не поступают в клиники в пределах «терапевтического окна», то есть в первые три часа от начала инсульта, у большинства пациентов не известно время начала мозгового инсульта (инсульт возникает во время сна). 
Показаниями для проведения тромболизиса являются средняя степень тяжести инсульта, отсутствие геморрагического компонента, определяемого с помощью компьютерной томографии (КТ) головного мозга, которую необходимо проводить перед началом тромболизиса. Несмотря на это, метод получает всю большее распространение при лечении острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. В Украине методом тромболизиса пролечено более 20 больных (0,027% от всех пациентов с ишемическим инсультом), 15 из них – в г. Харькове. В последние полгода география использования этого метода расширилась: тромболизис проведен в городах Макеевке, Николаеве, Запорожье, Кременчуге, Луцке. Хотелось бы, чтобы он применялся во всех регионах Украины, чтобы таких пациентов было как можно больше, хотя бы 1,5-2 тыс. больных проходили через тромболизис ежегодно. Безусловно, за этим методом будущее украинской ангионеврологии. И пусть это не решит всех проблем, связанных с инсультом, тем не менее мы получим меньший процент летальности и инвалидизации пациентов. 

– Что, на ваш взгляд, необходимо для более широкого внедрения метода в практику? 
– Отечественной неврологии необходимо улучшить поэтапную систему оказания помощи больным с мозговым инсультом. В первую очередь, это касается организации догоспитального этапа оказания медицинской помощи, основная цель которого – как можно быстрее доставить больного в специализированное инсультное отделение, которое должно быть оснащено современными методами нейровизуализации (КТ, МРТ), работающими в круглосуточном режиме. Важнейшим условием является специальная подготовка персонала инсультных отделений по проведению тромболитической терапии. В этом аспекте планируется в ближайшее время провести несколько школ по подготовке таких специалистов. 
Этот метод лечения найдет в нашей стране более широкое применение, если население будет знать о первых признаках инсульта, как можно раньше обращаться за медицинской помощью, что позволит своевременно доставить больного в инсультное отделение и уложится в пределы «терапевтического окна».

Кроме инфарктов миокарда и ишемических инсультов тромболизис имеет еще одну точку приложения – это тромбоэмболия легочной артерии или ТЭЛА, которая является третьим по частоте острым сердечно-сосудистым заболеванием, а в хирургической клинике – наиболее частым неспецифическим осложнением. В беседе с начальником Управления здравоохранения А.В. Галацан говорилось об Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины, где проводят тромболизис при ТЭЛА. Именно туда мы и направились, предварительно созвонившись с руководителем отдела кардиохирургии и патологии кровообращения, кандидатом медицинских наук Игорем Викторовичем Поливенком. 

– Важность проблемы ТЭЛА на сегодня ни у кого не вызывает сомнений, летальность при данном заболевании составляет примерно 30%, снижаясь при адекватном лечении до 8%. Это общемировая статистика. Анализ с 1991 по 2001 год показал, что в нашей клинике общая летальность при ТЭЛА в среднем составила около 25%. Однако за последние годы выживаемость пациентов улучшилась, а летальность снизилась, постепенно приближаясь к цифрам мировой статистики. Произошло это благодаря тому, что стали доступны современные тромболитические препараты, а ведь основой лечения ТЭЛА является тромболизис, проводимый наряду с оперативными вмешательствами (в критических ситуациях или при наличии противопоказаний к проведению тромболизиса) и гепаринотерапией, показанной пациентам с не массивной ТЭЛА. К сожалению, как и в случае инфаркта миокарда и инсульта, нашей первоочередной проблемой является то, что пациенты часто обращаются к врачу на поздних стадиях развития заболевания. Кроме того, не все клиники оснащены необходимой аппаратурой для постановки своевременного диагноза, оставляет желать лучшего работа «скорой помощи».

Институт имеет 30-летний опыт лечения ТЭЛА, примерно 50-60 пациентов в год проходит через клинику, которая является базой и на которой функционирует городской Центр по лечению острого венозного тромбоза. За эти 30 лет через руки специалистов прошли тромболитические препараты всех поколений. Получив возможность работать с альтеплазой, врачи сетуют только на необходимость государственной программы по бюджетным закупкам высокоэффективных тромболитиков. А пока бюджетные закупки для больных ТЭЛА не предусмотрены, это бремя ложится на плечи пациента и его родственников.

О работе пульмонологической службы, функции внешнего дыхания и не только...
Харьковчанам можно по праву гордиться как внедрением метода тромболитической терапии, так и реформированием работы пульмонологической службы. Такая система, которую можно и нужно заимствовать другим городам Украины, сложилась здесь в 2002 году. 
В 1998 году в рамках программы «Здоровые легкие Украины», инициированной Ассоциацией фтизиатров и пульмонологов Украины, Академией медицинских наук Украины и Министерством здравоохранения Украины, на базе городской клинической больницы № 13 открыт кабинет компьютерной спирометрии. Более 30 лет в этой больнице функционирует городской пульмонологический центр, который является клинической базой отдела пульмонологии Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, двух кафедр ХМАПО – фтизиатрии и пульмонологии и торакально-абдоминальной хирургии. 
Конечно, находясь в Харькове, мы не могли не воспользоваться случаем и заглянули в кабинет главного врача городской клинической больницы № 13, председателя постоянной комиссии по здравоохранению и социальным вопросам Харьковского городского совета Алле Евгеньевне Бобейко, чтобы п

Читайте также

Применение препарата Соннат^®-КМП у пациентов с нарушениями сна на фоне острого коронарного синдрома Острый инфаркт миокарда: первичное или вспомогательное чрескожное коронарное вмешательство, ургентная ангиопластика и использование эксимерного лазера Современная стратегия лечения острого инфаркта миокарда Современные возможности тромболитической терапии